重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU,正常人體能量需求,成人能量供給,代謝支持：30-35 kcal/kg/d 營(yíng)養(yǎng)支持：20-25 kcal/kg/d 雙能源供能：葡萄糖、脂肪 （推薦脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg體重，營(yíng)養(yǎng)支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）,能量需求,美國(guó)FDA推薦: 成人2000kcal / d需求(kcal/kg/d): 靜息狀態(tài) - 2025 輕微活動(dòng) - 2530 日?；顒?dòng) - 3040 重體力活動(dòng) - 4050 嚴(yán)重?zé)齻?- 5055,營(yíng)養(yǎng)制劑的組成,1 能

2、量（碳水化合物、脂肪乳） 2 蛋白質(zhì)（氨基酸） 3 電解質(zhì) 4 維生素（水溶性、脂溶性） 5 微量元素,葡 萄 糖,是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。,非糖類(lèi)物質(zhì),肝糖元,肌糖元,血糖過(guò)低，會(huì)有什么癥狀？過(guò)高呢？,葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化,脂肪乳劑,脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長(zhǎng)短分：長(zhǎng)鏈（LCT）,中鏈（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人體必需脂肪酸

3、 MCT:代謝快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝 功能出現(xiàn)輕度異常或需要長(zhǎng)期輸入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用,脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化,蛋 白 質(zhì),蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營(yíng)養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 營(yíng)養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:熱 = 1g:120-150kcal 代謝支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮） 氮:熱 = 1g:100kcal,臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算： 1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)

4、 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì),換 算 比 例,氨基酸在人體內(nèi)的主要變化,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系,脂類(lèi),蛋白質(zhì),糖類(lèi),專(zhuān)有名詞,非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡的主要來(lái)源。 氮源（N）：以L-型結(jié)晶氮基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型治療型 復(fù)方氨基酸溶液供給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。,常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。 正確的熱

5、氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。,水 、電解質(zhì),基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。 電解質(zhì)日需要,需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重,2000-2500ml,3040ml/kg,or,微 量 元 素,生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱(chēng)之。 與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。,常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種,微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟 、鈷等14種為人體必需，稱(chēng)為必需微量元素(essential m

6、icroelements)。,礦物質(zhì) （mineral）,維 生 素,調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性維生素如Vit A、D、E、K 等 11歲以下兒童有專(zhuān)用脂溶性維生素制劑,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,營(yíng)養(yǎng)攝入,營(yíng)養(yǎng)需求,！,營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果,并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)攝入,營(yíng)養(yǎng)消耗,營(yíng)養(yǎng)需求,營(yíng)養(yǎng)不良,并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長(zhǎng),疾病,醫(yī)療費(fèi)用增高,營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊?營(yíng)養(yǎng)不良 Malnutrition 過(guò)度喂養(yǎng) Underfeeding Overfeeding肌肉

7、(瘦體)組織減少 VO2增加呼吸功能障礙(無(wú)力) CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤(rùn)GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,不僅是供能, 而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié) 不僅是支持, 而且是治療,危重病人的代謝特點(diǎn),1 自噬現(xiàn)象營(yíng)養(yǎng)不良 2 代謝紊亂器官功能障礙,應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變,自噬現(xiàn)象,創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素),細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF),交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素合成激素(糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 等),高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）,糖原分解加速糖

8、異生增強(qiáng)，糖利用減少 胰島素阻抗現(xiàn)象 血糖升高,谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解,強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象) Autocannibalism,營(yíng)養(yǎng)不良,代謝紊亂,全身：炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS CARS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細(xì)血管滲漏交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無(wú)氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積,氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的,維持氮平衡 保持肌肉體 (leanbody mass),

9、促進(jìn)傷口愈合 減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷 增加免疫功能 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能 改善臨床預(yù)后,處方原則: 減輕代謝應(yīng)激, 促進(jìn)底物利用,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持策略,營(yíng)養(yǎng)支持是“double-edged sword” 應(yīng)用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用,營(yíng)養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物， 又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī),盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？,水電解質(zhì)平衡 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 呼吸功能穩(wěn)定,營(yíng)養(yǎng)支持,患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給,低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypocaloric nutrition） 創(chuàng)傷/手術(shù)后早期 等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（normocaloric nutritio

10、n） 代謝狀況穩(wěn)定的病人 高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypercaloric nutrition） 急性營(yíng)養(yǎng)不良病人，1.25 1.5倍REE,危重病人的能量補(bǔ)充原則,允許性低熱卡 (20-25kcal/kg.d),目的： 避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥， 如高血糖、高碳酸血癥、淤 膽與脂肪沉積等。,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN） 腸外+腸內(nèi)(PN+EN)（腸內(nèi)應(yīng)用不足）,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 1 簡(jiǎn)便 2 安全 3 經(jīng)濟(jì) 4 高效 5 多種不同制劑 6 符合生理功能 7 可能保護(hù)腸粘膜， 防止細(xì)菌移位,腸

11、道外營(yíng)養(yǎng) 1 可調(diào)節(jié)補(bǔ)液丟失、電解 質(zhì)紊亂 2 避免了可能出現(xiàn)的胃腸 道營(yíng)養(yǎng)的不適應(yīng) 3 快速達(dá)到所需的蛋白質(zhì) 熱量補(bǔ)充比例 4 相對(duì)方便 5 病人易接受 6 減少誤入氣管的可能,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,短期 ( 30 天) or 期限未定,長(zhǎng)期(30 天),鼻腸管,內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許,短期,長(zhǎng)期,周?chē)o脈,中心靜脈,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足 or 不可能,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),1920s 靜脈輸液,1960s 糖脂雙能源,進(jìn)食,1980s 代謝支持,1970s 靜脈高營(yíng)養(yǎng),1990s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 回歸,

12、2000s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 大發(fā)展,發(fā)展的足跡,腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期,腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸期,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營(yíng)養(yǎng)途徑 腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的病人, 實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需要 時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng) 靜脈補(bǔ)液：營(yíng)養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正 常飲食的病人，補(bǔ)液即可,腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,是經(jīng)靜脈為無(wú)法通過(guò)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。,腸外營(yíng)養(yǎng),TPN(To

13、tal Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)”，亦稱(chēng)為“人工胃腸”(Artificial Gut)，所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞已不用。過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要 1968年Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了“Intravenous Hyperalimentation” 1970s 腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期 1980s 腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥 1990s 腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,短腸綜合癥 消化道瘺 麻痹性腸梗阻 急性胰腺炎 多發(fā)性內(nèi)臟損傷 敗血癥 大面積燒傷 炎性腸

14、道疾病等,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制。,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,一、周?chē)o脈 簡(jiǎn)便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,二、經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少 管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位,腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑,三、中心靜脈 輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件 容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,TPN（TOT

15、AL PARENTERAL NUTRITION）,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)是 指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營(yíng)養(yǎng)成分,全胃腸外的供給方式：包括靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。 完全、足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。,TPN的適應(yīng)癥,1病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng) 大段小腸（7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮病；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐； 化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒細(xì)菌性腸炎。 2大劑量化療、放療與骨髓移植的病人 病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。,3中度重度

16、急性胰腺炎。 4胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。 5重度分解代謝的病人 不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸功 能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒 傷； 多發(fā)性創(chuàng)傷； 大手術(shù)； 膿毒癥； 嚴(yán)重腸道炎性疾?。?建議應(yīng)用TPN的情況,1大手術(shù)7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠 的營(yíng)養(yǎng)如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)； 全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。 2中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食。如中度創(chuàng) 傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎； 重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。 3腸外瘺. 4腸道炎性疾病。,5妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。 6需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處 理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。在治療前

17、7 l0天給予TPN。 7在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠 的營(yíng)養(yǎng)的病人。 8炎性粘連性小腸梗阻。改善營(yíng)養(yǎng)2-4 周后再手術(shù)，等待粘連松解。,“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn),1、操作過(guò)程減少，避免污染 2、容器密封，避免氣栓 3、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的 代謝和利用，減少代謝并發(fā) 癥氨基酸與能源一起輸注 避免脂肪沉積 葡萄糖稀釋 4、減輕工作量 5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性,三升袋中熱量組成,20-40,20-25,45-50,糖類(lèi)提供的熱量不少于40%,腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸粘膜的影響,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,腸蠕動(dòng)減弱,腸粘膜細(xì)胞群,腸粘膜分泌型IgA,胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙,腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA,T

18、PN常見(jiàn)的并發(fā)癥,再喂養(yǎng)綜合征： 低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留 高糖血癥和低糖血癥 代謝性酸中毒 高甘油三酯血癥 二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多 免疫系統(tǒng)功能抑制,淤膽及肝膽功能異常 代謝性骨病 導(dǎo)管性膿毒癥 過(guò)度喂養(yǎng)并發(fā)癥 腸萎縮和腸道屏障功能障礙 （腸源性細(xì)菌易位）,脂肪超載綜合癥： 表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以致昏迷。 其原因?yàn)楦哐∪吮旧戆橹纠迨軗p，腎功能障礙或感染，應(yīng)對(duì)方法：每日每公斤體重?cái)z入12g脂肪，直至完全停藥。對(duì)肝功能異常病人建議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，不宜超過(guò)1g.kg+.d+。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1910: Einhorn- 胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道 191

19、8: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后) 1940s: Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼 1959: Barron- 管飼飲食24小時(shí)均勻泵入 1965: Winitz-要素飲食(ED)-太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素 1970s: TPN蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷 1980s: TPN進(jìn)入平臺(tái), EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備 1990s: EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（810：1） 2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展,80S腸功能再認(rèn)識(shí),80S以前，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸在休眠 80S后，腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官,化學(xué)屏障: 消化液，消化酶 免疫

20、屏障: GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞 機(jī)械屏障: 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液 生物屏障: 腸道原籍菌 內(nèi)分泌功能,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則,“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”,“When the gut works, and can be used safely, use it ”,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡(jiǎn)便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，“價(jià)廉”與“有效”、“合乎生理”的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡(jiǎn)便”卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。 初用時(shí)，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生

21、腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。 實(shí)際上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。 從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過(guò)程， 相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 黎介壽,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用,營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, 自控需要，且營(yíng)養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥 增加門(mén)脈血流，改善腹腔臟器灌注 促進(jìn)胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥

22、維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少腸源性感染發(fā)生率 費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)全面 易于消化吸收 抗原性弱 方法簡(jiǎn)便 價(jià)格低 比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少 安全,營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟符合生理 局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流 促進(jìn)釋放胃腸道激素 保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道 細(xì)菌易位 減少腸道炎性介質(zhì)的合成,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,短腸綜合癥 胃腸道的機(jī)械性梗阻 持久的腸麻痹 嚴(yán)重腹瀉 難治性嘔吐,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法,口服 分次投給 重力持續(xù)滴注 機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,鼻胃管飼,否,鼻腸管飼,是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),鼻胃(腸)管飼,

23、否,胃造口術(shù),否,空腸造口術(shù),是,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),胃腸造口術(shù),是,預(yù)測(cè)時(shí)間6周?,管飼喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),腸道吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼6W,是,否,腸造口,鼻腸管,腸內(nèi)途徑選擇,空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),鼻胃管,鼻空腸管,經(jīng)皮胃鏡造口,經(jīng)皮胃鏡腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的選擇,1、聚氨酯管道：對(duì)胃酸不敏感，柔軟易彎， 可放置68周，病人耐受性良好。 2、聚乙烯管道：柔軟性差，對(duì)胃酸敏感，放置 710天會(huì)發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。 3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng),為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)甚至要行消化液回輸以利消化吸收,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足身體營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)

24、，可用腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食配方,影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液 小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫 輸注速度 營(yíng)養(yǎng)液溫度 營(yíng)養(yǎng)液濃度 無(wú)菌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理及評(píng)估,1、患者的體位：采取半臥位，最好達(dá)到30 45度 2、胃殘液量監(jiān)測(cè)，6小時(shí)抽吸一次 如果潴留量200ml，可維持原速度 如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr 如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,管道堵塞 腹瀉 惡心，嘔吐 胃潴留 代謝混亂 急性中耳炎 急性鼻竇炎 腹脹,胃腸道并發(fā)癥及處理,免疫營(yíng)養(yǎng)支持,細(xì)胞的防御功能(cellular defenc

25、e function) 局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic response)； 腸粘膜屏障功能(mucosal barrier function),免疫營(yíng)養(yǎng),免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,谷氨酰胺,谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來(lái)源 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成 維持腸道的完整性 支持免疫功能 改善腫瘤治療效果,因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解 代謝病人的臨床預(yù)后,降低外科風(fēng)險(xiǎn) 減少手術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)疾病康復(fù),縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,生長(zhǎng)激素,重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的 愈合。 促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。 促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的 滲透性，減少腸道菌