麻醉記錄單填寫標準

1、麻醉記錄單填寫標準,麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術過程中的情況與變化、采取的處理措施及術后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結經(jīng)驗教訓，提高麻醉技術水平，也為臨床麻醉教學、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一。,完 整,清 晰,準 確,及 時,麻醉術前小結要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結應在麻醉結束立即完成；麻醉后應隨訪48小時，每次隨訪須立即記錄。,按實查結果，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號”必須按麻醉記

2、錄單右側(cè)樣板，切勿自設“符號”。,字體正楷，字跡清楚，字的大小不應超出格子。,每一項目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。,一 致,正副頁記錄必須一致。,總 的 要 求：,病歷書寫基本規(guī)范要求：,麻醉術前訪視記錄：是指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視科另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應征及麻醉中需要注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,1、主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療

3、用藥的時間、劑量。,病史復習：首先要詳細復習全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關的病史，著重了解。,2、既往史及個人史：了解個人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關的疾病，同時追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。,4、過敏史：有無藥物（包括麻醉藥）過敏史。,3、麻醉手術史：做過哪些手術，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。,麻 醉 前 訪 視,麻 醉 前 訪 視,全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖；注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、

4、體重，身長、ASA評級，了解血、尿、大便、出疑血時間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結果，針對與麻醉實施有密切關系的器官和部位進行重點復查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。,對擬施復雜大手術的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時，尚需進一步作有關的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關?？漆t(yī)師會診，商討進一步的術前準備措施，按會診要求作好記錄。,麻 醉 前 訪 視,術前評價：根據(jù)麻醉前有關訪視結果包括病史、體檢測和實驗室資料，全面了解手術病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在，手

5、術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結合手術類別，對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內(nèi)。如系急診手術，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風險大于平診手術。,麻 醉 前 訪 視,麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：鎮(zhèn)靜和催眠藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥；神經(jīng)安定；抗膽堿藥；抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時間，恰好是病人被送人手術室的時間，并記錄藥名與劑量和效果。,一般項目,麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體

6、重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約kg”，當然準確性差些，但也實用。不過對擇期及小兒病人必須強調(diào)測量并記錄。,全身情況：根據(jù) ASA分類標準評級和急診或擇期上劃“”,T、Bp、P、R：指術前接近手術麻醉時最近的測量值，便于術中對照。體溫攝氏度、血壓 kPa（或 mmHg）、脈搏呼吸bpm，術中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次。,臨床診斷：記錄需手術的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。,麻 醉 中 管 理,1,麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應填寫在記錄單上。誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。,2,監(jiān)測：監(jiān)測結果數(shù)值寫在記錄單

7、上方所標時間部位下。,3,術中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。,4,呼吸機：應用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。,5,輸血輸液：注明輸液名稱、量、標明起止時間，輸血要標明成份、血型、數(shù)量、起止時間。,麻 醉 中 管 理,6,附記：此欄填寫治療用藥和手術關鍵操作。書寫格式為橫寫。,7,麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量單位表示。,8,麻醉方法：持硬或腰硬聯(lián)合、穿刺間隙（如：L12）、針深（cm）、置管方向（如）。全麻：靜脈復合全麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明插管方式如：明視或盲探，氣管導管型號等。,9,麻醉效果評價：分級評定記錄與麻醉小結中。,

8、麻 醉 中 管 理,麻 醉 后 訪 視,術后訪視應隨訪至術后48小時，并將病員術后情況詳細記錄于術后訪視單中。,一、,二、,三、,四、,病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達標，并作出評價。,找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點和存在的問題，特別對操作困難獲成功或失敗加以分析總結，以便提高和改進。 對于硬脊膜穿破的病例應如實記錄在麻醉小結中。,麻醉過程中對手術的意外或特殊要求的配合情況，如手術方案改變或遇到損傷重要器官，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。,通過麻醉中監(jiān)測手段了解術中液體進出量（輸血、補液，出血、尿量），麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術中各種藥物施

9、予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進，有哪些優(yōu)點需加以肯定，可作重點分析；應監(jiān)測的項目是否已實行并記錄。,麻 醉 總 結,五、,六、,七、,對術中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應作深入分析和討論。,根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對麻醉效果作出客觀評價。,出手術室病人情況按各種麻醉的特點簡述之，如全麻病人的Stward評分情況、病員是否進行術后鎮(zhèn)痛等等。,麻 醉 總 結,四川省住院病歷評分標準,診斷符合情況未按實際情況填寫,1,2,3,4,5,6,7,1 分/項,藥物過敏空白或填寫錯誤,2 分/項,麻醉醫(yī)師姓名或麻醉方式錯填或漏填,2 分/項,

10、手術操作名稱錯填,5 分/項,手術操作名稱漏填,5 分/項,手術時間錯填或漏填,1 分,手術者錯填或漏填,2 分,四川省住院病歷評分標準,病人基本信息或首頁其他項目填寫不全,8,9,10,11,12,13,1 分/項,未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救記錄,單項否決乙級,搶救記錄無標題,2 分,搶救病人無搶救記錄,單項否決丙級,搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱）,2 分/項,疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見）,2 分/項,四川省住院病歷評分標準,無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻

11、書寫有創(chuàng)操作記錄,14,15,16,17,18,19,5 分,無交（接）班記錄或交（接）班記錄為在規(guī)定時間內(nèi)完成,單項否決乙級,交（接）班記錄未按規(guī)定書寫,2 分,實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名,單項否決丙級,住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師及本人簽名,1 分/次,無麻醉同意書或無簽名,單項否決丙級,四川省住院病歷評分標準,麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意

12、見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）,20,21,22,23,2 分/項,麻醉術前訪視單描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）,2 分/項,無麻醉術前訪視單,5分,無麻醉記錄單,單項否決丙級,四川省住院病歷評分標準,麻醉記錄單描述不清（患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間麻醉醫(yī)師簽名）,2

13、5,26,27,28,2 分/項,麻醉術后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）,5 分,手術安全核查記錄不全，應有手術、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對并簽字,1 分/項,無麻醉術后訪視記錄,2 分/項,在病例中模仿或代替他人簽名,29,單項否決乙級,四川省住院病歷評分標準,篡改、偽造病歷,30,31,32,33,34,35,單項否決丙級,違規(guī)涂改病歷 單項否決乙級,單項否決乙級,病歷中字跡潦草男人或關鍵字無法辨認,3 分/次,3 分/次,醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認,2 分/項,醫(yī)學