兒童孟氏骨折#專業(yè)參考

1、兒童孟氏骨折的診斷與治療,泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科,1,專業(yè)參考,定 義,Monteggia在1814年首先報(bào)告了尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位的病例。1884年又有學(xué)者報(bào)告了橈骨小頭后脫位及外側(cè)脫位合并尺骨骨折的病例，以后人們統(tǒng)稱此類骨折為孟氏骨折（Menteggia fracture）,2,專業(yè)參考,分 類,Bado分類法： 真性孟氏骨折 類孟氏骨折（孟氏樣損傷）,3,專業(yè)參考,真性孟氏骨折,I型：橈骨小頭前脫位合并尺骨干骨折，（伸直型 ），最多見，約占兒童孟氏骨折的70-85 特點(diǎn)：尺骨骨折向前成角 受傷機(jī)制：肘關(guān)節(jié)于過伸位損傷，橈骨小頭因肱二頭肌的強(qiáng)力收縮而發(fā)生前脫位，然后身體的重量移

2、于尺骨造成骨折。,4,專業(yè)參考,5,專業(yè)參考,6,專業(yè)參考,7,專業(yè)參考,型：橈骨小頭后脫位合并尺骨干骨折，（屈曲型），不多見，約占3-10。 特點(diǎn)：尺骨向后成角并常合并橈骨小頭骨折。 受傷機(jī)制：骨折在屈曲肘關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生，前臂可在旋前、中立位或旋后位。,8,專業(yè)參考,9,專業(yè)參考,型：為橈骨小頭向外或向前外側(cè)脫位，合并尺骨干骺端骨折（內(nèi)收型）。 約占23 (國內(nèi)報(bào)道為5)。 特點(diǎn)：尺骨骨折多為青枝骨折，骨折向橈側(cè)成角，此骨折常伴有橈神經(jīng)損傷。,10,專業(yè)參考,11,專業(yè)參考,受傷機(jī)制：不清。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上肢處于肘關(guān)節(jié)伸直位摔倒，手掌著地，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻的應(yīng)力作用下造成尺骨上端的青枝骨折，使環(huán)狀韌

3、帶撕裂橈骨小頭向外脫出，成角的尺骨骨折斷端也可以將橈骨頭向外擠出。,12,專業(yè)參考,13,專業(yè)參考,型：橈骨頭向前脫位合并橈骨中13骨折及同水平或稍近側(cè)的尺骨骨折(前臂雙骨折)，也稱特殊型孟氏骨折。此型骨折少見，約1左右。,14,專業(yè)參考,15,專業(yè)參考,類孟氏骨折,類I型： 單純橈骨小頭前脫位。 尺骨干骨折合并橈骨頸骨折。 尺骨干骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位。 類型： 橈骨小頭骺板損傷或橈骨頸骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位。 類型： 尺骨斜行骨折合并移位的肱骨外髁骨折。此類骨折罕見，國外文獻(xiàn)報(bào)道了一例。,16,專業(yè)參考,各型孟氏骨折的特征及處理,17,專業(yè)參考,型孟氏骨折(伸直型),臨床表現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)一般為梭形腫

4、脹屈伸等活動(dòng)受限。前臂向前成角畸形，肘前可觸及脫位的橈骨小頭。 X光表現(xiàn)：應(yīng)拍前臂包括肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位X光片。正位片肱橈關(guān)系可能是正常的，但一定要注意側(cè)位片的肱橈關(guān)系，一般橈骨小頭向前脫出，尺骨骨折向前成角。,18,專業(yè)參考,I型孟氏骨折,治療 應(yīng)行非手術(shù)治療，手法復(fù)位。首先前臂旋后位縱向牽引以糾正尺骨前成角，然后屈肘使橈骨小頭復(fù)位，于屈肘110-120石膏托固定（以抵消肱二頭肌的牽拉力）。3-4周后去外固定，練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，尤其前臂的旋轉(zhuǎn)功能 。,19,專業(yè)參考,Correct the angulation.,This usually re-establishes the length,20,

5、專業(yè)參考,Correct the angulation.,21,專業(yè)參考,型孟氏骨折(屈曲型),臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于13歲左右的兒童。關(guān)節(jié)腫脹，橈骨頭向后外脫出。 X線表現(xiàn)：典型者可見尺骨近端骨折，骨折斷端向后成角，橈骨小頭向后或后外脫出。,22,專業(yè)參考,型孟氏骨折,治療： 手法復(fù)位一般可獲得滿意的療效。屈肘60 縱向牽引前臂，先復(fù)位尺骨骨折，此時(shí)橈骨小頭多可自行復(fù)位或手法協(xié)助復(fù)位后肘關(guān)節(jié)伸直位固定，石膏托固定34周，后開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，68周恢復(fù)正常。,23,專業(yè)參考,型孟氏骨折(內(nèi)收型),臨床表現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹，可呈肘內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其旋轉(zhuǎn)功能受限明顯，其發(fā)生率僅次于I型。常

6、合并橈神經(jīng)的骨間背側(cè)支損傷。 X線片表現(xiàn)：尺骨上段青枝骨折，骨折向橈側(cè)成角，成角的尺骨使橈骨小頭向外或前外側(cè)脫出。,24,專業(yè)參考,型孟氏骨折,治療： 手法復(fù)位為主，但約有12手法復(fù)位不成功而需手術(shù)治療。手法復(fù)位將肘關(guān)節(jié)伸直位縱向牽引，在牽引過程中要有向外翻的力量，使尺骨成角糾正，以使橈骨小頭復(fù)位。也可用手按壓橈骨小頭向尺側(cè)，使尺骨骨折成角糾正，以使橈骨小頭復(fù)位。主要應(yīng)糾正尺骨的成角畸形才能使橈骨小頭復(fù)位。復(fù)位后石膏托固定于屈肘關(guān)節(jié)110-120。如向后外脫位者，固定在屈肘70-80，前臂固定于旋后位，使骨間膜處于緊張狀態(tài)，使復(fù)位穩(wěn)定。,25,專業(yè)參考,Step # 1 ?,What are

7、the steps in obtaining the reduction?,2.Correct the varus deformity of the ulna,How ?,Step # 3 What about the radial head ?,Extend the elbow to lock the olecranon,Step # 2 ?,by applying a valgus force to the distal forearm,Usually reduces spontaneously with reduction of the ulna,3. May have to apply

8、 a direct force to the radial head,26,專業(yè)參考,IV型孟氏骨折（特殊型）,臨床表現(xiàn)：類同于I 型孟氏骨折，但腫脹疼 痛要重些。應(yīng)注意有無橈神經(jīng)、血管的損傷癥狀。更應(yīng)警惕缺血性攣縮的癥狀。 X片表現(xiàn)：橈骨頭向前脫位，尺橈骨骨折位于中1/3段，可是完全性骨折或青枝骨折。,27,專業(yè)參考,IV型孟氏骨折,治療 首先試用手法復(fù)位，先整復(fù)尺橈骨骨折，再恢復(fù)橈骨小頭的同心圓復(fù)位。復(fù)位失敗者可行手術(shù)切開復(fù)位。,28,專業(yè)參考,綜上所述（1）,在兒童孟氏骨折中，無論何類型骨折，治療原則首先是采用保守治療，即手法復(fù)位，石膏托外固定。,29,專業(yè)參考,綜上所述（2）,合并神經(jīng)

9、損傷者也不要急于手術(shù)探查，因?yàn)槊鲜瞎钦鄱嗪喜锷窠?jīng)損傷，占神經(jīng)損傷的1020% , I型及III型合并橈神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)多。其受傷機(jī)制多為橈骨頭壓迫所致，一般不會(huì)造成斷裂，一旦橈骨頭復(fù)位，解除壓迫，大部分可以恢復(fù)，所以要觀察三個(gè)月左右，如無恢復(fù)，可考慮手術(shù)探查。,30,專業(yè)參考,綜上所述（3）,為了避免漏診，在臨床上如見到尺骨上1/3骨折，應(yīng)注意橈骨小頭有無問題，肱橈關(guān)系是否正常。如無問題也應(yīng)按孟氏骨折處理，因?yàn)闃锕穷^脫出后有自行還納的可能，如不處理有可能再脫出。,31,專業(yè)參考,孟氏骨折的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥 陳舊性孟氏骨折： 造成陳舊性孟氏骨折的原因 多為漏診所致。 新鮮孟氏骨折： 保守治療失

10、敗者，由于各種因素 保守治療失敗者，可行切開復(fù)位。,32,專業(yè)參考,孟氏骨折的手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間的選擇： 有人作了40例陳舊性孟氏骨折切開復(fù)位 手術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)在傷后一年內(nèi)手術(shù)者，術(shù)后滿意率達(dá)到83%，一年以上者只有30% 。,33,專業(yè)參考,手術(shù)時(shí)間的選擇： 但手術(shù)時(shí)間也不要太早，因?yàn)閭蠼M織有水腫，手術(shù)操作有難度，術(shù)后也容易粘連，不利于手術(shù)后功能的恢復(fù)，一般以傷后6周為宜。故我們掌握手術(shù)時(shí)間以6周至6個(gè)月為最佳。病程超過兩年以上者待16歲以后骺板閉合行橈骨頭切除。,34,專業(yè)參考,孟氏骨折的手術(shù)治療,手術(shù)目的 切開復(fù)位環(huán)狀韌帶修補(bǔ)（不作環(huán)狀韌帶重建術(shù)，因重建的環(huán)狀韌帶無生長潛力，同時(shí)也限

11、制了橈骨頸部的發(fā)育，使旋轉(zhuǎn)功能受限）。,35,專業(yè)參考,孟氏骨折的手術(shù)治療,切口選擇 Boyd切口： 自肱骨外髁至尺骨鷹觜沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3處切開皮膚后作皮下剝離，暴露肘后肌，于尺骨骨膜外將肘后肌向近端剝離，向上翻起，顯露關(guān)節(jié)囊，橫行切開關(guān)節(jié)囊后可以見到環(huán)狀韌帶及周圍的疤痕組織以及脫位的橈骨小頭，注意盡量保留一些堅(jiān)韌的疤痕組織以備作環(huán)狀韌帶的修補(bǔ)。,36,專業(yè)參考,切口選擇 Boyd切口： 用骨膜剝離器沿尺骨骨膜外將旋后肌向橈側(cè)推開，以免損傷橈神經(jīng)的深支然后將橈骨小頭周圍的粘連剝開，此時(shí)橈骨頭可自行還納。,37,專業(yè)參考,38,專業(yè)參考,What are the two common

12、 surgical approaches?,2. Failure to reduce radial head.,Boyd HB. S.G.O.:71:86,1940,Anconeus M.,Kocher approach,Boyd Approach,39,專業(yè)參考,孟氏骨折的手術(shù)治療,尺骨截骨： 如尺骨有成角或尺骨短縮妨礙橈骨頭復(fù)位，可行尺骨截骨術(shù)，截骨有兩種方法,40,專業(yè)參考,（1）尺骨延長： 適用于尺骨短縮者。于尺骨中上1/3段，環(huán)狀韌帶抵止點(diǎn)下方切開骨膜，骨膜下剝離（注意保護(hù)環(huán)狀韌帶抵止點(diǎn)，勿剝下），尺骨作斜行截骨后將截骨斷端縱向牽拉延長后用四孔鋼板固定。,41,專業(yè)參考,42,專業(yè)參

13、考,（2）尺骨上端線狀截骨： 見于內(nèi)收型孟氏骨折。尺骨上端骨折向橈側(cè)成角，阻礙橈骨頭復(fù)位。于尺骨成角處作線狀截骨，最好不要完全截?cái)?，橈?cè)留部分皮質(zhì)以免斷端移位，將骨折成角處矯正直，再行橈骨頭復(fù)位，如截骨處不穩(wěn)定可用克氏針固定。,43,專業(yè)參考,44,專業(yè)參考,孟氏骨折的手術(shù)治療,切開復(fù)位內(nèi)固定： 橈骨頭復(fù)位后與肱骨頭達(dá)到同心圓，用一枚克氏針自肱骨小頭后于屈肘90位，將肱橈關(guān)節(jié)固定，然后將環(huán)狀韌帶及疤痕組織進(jìn)行環(huán)狀韌帶修補(bǔ)。,45,專業(yè)參考,46,專業(yè)參考,總 結(jié),判斷橈骨小頭的位置，肱橈關(guān)系是否正常應(yīng)拍標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 正常者在正側(cè)位片上均顯示肱骨頭與橈骨頭在一縱軸線上。 橈骨小頭復(fù)位前應(yīng)先恢復(fù)尺骨的長度及正常角度。,47,專業(yè)參考,48,專業(yè)參