子宮腔積膿盆腔炎完整病歷

1、 入 院 記 錄姓名 xxx 家庭住址 xx鄉(xiāng)xxxx社性別 女 工作單位 無(wú) 年齡 62歲 入院日期 2015-4-21-10：30籍貫 甘肅民勤 病史采取日期 2015-4-21-10：30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-4-21-10：30民族 漢族 病史陳述者 患者本人職業(yè) 農(nóng)民 可靠程度 可靠主訴：絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天?，F(xiàn)病史：患者10年前絕經(jīng)， 39年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。于入院前半年，不明原因出現(xiàn)陰道分泌物多，伴外陰瘙癢，下腹部隱痛，陰道流黃膿樣分泌物，味臭；在院外給予消炎、對(duì)癥治療（中藥、西藥具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。于入院前5天陰道有大量黃膿樣分泌物，

2、量多，并伴有腰困，腰痛癥狀，入院前1天腹痛加劇，自覺(jué)發(fā)熱、精神差，故前來(lái)我院門(mén)診就診。門(mén)診彩超提示：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。患者近半年內(nèi)體重?zé)o明現(xiàn)增減，飲食睡眠正常，二便正常。既往史：患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其余各系統(tǒng)查無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、心前區(qū)痛，無(wú)咯血、發(fā)紺、暈厥，有類(lèi)風(fēng)濕病史20余年。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：

3、無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力，無(wú)反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史，無(wú)化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗，無(wú)食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無(wú)頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：遠(yuǎn)端指、趾關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。 個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)到過(guò)地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，無(wú)冶游史，無(wú)煙、酒等不良嗜好,無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。 月經(jīng)婚育史： 52

4、歲絕經(jīng)，既往白帶量不多，無(wú)特殊臭味。21歲結(jié)婚，丈夫健在，孕1產(chǎn)1，子體健。 家族史：家族中其他成員均健康，無(wú)遺傳性疾病史及同類(lèi)病史。 體 格 檢 查T(mén)38.6 P92次/分 R20次/分 Bp120/75 mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度正常，濕度適中，彈性好，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)蜘蛛痣 、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長(zhǎng)及分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無(wú)畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)花白有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，兩眼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突

5、出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力稍差。鼻部：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中。口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整

6、。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱，乳房豐滿，乳頭凸，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm 。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見(jiàn)心尖異常搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.02.52.04.03.06.58.5聽(tīng)診：心率92次/分，律齊，各瓣音區(qū)心音低鈍，A2P2，未聞及雜音

7、，無(wú)心包摩擦音。周?chē)苷鳎宏幮浴８共浚阂曉\：腹部略膨隆，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。下腹部壓痛+。叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)35次/分，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。肛門(mén)：肛門(mén)未見(jiàn)肛裂、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；遠(yuǎn)端指、趾關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙無(wú)下肢水腫；肌張力及肌力正常；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射

8、：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱尼格征、布魯津斯基征陰性。婦科檢查 ：外陰發(fā)育正常，外陰大小陰唇皮膚、粘膜粗糙、皸裂，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，老年性宮頸，子宮如孕2月大小，活動(dòng)較差，表面光滑，壓痛+，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿意，探針探查宮頸，有大量膿性分泌物流出，惡臭。 實(shí) 驗(yàn) 室 及 特 殊 檢 查彩超（2015-04-21門(mén)診）：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。病歷摘要患者xxx，女，62歲，因“絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天” 于2015-4-21入院。患者

9、10年前絕經(jīng)，入院前半年陰道流液，色黃味臭。入院前1天下腹疼痛，來(lái)我院門(mén)診，以“1、宮腔積膿；2、急性盆腔炎；3、子宮內(nèi)膜病變：子宮內(nèi)膜癌？4、外陰炎”收入院。39年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。既往患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年。入院時(shí)：T：38.6 BP120/75mmHg，腹平軟，有壓痛。婦查：外陰發(fā)育正常，外陰大小陰唇皮膚、粘膜粗糙、皸裂，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，老年性宮頸，子宮如孕2月大小，活動(dòng)較差，表面光滑，壓痛+，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿意，探針探查宮頸，有大量膿性分泌物流出，惡臭。彩超（2015-04-21門(mén)診）：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。入院診斷： 1、宮腔積膿；2、急性盆腔炎

10、；3、子宮內(nèi)膜病變：子宮內(nèi)膜癌？4、外陰炎5、宮內(nèi)節(jié)育器 6、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（穩(wěn)定期） 醫(yī)師簽名：首 次 病 程 記 錄 2015-4-21-10：30患者xxx，女，62歲，因“絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天”入院，以“急性盆腔炎”收住我科?；颊?0年前絕經(jīng)， 39年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。于入院前半年，不明原因出現(xiàn)陰道分泌物多，伴外陰瘙癢，下腹部隱痛，陰道流黃膿樣分泌物，味臭；在院外給予消炎、對(duì)癥治療（中藥、西藥具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。于入院前5天陰道有大量黃膿樣分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛癥狀，入院前1天腹痛加劇，自覺(jué)發(fā)熱，故前來(lái)我院門(mén)診就診。門(mén)診彩超提示：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包

11、塊；宮內(nèi)節(jié)育器?；颊呓肽陜?nèi)體重?zé)o明現(xiàn)增減，飲食睡眠正常，二便正常。入院查體：T38.6 P92次/分 R20次/分 Bp120/75 mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差,表情痛苦，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五端正常，面色紅潤(rùn)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳鼻無(wú)異常，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩肺部呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率92次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌軟，下腹壓痛+，反跳痛陰性，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸

12、及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；遠(yuǎn)端指、趾關(guān)節(jié)腫大、變形、疼痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，運(yùn)動(dòng)障礙，生理反射存在，病理反射未引出。婦科情況：外陰發(fā)育正常，外陰大小陰唇皮膚、粘膜粗糙、皸裂，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，老年性宮頸，子宮如孕2月大小，活動(dòng)較差，表面光滑，壓痛+，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿意，探針探查宮頸，有大量膿性分泌物流出，惡臭。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查彩超（2015-04-21門(mén)診）：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。 初步診斷： 1、宮腔積膿；2、急性盆腔炎；3、子宮內(nèi)膜病變：子宮內(nèi)膜癌？4、外陰炎5、宮內(nèi)節(jié)育器 6、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（慢性期）診斷依據(jù)1

13、、絕經(jīng)10年、陰道排液半年余，加重5天，放置宮內(nèi)節(jié)育器39年。2、查體：T：38.6， P：92次分 ，下腹壓痛陽(yáng)性，婦查: 外陰發(fā)育正常，外陰大小陰唇皮膚、粘膜粗糙、皸裂，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，老年性宮頸，子宮如孕2月大小，活動(dòng)較差，表面光滑，壓痛+，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿意，探針探查宮頸，有大量膿性分泌物流出，惡臭。3、彩超（2015-04-21門(mén)診）：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。 鑒別診斷：1、急性闌尾：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，高熱、血象高、 B超可以鑒別，2、卵巢囊腫蒂妞轉(zhuǎn)：腹痛劇烈，伴惡心、嘔吐，B超可以鑒別。3、子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多,但B超子宮多無(wú)異常

14、; 4、單純宮腔積液：?jiǎn)螌訉m內(nèi)膜很薄, 宮腔積液厚度一般 5 mm , 超聲表現(xiàn)為純囊性無(wú)回聲條狀聲像,臨床引流出的為少量清亮液體。 5、子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血,可根據(jù)診斷性刮宮鑒別。醫(yī)師簽名：診 療 計(jì) 劃2015-4-24-10：30一 診斷計(jì)劃1、 查血常規(guī)+PT、APTT、血型、尿常規(guī)；2、 HIV+TP+HCV；3、 查生化全項(xiàng)；4、 查心電圖；5、 必要時(shí)再查彩超二、 治療計(jì)劃： 1、去除病因 2、廣譜抗生素, 聯(lián)合用藥。3、引流 擴(kuò)張宮頸管；置管引流 4.必要時(shí)診刮或手術(shù)治療。 醫(yī)師簽名：2015-4-21-11：00 宮腔引流術(shù)患者排空膀胱后在婦查床上取膀胱截石位，用

15、消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，用生理鹽水沖洗干凈，消毒棉球擦干，再用稀碘液消毒外陰，窺器暴露宮頸，碘伏消毒宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，沿子宮屈度探針插入宮頸內(nèi)約2厘米處即有阻力感，稍旋轉(zhuǎn)探針，流出大量稠厚、惡臭、咖啡色膿液，沿子宮軸方向稍用力將探針插入；探宮腔深9.0cm，退出探針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至5號(hào)，引流通暢。術(shù)后血壓120/75mmmhg。讓患者取半坐臥位，以利于宮腔引流。醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師xxx查房記錄2015-4-22-8：30副主任醫(yī)師xxx查房：病史匯報(bào)：患者xxx，女，62歲, 因“絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天”入院，門(mén)診以“宮腔積膿”收住入院?；颊?0年前絕經(jīng)，入院前半年

16、陰道流液，色黃味臭。39年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。既往患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年。入院時(shí)：T：38.6 BP120/75mmHg，腹平軟，有壓痛。婦查：外陰發(fā)育正常，外陰大小陰唇皮膚、粘膜粗糙、皸裂，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，老年性宮頸，子宮如孕2月大小，活動(dòng)較差，表面光滑，壓痛+，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿意，探針探查宮頸，有大量膿性分泌物流出，惡臭。彩超（2015-04-21門(mén)診）：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。入院查：患者入院后經(jīng)聯(lián)合用抗菌素消炎，宮腔引流，今日仍發(fā)熱，精神差，腹痛，陰道流物少。血常規(guī)回報(bào)：WBC：13.4x109/L； N 83.6%，L12.55，RBC：3.66x1

17、012/L ；HGB116g/L；PLT 383x109/L；尿常規(guī)回報(bào)：，蛋白+-，白細(xì)胞+，鏡檢，膿細(xì)胞2-3/HP。副主任醫(yī)師xxx查看病人后分析：宮腔積膿一般是因急性或慢性子宮內(nèi)膜炎會(huì)導(dǎo)致的宮頸阻塞，宮腔內(nèi)的炎性分泌物不能外流或引流不暢，即可形成。1.絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰竭,雌激素水平低下,陰道壁黏膜變薄,上皮細(xì)胞糖原含量減少，陰道p H 值升高，菌群失調(diào)，易患老年性陰道炎；2. 宮頸萎縮,腺體分泌少。不能形成黏液栓,阻擋致病菌上行的能力減弱,陰道炎易向上蔓延引起子宮內(nèi)膜炎。3.子宮內(nèi)膜菲薄,沒(méi)有周期性剝脫,易受細(xì)菌感染。4.絕經(jīng)后未及時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器在縮小的宮腔內(nèi)嵌頓、擠壓內(nèi)

18、膜，引起出血、壞死，進(jìn)一步導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿。5、老年婦女免疫系統(tǒng)功能衰退,機(jī)體抵抗力下降,易引起細(xì)菌感染。需高度重視的是子宮內(nèi)膜癌及宮頸病變侵犯宮頸管或?qū)m頸癌均可導(dǎo)致頸管狹窄或閉鎖，一旦合并感染，亦可發(fā)生宮腔積膿。目前診斷考慮：一、診斷：1、宮腔積膿；2、急性盆腔炎；3、子宮內(nèi)膜癌？4、外陰炎；5、宮內(nèi)節(jié)育器。二、治療：今日給宮腔內(nèi)閉式引流術(shù)，以利膿液引流通暢，給三聯(lián)抗生素抗炎、支持、對(duì)癥治療，詳見(jiàn)醫(yī)囑。并向家屬交待病情。遵囑執(zhí)行。醫(yī)師簽名： /2015-4-22-11：00 宮腔閉式引流術(shù)患者排空膀胱后在婦查床上取膀胱截石位，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，用生理鹽水沖洗干凈，消毒棉

19、球擦干，再用稀碘液消毒外陰，窺器暴露宮頸，碘伏消毒宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，放置一次性橡膠二腔通液管固定：氣囊內(nèi)注生理鹽水2ml ,形成球囊,固定在宮頸內(nèi)口處,大量膿液從橡膠管流出，惡臭、粘稠，靜置5分鐘凝固。引流出膿液280ml,甲硝唑液5ml宮腔內(nèi)緩慢注入，反復(fù)沖洗至清亮，接引流瓶進(jìn)行閉式引流，將引流物送化驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)檢查。術(shù)后患者生命體重平穩(wěn)。安送病房休息。 醫(yī)師簽名：2015-4-22-15：00患者自述發(fā)熱，乏力，下腹部痛，腰困、腰痛，二便暢，小便有清亮；查體：T：39.5 P：98次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部有壓疼+，無(wú)反跳疼

20、，移動(dòng)性濁音陰性，宮腔引流出惡臭粘稠、咖啡色、混濁膿液15ml,繼續(xù)給抗感染、宮腔引流、對(duì)癥、支持治療，密觀。 醫(yī)師簽名： 2015-4-23-8：30 xxxx主治醫(yī)師查房記錄今晨xxxx主治醫(yī)師查房：患者自述腹痛、腰痛，腰困，下腹部墜痛有所好轉(zhuǎn)，夜間睡瞑好，二便暢，陰道引流液約15ml，味腥臭，色黃，查體：T：36.7 P：89次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg，精神可，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部壓疼+，無(wú)反跳疼，移動(dòng)性濁音陰性。生化全項(xiàng)回報(bào)：HDL-C0.75mmol/L, CRP 106.7mg/L升高，PA102.8mg/L,降低。余項(xiàng)基本正常。xxxx主治醫(yī)師

21、分析：年輕女性子宮內(nèi)膜炎并不少見(jiàn)，但形成宮腔積膿卻不多見(jiàn)，原因在于宮頸管能起到很好的引流作用。絕經(jīng)后女性，宮頸、陰道的功能減退，致病原微生物自陰道逆行上侵時(shí)，使頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、腹痛及小腹下墜感、腰背酸痛、白帶多，膿性，有臭味、膀胱刺激癥狀，排便及排尿困難。體征：陰道內(nèi)膿性分泌物，分泌物間斷自頸管流出,伴惡臭，子宮增大,質(zhì)軟,有觸痛，宮旁結(jié)締組織可增厚，可有附件炎性包塊同時(shí)存在。且老年婦女因敏感性差，臨床癥狀往往不典型，且不易與子宮內(nèi)膜癌區(qū)別。患者血象高，特別是中性達(dá)83.6%，CRP 106.7mg/L升高，說(shuō)明患者感染明顯。 治療目前先廣譜抗生素, 聯(lián)

22、合用藥，擴(kuò)張宮頸管置管閉式引流，等B超監(jiān)測(cè)宮內(nèi)無(wú)液性暗區(qū)后, 以甲硝唑液反復(fù)沖洗,直至流出液清亮。引流液送檢：送細(xì)胞學(xué)檢查排除惡性腫瘤可能。治療23天后待體溫正常，在B超監(jiān)測(cè)下宮腔刷片或行診刮術(shù)，以排除子宮內(nèi)膜癌。今日治療同前，保持外陰清潔今日繼續(xù)給抗炎、支持、對(duì)癥及局部治療。醫(yī)師簽名：2015-4-24-10：10 患者自述下腹部墜痛，腰困、腰痛明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，陰道流液不多，大小便正常。陰道引流液約5ml，味腥臭，色暗紅，查體：T：37.3 P：90次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg，精神可，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。宮腔引流液細(xì)

23、胞形態(tài)檢查示：鏡檢紅細(xì)胞、膿細(xì)胞；革蘭氏染色陽(yáng)性球菌、退行性上皮細(xì)胞。今日空腹抽血查女性腫瘤標(biāo)志物五項(xiàng)以進(jìn)一步明確診斷（標(biāo)本已送往蘭州同享檢驗(yàn)中心），更換宮腔引流裝置（過(guò)程同前），繼續(xù)給予抗炎、對(duì)癥治療今其余治療不變，繼觀。 醫(yī)師簽名：2015-4-25-9：30 患者自述夜間睡眠好，下腹部墜痛，腰困、腰痛明顯好轉(zhuǎn)，宮腔引流液約10ml，味腥臭，色暗紅。查體：T：37.3 P：80次/分 R：20次/分 BP：130/84mmHg，精神好，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部有輕微壓疼，無(wú)反跳疼，移動(dòng)性濁音陰性。今日更換宮腔引流裝置（過(guò)程同前），繼續(xù)給予抗炎、對(duì)癥治療今其余治療不變，繼觀。 醫(yī)師簽

24、名：2015-4-26-10：30患者自述下腹部墜痛，腰困、腰痛等癥狀基本消失，夜間睡眠好，查體：T：37.3 P：90次/分 R：20次/分 BP：130/84mmHg，精神好，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部有輕微壓疼，無(wú)反跳疼，移動(dòng)性濁音陰性，二便暢，宮腔引流液較前明顯減少，約3ml，味不腥，色淡黃，無(wú)明顯臭味。今日更換宮腔引流裝置繼續(xù)給抗炎、支持、對(duì)癥治。密觀。 醫(yī)師簽名：2015-4-27-8：30患者自述下腹部墜痛，腰困、腰痛等癥狀消失，夜間睡眠好，查體：T：36.6 P：82次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg，精神好，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳

25、痛，移動(dòng)性濁音陰性，二便暢，宮腔引流瓶?jī)?nèi)無(wú)引流液。女性腫瘤標(biāo)志物五項(xiàng)回報(bào)：糖類(lèi)抗原153 15.5U/mg（參考值0.5-14.0），其余四項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)。今日停宮腔閉式引流、宮腔灌洗；停頭孢哌酮舒巴坦鈉一日兩次改一日一次；停青霉素一日兩次改一日一次。今日復(fù)查盆腔彩超、血常規(guī)。繼續(xù)給抗炎、支持、對(duì)癥治。密觀。 醫(yī)師簽名：2015-4-29-8：30患者自述下腹部墜痛，腰困、腰痛等癥狀消失，夜間睡眠好，查體：T：36.8 P：82次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg，精神好，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，二便暢?；颊唧w溫漸趨于正常，無(wú)明顯癥狀和

26、體征，陰道無(wú)流液，宮內(nèi)節(jié)育器仍未取出，復(fù)查血象正常。根據(jù)患者病情，今日試取節(jié)育器。余治療如前。醫(yī)師簽名：2015-4-29-9：30 取環(huán)記錄患者排空膀胱后在婦查床上取膀胱截石位，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，用生理鹽水沖洗干凈，消毒棉球擦干，再用稀碘液消毒外陰，窺器暴露宮頸，碘伏消毒宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，探查宮腔6.5cm,子宮無(wú)異常流物，用探針探清節(jié)育器位置，以取環(huán)鉤鉤住環(huán)的下緣牽引取出。取器過(guò)程順利，患者無(wú)特殊不適，術(shù)后血壓115/75mmHg，安送病房休息。 出 院 小 結(jié) 2015-5-1-10：10患者xxx，女，62歲，因“絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天”，門(mén)診以“宮腔積膿

27、，急性盆腔炎，”收住入院。入院后查體：T：38.5， P：92次分 ， BP120/75mmHg，腹平軟，下腹壓痛陽(yáng)性，婦查：外外陰發(fā)育正常，外陰大小陰唇皮膚、粘膜粗糙、皸裂，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，老年性宮頸，子宮如孕2月大小，活動(dòng)較差，表面光滑，壓痛+，雙側(cè)附件區(qū)觸診不滿意，探針探查宮頸，有大量膿性分泌物流出，惡臭。彩超（2015-04-21門(mén)診）：右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器。入院后經(jīng)宮腔引流、抗炎、支持、對(duì)癥等綜合治療，現(xiàn)無(wú)下腹痛，陰道無(wú)流物，外陰無(wú)燒灼、瘙癢。查體生命體征平穩(wěn)，腹平軟，下腹壓痛陰性，血常規(guī)：WBC：4.0x109/L；G65.0%；L30.2%； RBC：3.39x1012/L ；HGB100g/L；PLT 336x109/L；盆腔彩超提示：宮腔內(nèi)無(wú)積液。患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，病情痊愈，