孕前和孕期健康教育和管理

1、孕前和孕期健康教育和管理 孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施。傳統(tǒng)孕期保健特別是產(chǎn)前檢查的次數(shù)、內(nèi)容、孕周以及間隔時(shí)間等缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代產(chǎn)前保健的要求，我國各地區(qū)和不同醫(yī)院產(chǎn)前檢查的方案存在較大差異，甚至同一醫(yī)院不同的產(chǎn)科醫(yī)師提供的產(chǎn)前檢查方案也不一致，這也是導(dǎo)致目前我國孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒出生缺陷率較高的重要原因。一、健康教育及指導(dǎo)遵循普遍性指導(dǎo)和個(gè)性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，對計(jì)劃妊娠的夫婦進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的妊娠，避免高齡妊娠。合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量（體重）增加。補(bǔ)充葉酸0.40.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合

2、維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（ntd）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg。有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女，應(yīng)予評估并指導(dǎo)。合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。合理選擇運(yùn)動方式。二、常規(guī)保健1、評估孕前高危因素：詢問準(zhǔn)備妊娠夫婦的健康狀況。評估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)告之。詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史。生活方式、飲食

3、營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動（勞動）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。2、身體檢查：包括測量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi），bmi=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。常規(guī)婦科檢查。三、輔助檢查1、必查項(xiàng)目：包括以下項(xiàng)目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型（abo和rh）；肝功能；腎功能；空腹血糖；hbsag；梅毒螺旋體；hiv篩查；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）。2、備查項(xiàng)目：包括以下項(xiàng)目：弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（torch）篩查。宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。甲狀腺功能檢測。地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。75g口服葡萄糖耐量試

4、驗(yàn)（ogtt；針對高危婦女）。血脂檢查。婦科超聲檢查。心電圖檢查。胸部x線檢查。孕期健康教育孕期健康教育的主要特點(diǎn)是要求在特定的時(shí)間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查的時(shí)間安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，who（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠16周、24-28周、30-32周、36-38周。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-

5、32周、33-36周、37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指導(dǎo)：流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運(yùn)動鍛煉、旅行、工作）。繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4-0.8mg/d至孕3個(gè)月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。必要時(shí)，孕期可接種破傷風(fēng)或流感疫苗。改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)

6、后心理問題的發(fā)生。2、常規(guī)保?。航⒃衅诒＝∈謨?。仔細(xì)詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，本人及配偶家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請相關(guān)學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸因素。身體檢查。包括測量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算bmi；常規(guī)婦科檢查（孕前3個(gè)月未做者）；胎心率測定（采用多普勒聽診，妊娠12周左右

7、）。3、必查項(xiàng)目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型（abo和rh）；肝功能；腎功能；空腹血糖；hbsag；梅毒螺旋體；hiv篩查。（注：孕前6個(gè)月已查的項(xiàng)目，可以不重復(fù)檢查）4、備查項(xiàng)目：丙型肝炎病毒（hcv）篩查。抗d滴度檢查（rh陰性者）。75gogtt（高危孕婦或有癥狀者）。地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。甲狀腺功能檢測。血清鐵蛋白（血紅蛋白105g/l者）。結(jié)核菌素（ppd）試驗(yàn)（高危孕婦）。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月未檢查者）。宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）。細(xì)菌性陰道?。╞v）的檢測（早產(chǎn)史者）。胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)

8、篩查妊娠相關(guān)血漿蛋白a（papp-a）和游離-hcg，妊娠10-13周。注意事項(xiàng)：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當(dāng)天的體質(zhì)量。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合孕中期血清學(xué)篩查結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查。超聲檢查。在早孕期行超聲檢查：確定宮內(nèi)妊娠及孕周，胎兒是否存活，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠11-13周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（nt）；核定孕周。nt測量按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。絨毛活檢（妊娠10-12周，主要針對高危孕婦）。心電圖檢查。（二）妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查1、健康教育及指導(dǎo)：流產(chǎn)的認(rèn)識與預(yù)防。妊娠生理知識。營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。中孕期胎兒染色體非整倍體異

9、常篩查的意思。血紅蛋白105g/l，血清鐵蛋白12ug/l，補(bǔ)充元素鐵60-100mg/d。開始補(bǔ)充鈣劑，600mg/d。2、常規(guī)保?。悍治鍪状萎a(chǎn)前檢查的結(jié)果。詢問陰道出血、飲食、運(yùn)動情況。身體檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評估孕婦體質(zhì)量增長是否合理；宮底高度和腹圍，評估胎兒體質(zhì)量增長是否合理；胎心率測定。3、必查項(xiàng)目：無。4、備查項(xiàng)目：胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠15-20周，最佳檢測孕周為16-18周）。注意事項(xiàng)：同孕早期血清學(xué)篩查。羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠16-21周；針對預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡35歲及以上或高危人群）。（三）妊娠20-24周產(chǎn)前檢查1、健康教育及

10、指導(dǎo)：早產(chǎn)的認(rèn)識與預(yù)防。營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。2、常規(guī)健康教育：詢問胎動、陰道出血、飲食、運(yùn)動情況。身體檢查，同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查。3、必查項(xiàng)目：胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。血常規(guī)、尿常規(guī)。4、備查項(xiàng)目：宮頸評估（超聲測量宮頸長度）。（四）妊娠24-28周產(chǎn)前檢查1、健康教育及指導(dǎo)：早產(chǎn)的認(rèn)識與預(yù)防。妊娠期糖尿?。╣dm）篩查的意義。2、常規(guī)保?。涸儐柼印㈥幍莱鲅?、宮縮、飲食、運(yùn)動情況。身體檢查，同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查。3、必查項(xiàng)目：gdm篩查。先行50g葡萄糖篩查（gct），如血糖7.2mmol/l、11.1mmol/

11、l，則行75gogtt；若11.1mmol/l，則測定空腹血糖。國際最近推薦的方法是可不必先行50ggct，有條件者可直接行75gogtt，其正常上限為空腹血糖5.1mmol/l，1h血糖10.0mmol/l，2h血糖8.5mmol/l?；蛘咄ㄟ^檢測空腹血糖座位篩查標(biāo)準(zhǔn)。尿常規(guī)。4、備查項(xiàng)目：抗d滴度檢查（rh陰性者）。宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（ffn）水平（早產(chǎn)高危者）。（五）妊娠33-36周產(chǎn)前檢查1、健康教育及指導(dǎo)：分娩前生活方式的指導(dǎo)。分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。新生兒疾病篩查。抑郁癥的預(yù)防。2、常規(guī)保?。涸儐柼?、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動

12、、分娩前準(zhǔn)備情況。身體檢查，同妊娠30-32產(chǎn)前檢查。3、必查項(xiàng)目：尿常規(guī)。4、備查項(xiàng)目：妊娠35-37周b族鏈球菌（gbs）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有g(shù)bs感染等），取肛周與陰道下1/3的分泌物培養(yǎng)。妊娠32-34周肝功能、血清膽汁酸檢測（icp高發(fā)病率地區(qū)的孕婦）。妊娠34周開始電子胎心監(jiān)護(hù)（無負(fù)荷試驗(yàn)，nst）檢查（高危孕婦）。心電圖復(fù)查（高危孕婦）。（六）妊娠37-41周產(chǎn)前檢查1、健康教育及指導(dǎo)：分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。新生兒免疫接種指導(dǎo)。產(chǎn)褥期指導(dǎo)。胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。妊娠41周，住院并引產(chǎn)。2、常規(guī)保?。涸儐柼印m

13、縮、見紅等。身體檢查，同妊娠30-32產(chǎn)前檢查；行宮頸檢查及bishop評分。3、必查項(xiàng)目：超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（s/d值）等。nst檢查（每周一次）。4、備查項(xiàng)目：無。三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容1、骨盆外測量：已有充分證據(jù)表明骨盆外測量并不能預(yù)測產(chǎn)時(shí)頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢查骨盆外測量。對于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。2、弓形蟲、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前對這三種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時(shí)感染，胎兒是否受累以及有無遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦血清學(xué)篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對的篩查，不宜對所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)。3、bv篩查：妊娠期bv的發(fā)生率為10-20%，與早產(chǎn)發(fā)生相關(guān)，早產(chǎn)高危孕婦可篩查bv，但不宜針對所有孕婦進(jìn)行常規(guī)bv篩查。4、宮頸陰道分泌物檢測ffn及超聲檢查評估宮頸：早產(chǎn)高危孕婦，這兩項(xiàng)篩查的價(jià)值在于陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行宮頸陰道分泌物ffn檢測及超聲宮頸評估。5、每次產(chǎn)前檢查時(shí)檢查尿蛋白和血常規(guī)：不需要每次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠