臨床路徑質(zhì)量控制與管理PPT課件

1、.,1,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 伍姍姍,臨床路徑質(zhì)量控制與管理,.,2,2,臨床路徑(clinical pathway,CP) 是從入院到出院的過程。 是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。 本質(zhì)上是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)在限定的時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。,臨床路徑概念,.,3,將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。,在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為 而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為。,.,4,重要的現(xiàn)實(shí)意義傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,醫(yī) 院 質(zhì) 控,醫(yī)

2、生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病 人,臨床路徑實(shí)施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務(wù) 提高醫(yī)療質(zhì)量 保證醫(yī)療安全 控制醫(yī)療成本 減少資源浪費(fèi) 獲得最佳服務(wù),符合進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),.,5,臨床路徑管理的流程,5,臨床路徑制定階段,評價改進(jìn)階段,計(jì)劃準(zhǔn)備階段,臨床路徑實(shí)施階段,1,2,3,4,控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效,.,6,臨床路徑質(zhì)量控制的主要內(nèi)容,.,7,質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié),7,1.信息化 2.相關(guān)文件和制度 3.組織體系 3.病種選擇 4.文本制定 5.培訓(xùn)計(jì)劃 6.評估方案,實(shí)時監(jiān)控 終末質(zhì)控： 變異分析,1.監(jiān)控指標(biāo)評估 2.經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估 3.反饋與改進(jìn),.,

3、8,基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容,1. 信息系統(tǒng)建設(shè)：臨床路徑管理軟件，支持臨床路徑管理 2. 需建立的相關(guān)文件和制度 制定本院臨床路徑實(shí)施方案 臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序 有對執(zhí)行“臨床路徑”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度,.,9,3.建立組織體系及其職責(zé)： 臨床路徑管理委員會 臨床路徑指導(dǎo)評價小組 科室臨床路徑實(shí)施小組 4.病種選擇 篩選臨床路徑管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄， 確定開展臨床路徑的科室

4、和病種 5.有臨床路徑文本 自行設(shè)計(jì) 修改衛(wèi)生部的版本 6.實(shí)施臨床路徑教育、培訓(xùn)與考核,.,10,過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容,1.建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制 2.實(shí)時監(jiān)控： 收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷 變異分析：患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護(hù)人員因素 依從性分析：醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑認(rèn)識不足、 操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來員工不了解、路徑設(shè)計(jì)有缺陷,.,11,終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容,1. 質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等 2.分析評估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費(fèi)用及成本 3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者 4.及時反饋，提出持續(xù)改進(jìn)措施

5、5.調(diào)整病種、修訂文本 6.持續(xù)改進(jìn)有效,.,12,臨床路徑質(zhì)控的要點(diǎn),病種篩選 文本的制訂 宣傳動員和培訓(xùn)教育 實(shí)施流程、檢查、分析與評估 結(jié)果反饋,.,13,1.臨床路徑病種的選擇,病種選擇原則 常見病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。 治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； 最能代表?？萍夹g(shù)水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。 結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 注意病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實(shí)施CP。,.,14,14,對某些

6、疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：膽總管結(jié)石病種，有急診行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)、入院第三天擇期行膽總管結(jié)石取石術(shù)等。（膽總管結(jié)石臨床路徑表單一、膽總管結(jié)石臨床路徑表單二等）,.,15,2.臨床路徑文本的制訂,可包括以下內(nèi)容 評估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評估和會診； 檢查和化驗(yàn)； 醫(yī)療措施； 治療和護(hù)理；,活動； 飲食； 病情監(jiān)測； 宣教； 出院計(jì)劃； 治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。,.,16,修改衛(wèi)生部臨床路徑版本,“醫(yī)囑” 、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改 平均住院日的長短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂 修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本,.,17,修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖,.

7、,18,膽總管結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)住院流程,.,19,膽總管結(jié)石臨床路徑表單 一、適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,開發(fā)本院臨床路徑版本,CP文本類型格式不是唯一的 醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力 除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應(yīng)開發(fā)其它病種 文本中各項(xiàng)目內(nèi)容要符合“合理檢查、 合理用藥”原則,.,26,本院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖,.,2

8、7,臨床路徑設(shè)計(jì)組成員選擇,臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。 注意成員的廣泛性和多專業(yè)性,.,28,28,路徑與時間的設(shè)計(jì),CP是強(qiáng)調(diào)時間性的醫(yī)療管理模式，時間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CP的時間性包括 患者平均住院天數(shù) 診療項(xiàng)目的時限性要求 路徑日程的時間安排等。,.,29,臨床路徑的文本開發(fā),臨床路徑文本的種類 醫(yī)師版臨床路徑文本 患者版臨床路徑文本,29,.,30,醫(yī)師版臨床路徑表 用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項(xiàng)目和診療時間順序的表單 是一個指導(dǎo)性的文本 是評

9、價臨床路徑實(shí)施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù)。 臨床路徑的表的內(nèi)容包括 1.預(yù)期目標(biāo)：包括預(yù)期住院天數(shù)、費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸 2.日程或時段； 3.診療項(xiàng)目：包括臨床評估、檢驗(yàn)、藥劑、處置與手術(shù)、 衛(wèi)生材料、營養(yǎng)、活動、護(hù)理處置、教育、入出院準(zhǔn)備 4.其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說明,醫(yī)師版臨床路徑文本,30,.,31,診療項(xiàng)目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四個步驟 ： （1）提出臨床問題 （2）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù) （3）評價證據(jù)的真實(shí)性 （4）將證據(jù)用于臨床實(shí)踐,臨床路徑文本診療項(xiàng)目的確定,31,.,32,32,路徑設(shè)計(jì)論證,一個較完善和科學(xué)的CP應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符

10、合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。 CP的設(shè)計(jì)時必須做好充分論證； 當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用； CP出臺前，必須經(jīng)專門的組織進(jìn)行審核認(rèn)可。,.,33,33,3. 宣傳動員和培訓(xùn)教育,各種方式的宣傳動員 分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通 培訓(xùn)教育： 培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn)。 培訓(xùn)主要包括： （1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度,.,34,4.實(shí)施流程、檢查、

11、分析與評估,.,35,臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程,35,.,36,36,基本條件準(zhǔn)備,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視具有 具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制 具有合理使用抗菌藥的管理措施 具有縮短平均住院日的管理措施,.,37,臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，分管院長和其他院領(lǐng)導(dǎo)任副組長，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)臨床路徑組織領(lǐng)導(dǎo)及科間的協(xié)調(diào)工作。 臨床路徑實(shí)施小組：由科主任為組長，主任醫(yī)師、護(hù)士長、臨床藥師為成員的，具體負(fù)責(zé)病種臨床路徑實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作。 個案管理員：由住院總醫(yī)師擔(dān)任，具體實(shí)施臨床路徑診療工作。 專門的登記本：對臨床路徑管理病例按要求進(jìn)行登記，內(nèi)

12、容包括病種、患者基本信息、入出院時間以及變異原因等,.,38,臨床路徑的實(shí)施流程,1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估； 2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；,38,.,39,3.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； 4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； 5.醫(yī)師版臨床路徑

13、表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。,39,.,40,流程強(qiáng)調(diào)時間性： 是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。 方法強(qiáng)調(diào)有效性： 相對成熟的，臨床證實(shí)是有效的方法。 行為強(qiáng)調(diào)規(guī)范性： 即對病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。,.,41,關(guān)注個體差異性,從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因?yàn)椴∪酥g存在著個體差異。 但臨床路徑確定后，至少有70%75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；

14、25%30%的病人可與路徑有偏差。 關(guān)注結(jié)果評價與改進(jìn) 路徑在實(shí)施過程中，經(jīng)常會碰到不能預(yù)知的情況，對這些“變異”要全部登記下來，及時組織專家討論對策，對路徑進(jìn)行更加切合實(shí)際的調(diào)整。,.,42,制定臨床路徑的評估方案,依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。 評估時間的核定 評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一 評估對象的選定,42,.,43,開展基線調(diào)查,臨床路徑在實(shí)施階段需要進(jìn)行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實(shí)施后的效果進(jìn)行縱向比較。 調(diào)查內(nèi)容主要包括: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 試點(diǎn)

15、醫(yī)院開展的病種 病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀 病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀 ,43,.,44,評價的內(nèi)容包括,臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、臨床路徑變異的分析等。 2. 對實(shí)施臨床路徑的病種進(jìn)行特異性評價時，側(cè)重點(diǎn)會有所不同。 3. 變異記錄和分析：是臨床路徑管理的重點(diǎn)，為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。,.,45,變異的概念 定義1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程 定義2:變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程 造成變異的因素： 病人因素 醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)院系統(tǒng)因素 社會因素,45,.,46,變異的分類

16、,46,.,47,變異情況的質(zhì)控管理： 記錄（路徑表中） 交接班（與科室相關(guān)人員交換意見） 收集（科室、職能部門） 分析與處理（科室、職能部門） 診療工作與路徑的改進(jìn),47,.,48,對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見 可以通過交班時的討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索修正變異的方法。 通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)行有針對性的改進(jìn)。,48,.,49,4.臨床路徑實(shí)施效果評價 1）手術(shù)患者的評價： 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)

17、前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 2）非手術(shù)患者評價： 病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。,每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù),.,50,5.結(jié) 果 反 饋,反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實(shí)施的整個過程。 臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強(qiáng)調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù),50,.,51,實(shí)施小組每月將評估結(jié)果上報醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組。 領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織對臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案。,51,.,52,我院臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀與質(zhì)控,.,53,醫(yī)院多次會議論證，提出“臨床路徑管理” 組織相關(guān)人員參觀學(xué)習(xí):湖南湘雅醫(yī)院、四川華西醫(yī)院 組織