腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理ppt課件

1、.,1,腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,.,2,內(nèi) 容,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,、,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS-2002,1,2,3,腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,.,3,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)篇,.,4,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,消化道瘺 短腸綜合征,吞咽和咀嚼困難 意識(shí)障礙或昏迷,炎性腸道疾病 慢性消耗性疾病,急性胰腺炎,糾正和預(yù)防手術(shù) 前后營(yíng)養(yǎng)不良,先天性氨基酸代謝缺陷病等,.,5,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,禁忌癥,完全性腸梗阻,腸功能障礙,倫理方面的考 慮如臨終關(guān)懷,有可能增加機(jī) 會(huì)性感染的情況 如上顎-面部手術(shù),無(wú)法經(jīng)腸道給予 營(yíng)養(yǎng)如嚴(yán)重?zé)齻?多發(fā)性創(chuàng)傷,高流量的小腸瘺,.,6,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,.,7,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,鼻胃管 咽造口管 食管造

2、口管 胃造口管,鼻十二指腸 經(jīng)胃造口置管,鼻空腸管 經(jīng)胃空腸造口置管 空腸造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)PEG 外科胃造口,.,8,輸注方式,方式,連續(xù) 輸注,50ml注射器；速度20-30ml/min；適合胃功能良好、無(wú)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者；喂養(yǎng)途徑經(jīng)胃,夜間輸注,間隙 輸注,間隙 推注,避免給予過(guò)多的液體量,速度為25-200ml/h；每次持續(xù)2-3小時(shí)，4-6次/d，適合胃功能良好患者喂養(yǎng)途徑均可,16-20h、EN液持續(xù)勻速輸入，適合危重癥、胃腸功能較差、以及有返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,.,9,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,弄清EN輸注途徑，嚴(yán)防輸錯(cuò) 使用專用的營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)：輸注EN液的管路應(yīng)與靜脈液體的管路有明

3、顯的顏色區(qū)分 明顯的標(biāo)識(shí)：有明顯的EN輸注標(biāo)識(shí) 胃腸道入與靜脈入的液體分區(qū)域放置；不能掛在同一掛桿上 放置鼻胃管后需拍胸片確認(rèn)胃管是否在位,.,10,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,溫度,速度,角度,清潔度,由低到高,由慢到快 速度開(kāi)始20-25ml/h 3-5天后可達(dá)100ml/h 一周可增至125ml/h 營(yíng)養(yǎng)泵控制,抬高床頭 30-45,37-40 必要時(shí)使用加熱器加溫,濃度,舒適度,六度,現(xiàn)配現(xiàn)用 暫不用的置于4 冰箱 超過(guò)24小時(shí)丟棄,遵循“六度”原則,.,11,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情、檢測(cè)水電解質(zhì)情況及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 尤其是尿量及胃腸道丟失量，嚴(yán)密檢測(cè)血、尿、電解質(zhì)變化，及

4、時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂 觀察糖代謝狀況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 每周稱體重1-2次，測(cè)定血漿蛋白1次/周，測(cè)量上臂臂圍等參數(shù),.,12,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配制 注意無(wú)菌操作 配制EN液容器要消毒，配制的液體用注射用水和溫開(kāi)水 EN液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置4冰箱，24小時(shí)用完。營(yíng)養(yǎng)液在室溫中輸注的時(shí)間應(yīng)小于6小時(shí) 如配制的EN制劑為粉劑，應(yīng)攪拌均勻,.,13,制備勻漿膳注意事項(xiàng),根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方 不把過(guò)量的膳食纖維混合在配方中，如需要單獨(dú)用水 稀釋后給予 勻漿不能煮沸 在嚴(yán)格無(wú)菌條件下制備，在制作后立即冷藏（7以下） 連續(xù)滴注，常溫下放置不超過(guò)6小時(shí),.,14,制備

5、勻漿膳注意事項(xiàng),制備后的勻漿膳要過(guò)濾 家庭制作的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳只能用于胃造口術(shù)和鼻胃管喂養(yǎng) 喂養(yǎng)管放置在空腸或十二指腸內(nèi)，必須選擇無(wú)菌配方 家庭制作的勻漿膳配方能量密度低，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的 攝入量、排出量、體重和癥狀,.,15,觀察并發(fā)癥,.,16,營(yíng)養(yǎng)管堵管的預(yù)防,恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營(yíng)養(yǎng)液 逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h 盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌，分開(kāi)注射 連續(xù)飼食用溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管Q4H，藥物注入前后用10-30ml溫開(kāi)水沖洗管路 妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生,.,17,用空針盡量將管道中殘余的 營(yíng)養(yǎng)液抽吸出來(lái)

6、,一沖,二抽,三推注,方法,五重復(fù),四等待,營(yíng)養(yǎng)管堵管的處理,用2ml或5ml空針抽溫開(kāi)水沖管,用碳酸氫鈉或尿激酶推注到管道內(nèi),等待30-60分鐘,如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動(dòng)作,如果連續(xù)2次均沖不通，匯報(bào)醫(yī)生處理,.,18,腹瀉的預(yù)防與處理,進(jìn)行EN時(shí)，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度 由慢到快的原則 配置、使用EN液時(shí)，注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用 使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)生 乳糖不耐受的病人，應(yīng)給與無(wú)乳糖配方 使用含益生菌的EN制劑,.,19,腹瀉的預(yù)防與處理,盡量避免食物中含短鏈碳水化合物 輸入過(guò)程中持續(xù)使用加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度 采用專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入方式 避免使用

7、引起腹瀉的藥物 腹瀉發(fā)生時(shí)，及時(shí)查找腹瀉原因、及早治療 加強(qiáng)皮膚護(hù)理,.,20,誤吸的預(yù)防,意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分小于9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸盡呼吸道分泌物 鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位 選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼，成人可選擇14號(hào)胃管 延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端在胃幽門后 采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼,.,21,誤吸的預(yù)防,通過(guò)加熱使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫 每4H測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml,應(yīng)延緩EN 優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用 EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h 檢查有無(wú)腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽(tīng)

8、診胃腸蠕動(dòng)1次q4h 腹腔高壓的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力,.,22,氣管插管行負(fù)壓吸引,一停,二吸,三抬,方法,五叩,四抽,誤吸處理-“五步法”,立即停止?fàn)I養(yǎng)液輸注,取右側(cè)臥位，頭部放低,立即抽吸出胃內(nèi)容物,鼓勵(lì)患者咳嗽、協(xié)助叩背,.,23,便秘的預(yù)防與處理,增加食物纖維 術(shù)后病人或危重病人及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘 攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促 進(jìn)腸蠕動(dòng) 必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物治療,.,24,胃潴留的預(yù)防與處理,經(jīng)胃喂養(yǎng)管可間斷輸注，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注 重癥患者在接受EN（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位 在EN開(kāi)始及達(dá)全量前，應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h

9、經(jīng)喂養(yǎng)管的患者第一個(gè)48h應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每4-6h一次 胃內(nèi)殘留量大于200ml,可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物,.,25,胃潴留的預(yù)防與處理,避免不恰當(dāng)終止EN,胃殘留量小于500ml時(shí)，若沒(méi)有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN 可通過(guò)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng) 對(duì)重度顱腦外傷宜選擇空腸實(shí)施EN 幽門后喂養(yǎng)的患者胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓繼續(xù)EN 氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但乳酸大于2mmol/L，應(yīng)暫停EN,.,26,血糖調(diào)控,對(duì)應(yīng)用EN的患者，尤其是危重患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖， 控制目標(biāo)血糖在6.1-10.0mmol/L 危

10、重患者使用持續(xù)胰島素治療優(yōu)于皮下給藥 血糖監(jiān)測(cè)可采用動(dòng)靜脈血糖或快速末梢血糖 EN開(kāi)始后的12-24h,在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必須每0.5-1h監(jiān)測(cè)血糖 選擇低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑可有效控制血糖,.,27,EN護(hù)理的主要注意事項(xiàng),選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑 弄清EN輸注途徑，嚴(yán)防輸錯(cuò) 遵循“六度”原則 嚴(yán)密觀察病情、檢測(cè)水電解質(zhì)情況及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況 并發(fā)癥的觀察與處理 血糖的調(diào)控,.,28,腸外營(yíng)養(yǎng)篇,.,29,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN),胃腸道梗阻 重癥胰腺炎 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 胃腸道功能障礙（短腸綜合征、腸瘺、腸缺血、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等）,大手術(shù)圍手術(shù)期 炎性腸道疾病 營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器

11、功能不全 大面積燒傷 嚴(yán)重復(fù)合傷、感染,.,30,禁忌癥,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),胃腸功能正常、適用EN或5天可恢復(fù)胃腸功能者,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者,.,31,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑與選擇,.,32,經(jīng)中心靜脈PN途徑與選擇,.,33,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,評(píng)估病情、營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷有無(wú)嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等PN的禁忌證 在層流環(huán)境下，按無(wú)菌操作技術(shù)要求配置，現(xiàn)配現(xiàn)用 24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下 輸注PN液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的

12、方式,.,34,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)5mg/（kgmin），20%的脂肪乳劑250ml需輸注45小時(shí)，有條件者使用輸注泵控制輸注量和速度 病情觀察 檢測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無(wú)靜脈炎發(fā)生,.,35,腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,觀察有無(wú)多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn) 如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng) 發(fā)生靜脈炎后及時(shí)更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物 使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理 病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食,.,36,腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)

13、癥,.,37,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,氣胸：即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點(diǎn)，如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管，并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸，可自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺或放置胸腔引流管。,血管、神經(jīng)損傷：提高操作水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀與體征 導(dǎo)管性并發(fā)癥：定期測(cè)量導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度，規(guī)范護(hù)理操作，加強(qiáng)觀察。,空氣栓塞：靜脈插管時(shí)要取頭低足高位，并囑患者平靜呼吸，在卸 下注射器時(shí)應(yīng)隨即堵住穿刺針頭部，導(dǎo)管護(hù)理時(shí)要有防止接頭脫開(kāi) 的保險(xiǎn)措施,機(jī)械并發(fā)癥,.,38,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,嚴(yán)格無(wú)菌操作，在PN中如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶時(shí)，則應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管性敗血癥存在，此時(shí)不必等血培

14、養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果。應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)做血和導(dǎo)管頭培養(yǎng),拔管后體溫恢復(fù)正常，一般不需要抗生素 若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則需根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用抗生素 。,可改用周圍靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng),感染性并發(fā)癥、導(dǎo)管膿毒癥,.,39,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,脂肪代謝紊亂：營(yíng)養(yǎng)液配置應(yīng)根據(jù)病情遵循個(gè)體化原則,氨基酸代謝紊亂：使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測(cè)血氨酸,代謝并發(fā)癥,糖代謝紊亂：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑合理使用胰島素，PN支持時(shí) 不應(yīng)該突然停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，可用等滲葡萄糖作為過(guò)度，然后 完全停用PN.,電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏：及時(shí)補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),.,40,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,肝膽系統(tǒng)異常：停用PN或

15、減少用量，盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)行超聲波檢查有無(wú)膽囊郁積,臟器功能損害,腸道屏障受損：及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),.,41,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 (NRS-2002）,.,42,概念,營(yíng)養(yǎng)不良(Malnutrition) ：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響 分類 營(yíng)養(yǎng)不足(undernutrition) ：通常指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙所造成的特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀 肥胖 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受

16、損，可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨床結(jié)局 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（Nutritional Assessment)： 由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用,.,43,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional Risk),定義：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后 有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念,.,4

17、4,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional risk screening）,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是一個(gè)快速而簡(jiǎn)單過(guò)程，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。如果患者存在營(yíng) 養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但不能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和不能確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,.,45,營(yíng)養(yǎng)篩查方法：判斷有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良,微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini nutritional assessment, MNA)：社區(qū)老年人 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具

18、(Malnutrition universal screening tool, MUST)：社區(qū)人群 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)：住院病人（ESPEN） 主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment, SGA)：用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，沒(méi)有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合 (ASPEN),.,46,NRS-2002,NRS2002是基于128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 NRS2002相對(duì)于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性 ESPEN、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具,.,47,NRS-2002（Nutritional Risk Screening）,是: 任何問(wèn)題有“是”的回答, 進(jìn)行表2的評(píng)估. 否: 所有問(wèn)題, 患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者接受了大型手術(shù)), 需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能