居民健康檔案填寫模板--2016版(加病例分析)

1、病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份證23083019270104xx11 ，退休前是寶泉嶺農(nóng)場糧食科工人，老伴健在。2012年1月確診為原發(fā)性高血壓，2013年1月確診為2型糖尿病，1959年1月1日因小腸換氣，行腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，平素遵醫(yī)囑口服硝苯地平片 每日2次，每次20mg；口服二甲雙胍片 每日2次，每次500mg；2013年7月4日在寶泉嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立居民健康管檔案，同日參加了65歲及以上老年人年度免費(fèi)體檢，并納入慢性病管理，接受了第一次隨訪，病情基本平穩(wěn)。2013年10月5日，因瑣事與家人發(fā)生爭執(zhí)，出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，電話約家庭醫(yī)生入戶服務(wù)，測量血壓180/

2、110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭醫(yī)生建議其立即轉(zhuǎn)診并給與緊急處理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平穩(wěn)后測得血壓160/100mmhg，頭痛頭暈癥狀減輕，家人拒絕轉(zhuǎn)診。在轉(zhuǎn)診單上簽字以留佐證。囑其臥床休息，調(diào)整心態(tài)；次日，家中矛盾再次升級(jí)，頭痛、頭暈癥狀加重，家庭醫(yī)生再次入戶服務(wù)，測量血壓200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即給與轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 居民健康檔案封面 編號(hào) 居民健康檔案 姓 名： 周洪泉 現(xiàn) 住 址：黑龍江省蘿北縣寶泉嶺農(nóng)墾社區(qū)a區(qū)寶泉莊園12號(hào)樓303室 戶籍地址：黑龍江省蘿北縣寶泉嶺農(nóng)墾社區(qū)c區(qū)第8

3、作業(yè)站 聯(lián)系電話： 378xx37 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 寶泉嶺嶺北社區(qū) 村（居）委會(huì)名稱： 如現(xiàn)住址為作業(yè)站，農(nóng)場處填寫：寶泉嶺 ，此處為第8作業(yè)站 建檔單位：寶泉嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 建 檔 人： 李湘波 責(zé)任醫(yī)生： 許玉剛 建檔日期： 2013 年 07 月 04 日填表說明：1、 居民健康檔案封面：居民健康檔案封面的居民個(gè)人信息內(nèi)容與居民個(gè)人信息表內(nèi)容一致，封面上必須填寫完整的17位居民健康檔案編碼。知識(shí)鏈接：17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。而填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。第一段為6位

4、數(shù)字，表示縣及縣級(jí)以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（gb/t2260-2007）;第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)行政區(qū)劃，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（gb/t10114-2003）編碼；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。2、 姓名：按照身份證或戶口薄真實(shí)、準(zhǔn)確填寫。3、 現(xiàn)住址：按照實(shí)際居住地址填寫。4、 戶籍地址：按照身份證或戶口薄真實(shí)、準(zhǔn)確、一致填寫。5、 聯(lián)系電話：居民本人或最親近人的聯(lián)系

5、電話（手機(jī)）號(hào)碼，此處不能為空。6、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫。如：農(nóng)場承擔(dān)本農(nóng)場基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，按照：xxx農(nóng)場xx社區(qū)填寫。例如：名山農(nóng)場安靜社區(qū)；如農(nóng)場承擔(dān)局場直地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，按照xxx xx社區(qū)填寫（無農(nóng)場字樣）：例如：寶泉嶺嶺北社區(qū)；具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)逐級(jí)填寫。7、 村（居）委會(huì)名稱：根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫。具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)逐級(jí)填寫。8、 建檔單位：同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。如：寶泉嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 9、建檔日期：xxxx年xx月xx日個(gè)人基本信息表姓名：周洪泉 編號(hào)- 性 別0未知的性別

6、 1男 2女 9未說明的性別 出生日期身份證號(hào)23083019270104xx11工作單位寶泉嶺農(nóng)場糧食科本人電話378xx37聯(lián)系人姓名周春華聯(lián)系人電話137667xx320常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型 5不詳 / rh陰性：1否 2是 3不詳 / 文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳 職 業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其

7、他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間2012年01月/ 確診時(shí)間 2013年01月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年

8、 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 時(shí)間 19590101 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液

9、化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外填表說明1 本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5、聯(lián)系電話：指本人

10、聯(lián)系電話，準(zhǔn)確填寫，沒有填無。6聯(lián)系人姓名：不能為空，填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。7. 聯(lián)系人電話：不能為空，填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友電話。8、常住類型：分戶籍與非戶籍。加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，是當(dāng)前重點(diǎn)工作之一。9民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。10血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與abo血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“rh陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。11文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。兒童選擇：不詳。12. 職業(yè)：兒童選擇：不便分類的其他人員。 13. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：按相應(yīng)醫(yī)療支付方式填寫，可以多選。14藥物過敏史：表

11、中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。15既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4

12、）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 16家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?“ ”上寫明?？梢远噙x。 17.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。（農(nóng)墾系統(tǒng)介于城鄉(xiāng)之間的特殊性，現(xiàn)住址樓房不填，平房填）。 健康體檢表姓名： 周洪泉 編號(hào)體檢日期2013年 07 月 0 4 日責(zé)任醫(yī)生許玉剛內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12

13、體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫36.5脈 率60次/分鐘呼吸頻率16次/分鐘血 壓左 側(cè)140/ 78 mmhg右 側(cè)146/ 80 mmhg身 高165cm體 重75.0kg腰 圍85.0cm體質(zhì)指數(shù)（bmi）27.5kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿 意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分） 附表略老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗

14、篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 17 附表略老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 23 附表略生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間5 年鍛煉方式散步飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 10 支開始吸煙年齡18歲戒煙年齡52歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 0.1 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡86歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4

15、黃酒 其他 藥酒 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 物理因素 防護(hù)措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 其他 防護(hù)措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 4.7 右眼 4.8 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉

16、著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 60 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動(dòng)性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他

17、/婦科*外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_144g/l 白細(xì)胞_7.0_109/l 血小板_121_109/l 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_（-）_尿糖_（-）_尿酮體_（-）尿潛血（-）其他_空腹血糖*_7.0_mmol/l 或 _mg/dl心電圖*1正常 2異常 電軸左偏 尿微量白蛋白*_mg/dl大便潛血*1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14 u/l 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 27 u/l白蛋白 g/l 總膽紅素 15.1 mol

18、/l結(jié)合膽紅素 mol/l 腎功能*血清肌酐 93.2 mol/l 血尿素氮 8.77 mmol/l血鉀濃度 mmol/l 血鈉濃度 mmol/l血 脂*總膽固醇 5.7 mmol/l 甘油三酯 2.4 mmol/l血清低密度脂蛋白膽固醇 3.07 mmol/l血清高密度脂蛋白膽固醇 1.81 mmol/l胸部x線片*1正常 2異常 b 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是 附表略氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)

19、存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 原發(fā)性高血壓、2型糖尿病 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病

20、案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1硝苯地平緩片ii每日二次口服一次20mg6個(gè)月 12二甲雙胍片每日二次口服一次500mg6個(gè)月13456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 2有異常 異常1 原發(fā)性高血壓 異常5 腰圍：85.0cm bmi:27.2 異常2 2型糖尿病病史 異常3 心電圖異常：電軸左偏 異常4 甘油三酯：2.4mmol/l 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) 65kg ） 6建議接種疫苗 流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫

21、苗 7其他 防骨質(zhì)疏松、防跌倒、防意外傷害健康指導(dǎo) 注：此表依據(jù)周洪泉范例填寫。 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查. 2表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3. 體檢日期：按照xxxx年xx月xx日格式填寫。4、癥狀：詢問目前癥狀，重點(diǎn)詢問中老年人常見疾病的典型癥狀。詳見技術(shù)規(guī)范118頁。5一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估：65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫此項(xiàng)。詳見技術(shù)規(guī)范118頁。老年人生活自理能力

22、評(píng)估：65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫此項(xiàng)。詳見技術(shù)規(guī)范118頁。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。6生活方式（影響健康的四大危險(xiǎn)因素）體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上

23、班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。除“不鍛煉”外，結(jié)束此項(xiàng)信息采集。其他項(xiàng)均需繼續(xù)相關(guān)信息采集。如鍛煉情況無中斷，堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)連續(xù)計(jì)算；反之，如因病等原因中斷鍛煉，堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)重新計(jì)算。對(duì)不鍛煉和鍛煉情況不滿意者應(yīng)在危險(xiǎn)因素欄給與相應(yīng)干預(yù)；注意與慢性病患者隨訪表中鍛煉情況的邏輯性。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。其他情況均需填寫。注意與慢性病患者隨訪表中吸煙情況的邏輯性。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。其他情況均需填寫。注意與慢性病患者隨訪表中飲酒情況的邏輯性“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩

24、”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。治療用藥酒視血壓等情況可不予干預(yù)。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳7臟器功能口腔：乳牙（兒童）用羅馬數(shù)字填寫，恒牙（成人）用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。從門齒向兩側(cè)依次12345678填寫，無智齒不需填寫第8顆。注意異常情況的邏輯性：如2013年左上3齲齒，如異常情況無變化，2014年依然為左上3齲齒；如齲齒脫落，相應(yīng)位

25、置應(yīng)填寫缺齒；如缺齒已經(jīng)鑲上，應(yīng)在相應(yīng)位置填寫為義齒，如滿口義齒應(yīng)上下左右依門齒向兩側(cè)依次12345678填寫，無智齒不需填寫第8顆。視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。注意年份之間視力的差異邏輯性，如有非常規(guī)差異，應(yīng)能有合理解釋，例如白內(nèi)障引起視力減弱，手術(shù)后視力有所恢復(fù)，在手術(shù)欄和近一年住院情況欄內(nèi)應(yīng)有相應(yīng)記錄呼應(yīng)。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被

26、檢查者運(yùn)動(dòng)功能。8查體 必須重視此項(xiàng)工作，加大專業(yè)培訓(xùn)力度，是各種常見慢性病及腫瘤疾病發(fā)現(xiàn)的重要途徑！如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮

27、體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。9輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部x線片、b超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中b超寫明檢查的部

28、位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。注意醫(yī)療輔助檢查項(xiàng)目要填寫全稱，醫(yī)療服務(wù)檢查結(jié)果描述規(guī)范準(zhǔn)確。10中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測評(píng)。11現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫） 12住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭

29、病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。同現(xiàn)存主要健康問題。12、體檢表中輔助檢查項(xiàng)目不必責(zé)任醫(yī)生簽字，輔助檢查佐證材料必須責(zé)任醫(yī)生簽字。 糖尿病用藥填寫范例：主要用藥情況藥物名稱用法

30、用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1精蛋白生物合成人胰島素注射（諾和靈50r）一日2次 皮下注射早：*u 晚：*u12個(gè)月 12鹽酸二甲雙胍緩釋片一日2次 口服一次 250mg10個(gè)月23主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1323412非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。13、健康評(píng)價(jià)：體檢表中所有異常情況均需填寫：1、體檢無異常發(fā)現(xiàn)者填寫序號(hào)1在內(nèi)； 2、體檢異常情況評(píng)價(jià)范例：健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 2有異常 異常1 原發(fā)性高血壓病病史 異常2 2型糖尿病病史 異常3 冠心病病史 異常4 慢性

31、阻塞性肺疾病病史 既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次體檢無異常的，填寫*病病史健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 2有異常 異常1 原發(fā)性高血壓病 異常2 2型糖尿病 異常3 冠心病 異常4 慢性阻塞性肺疾病 既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次體檢有異常的，填寫*病健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 2有異常 異常1 bp：150/90mmhg 異常2 血糖：8.98mmoll 異常3 心電圖：st波改變 異常4 既往無高血壓、糖尿病、冠心病等，此次體檢有異常的，需要進(jìn)一步診斷的，以癥狀、體征體現(xiàn)。14、健康指導(dǎo)：1、納入慢性病患者健康管理：目前只有原發(fā)性高血壓，2型糖尿病納入慢性病管理。既往已確診的

32、、新發(fā)現(xiàn)能確診的均應(yīng)納入慢性病管理。待國力增強(qiáng)會(huì)逐漸增加納入病種，如冠心病、腦卒中等。 2、建議復(fù)查：對(duì)健康評(píng)價(jià)中的異常情況均應(yīng)根據(jù)情況建議定期復(fù)查。 3、建議轉(zhuǎn)診：根據(jù)2011版規(guī)范要求給予轉(zhuǎn)診。15、危險(xiǎn)因素控制：根據(jù)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的不健康生活方式及其他危險(xiǎn)因素，均應(yīng)開展個(gè)體化健康教育，與患者一起制定可行性干預(yù)計(jì)劃，并填寫相應(yīng)序號(hào)在方框內(nèi)；對(duì)65歲及以上老年人或慢阻肺等體弱人群給予接種流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗的建議，并填寫相應(yīng)序號(hào)在方框內(nèi)。知識(shí)鏈接：先了解一下藥物的種類名稱(1)(2)(3)(4)(5)(6) 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：周洪泉 編號(hào)隨訪日期2013年 07月 04 日

33、2013年07 月 09 日2013年10 月 05 日2013年 10 月 06日隨訪方式1門診 2家庭 3電話1門診 2家庭3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmhg）146/80130/88180/110200/112體重（kg)75.0 74.575 .073.0注：轉(zhuǎn)診可結(jié)束以下填寫項(xiàng) 體質(zhì)指數(shù)27.5 27.327.5 26.8 心率 60次/分鐘 64次/分鐘 68次/分鐘 90次/分鐘其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

34、0 日飲酒量（兩） 0 運(yùn) 動(dòng) 5次/周 30分鐘/次 6次/周 30分鐘/次 6 次/周 30 分鐘/次 6 次/周 40 分鐘/次 6次/周 30 分鐘/次 0次/周 0分鐘/次 攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、糖化血紅蛋白、血脂血糖：6.9 mmol/l血糖：11.7 mmol/l血糖：16.7

35、 mmol/l服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有齒齦增生 1無2有齒齦增生 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片用法用量每日2 次每次20 mg每日2 次每次10 mg每日2 次每10 mg每日 次每次 mg藥物名稱2替米沙坦片（建議） 氫氯噻嗪片用法用量每日 次每次 mg每日 2 次每次 4

36、0mg每日 3次每25 mg每日 次每次 mg藥物名稱3替米沙坦片（建議） 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 2 次每次40 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因3級(jí)高血壓極高危組3級(jí)高血壓極高危組機(jī)構(gòu)及科別寶泉嶺管理局中心醫(yī)院寶泉嶺管理局中心醫(yī)院下次隨訪日期20130714201310092013101020131020隨訪醫(yī)生簽名許玉剛許玉剛許玉剛許玉剛 20131005釋：此人規(guī)律用藥，但因與家人矛盾導(dǎo)致情緒不好，血壓突然升高，家人要求上門服務(wù)，固隨訪方式為“家庭”，心理調(diào)整選“差”，運(yùn)動(dòng)

37、欄建議臥床休息，記錄為“0”，建議立即轉(zhuǎn)院，附轉(zhuǎn)診單（略）；但經(jīng)緊急處理硝苯地平片舌下含服后趨于平穩(wěn)，患者拒絕轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診單上家人簽字；緊急處理情況體現(xiàn)在接診記錄單上（略）；在緊急情況下，很多信息不采集是符合現(xiàn)場情況的，不算空項(xiàng)，但生命體征是必須采集。 20131006釋：20131005經(jīng)緊急處理后病情平穩(wěn)，拒絕轉(zhuǎn)診，20131006與家人矛盾升級(jí)，爭吵中出現(xiàn)頭痛，暈倒，經(jīng)家人電話求救，入戶服務(wù)，測得血壓200/112mmhg，立即轉(zhuǎn)診，附轉(zhuǎn)診單（略），在緊急情況下，很多信息不采集是符合現(xiàn)場情況的，不算空項(xiàng)?？梢姡阂环菡鎸?shí)的檔案無論出現(xiàn)什么樣的“缺陷”，只要是真實(shí)的，能解釋得通的，就是正確的

38、！否則總也不能自圓其說。填表說明1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2. 隨訪日期：xxxx年xx月xx日3. 隨訪方式：門診、家庭、電話三種隨訪方式；按規(guī)范要求至少完成一年4次面對(duì)面（門診、家庭）隨訪。例如：20130704建檔，截至20140704必須要完成4次面對(duì)面隨訪，只查看截至20131231日隨訪了3次，就視為不規(guī)范是錯(cuò)誤的。概念應(yīng)予以區(qū)分4. 癥狀：詢問目前癥狀，重點(diǎn)詢問中老年人常見疾病高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病等疾病的典型癥狀。注意隨訪表與體檢表癥狀欄的一致性。無對(duì)

39、應(yīng)癥狀填寫在其他欄，并在橫線上具體說明。詳見技術(shù)規(guī)范118頁。5 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。注意：隨訪表與體檢表中體征描述的一致性和邏輯性；體重和體質(zhì)指數(shù)統(tǒng)一精確到一位小數(shù)；心率：表格中無單位，需添加單位次/分鐘；6生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。注意：隨訪表與體檢表中生活方式的一致性和

40、邏輯性；日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。在與患者共同制定戒煙干預(yù)計(jì)劃時(shí)要人性化，方案應(yīng)具有可行性、可及性，更能增加患者的依從性。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。在與患者共同制定戒酒或限酒干預(yù)計(jì)劃時(shí)要人性化，方案應(yīng)具有可行性、可及性，更能增加患者的依從性。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)

41、應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。注意：血壓水平與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)相適宜。如患者出現(xiàn)180/110mmhg等高危情況時(shí)，應(yīng)建議患者休息。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。這里不包括服藥情況的依從性，僅指生活方式的遵醫(yī)情況，不要混淆。7輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。包括年度免費(fèi)體檢和期間各醫(yī)療服務(wù)檢查情況。如果患者同時(shí)患有糖尿病，每次隨訪測量的血糖項(xiàng)目結(jié)果均要填寫在高血壓隨訪表輔助檢查項(xiàng)。8服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。9藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)