麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)

1、麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn),麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)的重點(diǎn)之一。,完 整,清 晰,準(zhǔn) 確,及 時(shí),麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束立即完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。,按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號(hào)”必須按麻醉記

2、錄單右側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。,字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。,每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。,一 致,正副頁記錄必須一致。,總 的 要 求：,病歷書寫基本規(guī)范要求：,麻醉術(shù)前訪視記錄：是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視科另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,1、主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療

3、用藥的時(shí)間、劑量。,病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。,2、既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史，有無長(zhǎng)期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。,4、過敏史：有無藥物（包括麻醉藥）過敏史。,3、麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。,麻 醉 前 訪 視,麻 醉 前 訪 視,全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖；注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、

4、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、大便、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。,對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會(huì)診要求作好記錄。,麻 醉 前 訪 視,術(shù)前評(píng)價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手

5、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫在病情估計(jì)欄內(nèi)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。,麻 醉 前 訪 視,麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有：鎮(zhèn)靜和催眠藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥；神經(jīng)安定；抗膽堿藥；抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。,一般項(xiàng)目,麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立的病人，凡無法作體

6、重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是詢問病人或作大致的估計(jì)，填寫“約kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并記錄。,全身情況：根據(jù) ASA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“”,T、Bp、P、R：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓 kPa（或 mmHg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。,臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。,麻 醉 中 管 理,1,麻醉藥：記錄麻醉用藥（可簡(jiǎn)單）名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。,2,監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫在記錄單

7、上方所標(biāo)時(shí)間部位下。,3,術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。,4,呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。,5,輸血輸液：注明輸液名稱、量、標(biāo)明起止時(shí)間，輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。,麻 醉 中 管 理,6,附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。,7,麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過程的總用藥量，按所列劑量單位表示。,8,麻醉方法：持硬或腰硬聯(lián)合、穿刺間隙（如：L12）、針深（cm）、置管方向（如）。全麻：靜脈復(fù)合全麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明插管方式如：明視或盲探，氣管導(dǎo)管型號(hào)等。,9,麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定記錄與麻醉小結(jié)中。,

8、麻 醉 中 管 理,麻 醉 后 訪 視,術(shù)后訪視應(yīng)隨訪至術(shù)后48小時(shí)，并將病員術(shù)后情況詳細(xì)記錄于術(shù)后訪視單中。,一、,二、,三、,四、,病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。,找出麻醉操作中的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在的問題，特別對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。 對(duì)于硬脊膜穿破的病例應(yīng)如實(shí)記錄在麻醉小結(jié)中。,麻醉過程中對(duì)手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，如手術(shù)方案改變或遇到損傷重要器官，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。,通過麻醉中監(jiān)測(cè)手段了解術(shù)中液體進(jìn)出量（輸血、補(bǔ)液，出血、尿量），麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術(shù)中各種藥物施

9、予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進(jìn)，有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以肯定，可作重點(diǎn)分析；應(yīng)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目是否已實(shí)行并記錄。,麻 醉 總 結(jié),五、,六、,七、,對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應(yīng)作深入分析和討論。,根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對(duì)麻醉效果作出客觀評(píng)價(jià)。,出手術(shù)室病人情況按各種麻醉的特點(diǎn)簡(jiǎn)述之，如全麻病人的Stward評(píng)分情況、病員是否進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛等等。,麻 醉 總 結(jié),四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫,1,2,3,4,5,6,7,1 分/項(xiàng),藥物過敏空白或填寫錯(cuò)誤,2 分/項(xiàng),麻醉醫(yī)師姓名或麻醉方式錯(cuò)填或漏填,2 分/項(xiàng),

10、手術(shù)操作名稱錯(cuò)填,5 分/項(xiàng),手術(shù)操作名稱漏填,5 分/項(xiàng),手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填,1 分,手術(shù)者錯(cuò)填或漏填,2 分,四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),病人基本信息或首頁其他項(xiàng)目填寫不全,8,9,10,11,12,13,1 分/項(xiàng),未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救記錄,單項(xiàng)否決乙級(jí),搶救記錄無標(biāo)題,2 分,搶救病人無搶救記錄,單項(xiàng)否決丙級(jí),搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）,2 分/項(xiàng),疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見）,2 分/項(xiàng),四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻

11、書寫有創(chuàng)操作記錄,14,15,16,17,18,19,5 分,無交（接）班記錄或交（接）班記錄為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,單項(xiàng)否決乙級(jí),交（接）班記錄未按規(guī)定書寫,2 分,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí),住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級(jí)醫(yī)師及本人簽名,1 分/次,無麻醉同意書或無簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí),四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意

12、見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）,20,21,22,23,2 分/項(xiàng),麻醉術(shù)前訪視單描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）,2 分/項(xiàng),無麻醉術(shù)前訪視單,5分,無麻醉記錄單,單項(xiàng)否決丙級(jí),四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),麻醉記錄單描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間麻醉醫(yī)師簽名）,2

13、5,26,27,28,2 分/項(xiàng),麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）,5 分,手術(shù)安全核查記錄不全，應(yīng)有手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)并簽字,1 分/項(xiàng),無麻醉術(shù)后訪視記錄,2 分/項(xiàng),在病例中模仿或代替他人簽名,29,單項(xiàng)否決乙級(jí),四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),篡改、偽造病歷,30,31,32,33,34,35,單項(xiàng)否決丙級(jí),違規(guī)涂改病歷 單項(xiàng)否決乙級(jí),單項(xiàng)否決乙級(jí),病歷中字跡潦草男人或關(guān)鍵字無法辨認(rèn),3 分/次,3 分/次,醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn),2 分/項(xiàng),醫(yī)學(xué)