哮喘慢阻肺重疊綜合征

1、哮喘慢阻肺重疊綜合征,Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS,主要內(nèi)容：,ACOS的提出和意義； ACOS的診斷； ACOS的治療； ACOS的預(yù)后。,主要內(nèi)容：,ACOS的提出和意義； ACOS的診斷； ACOS的治療； ACOS的預(yù)后。,哮喘與慢阻肺（COPD）,哮喘和COPD是臨床最常見(jiàn)的兩種氣流阻塞性疾病 臨床特點(diǎn)不同 發(fā)病機(jī)制不同,定義：,哮喘： 哮喘是一種異質(zhì)性性疾病 , 通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣促、胸悶和咳嗽, 這些癥狀隨著時(shí)間可有變化，在強(qiáng)度上可變化；同時(shí)具有可變的呼氣性氣流受限 GINA 2014 。 慢阻肺

2、慢阻肺是一種常見(jiàn)的可防可治的疾病, 以持續(xù)性氣流受限為特征; 這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展, 與氣道和肺部對(duì)有害顆粒物或氣體的增強(qiáng)的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥在個(gè)體患者影響總體嚴(yán)重度 GOLD 2014 。,臨床特點(diǎn)不同,發(fā)病機(jī)制不同,哮喘 致敏因素,COPD 有害物質(zhì),哮喘型氣道炎癥 嗜酸性粒細(xì)胞 CD4+T淋巴細(xì)胞,COPD型氣道炎癥 中性粒細(xì)胞 CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,可逆性氣流受限,不全性可逆性氣流受限,但是哮喘與COPD又存在很多相似,臨床表現(xiàn)：都表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息 部分COPD患者急性加重時(shí)可表現(xiàn)為像哮喘急性發(fā)作時(shí)的胸悶、喘息，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音； 肺功能：都表現(xiàn)

3、為阻塞性通氣功能障礙 慢性哮喘，也可導(dǎo)致不可逆性、持續(xù)性氣流受限1； COPD也可以伴有舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性和氣道高反應(yīng)性2。 氣道炎癥： 部分哮喘患者氣道分泌物中查見(jiàn)中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)3； 而部分COPD患者急性加重時(shí)，氣道分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞也會(huì)增加4。,1.Thorax 2003:58:322-7; 2.Thorax 2003:58:659-64; 3.Am j Respir Crit Med 1999; 160:1532-9; 4.Am j Respir Crit Med 2001; 164:109-16-9.,哮喘和COPD都存在氣道重塑,CHEST 2008; 134:11831191,Ho

4、gg, J. C. et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653,氣道上皮增厚杯狀細(xì)胞增生氣道壁纖維化平滑肌增生,哮喘和COPD：為何會(huì)形成重疊？,二種常見(jiàn)的疾病，因?yàn)闄C(jī)遇出現(xiàn)重疊； 二種常見(jiàn)疾病有共同的危險(xiǎn)因素或起源： 導(dǎo)致一種疾病可以發(fā)展成另一種疾病 共同風(fēng)險(xiǎn)假說(shuō) 荷蘭假說(shuō),荷蘭假說(shuō),1961年Orie等提出的假說(shuō)中，認(rèn)為不應(yīng)該將存在不同形式氣道阻塞的疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘歸類(lèi)為不同的疾病，而應(yīng)該是一個(gè)疾病實(shí)體的不同表現(xiàn)。 1969年，F(xiàn)letcher 稱(chēng)其為荷蘭假說(shuō)，即Dutch Hypothesis 兩種疾病可以有共同的危險(xiǎn)因素或起源，這

5、也就意味著一種疾病可以發(fā)展為另一種疾病 氣道高反應(yīng)性可能是哮喘與COPD的共同危險(xiǎn)因素,研究ACOS的意義：,ACOS在臨床中并不少見(jiàn)，關(guān)于如何正確鑒別哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 哮喘合并COPD的患者病情重，預(yù)后差，此類(lèi)患者需要加強(qiáng)臨床管理； 確定治療方案； 在大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)中，哮喘合并COPD的患者是被排除的對(duì)于此類(lèi)患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)； 更重要的是，研究ACOS有助于進(jìn)一步探討COPD和哮喘的發(fā)生機(jī)制和表型。,ACOS in GINA and GOLD,基于目前的文獻(xiàn)和專(zhuān)家共識(shí)，2014年GINA和GOLD聯(lián)合制定并正式提出ACOS的名稱(chēng)； 在GINA2014

6、update中做了全文闡述； 在GOLD2014 update中只做了簡(jiǎn)要概述，在GOLD2015 update設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS。,主要內(nèi)容：,ACOS的提出和意義； ACOS的診斷； ACOS的治療； ACOS的預(yù)后。,哮喘-COPD重疊綜合征,哮喘-COPD重疊綜合征其特征是持續(xù)氣流受限，伴隨通常和哮喘相關(guān)的一些特點(diǎn)以及通常和COPD相關(guān)的一些特點(diǎn)。因而ACOS可通過(guò)哮喘和COPD所共有的特點(diǎn)而加以識(shí)別。,GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱(chēng)，但并非是一個(gè)正式的定義，而是一個(gè)臨床描述。,哮喘、COPD、ACOS的初步診斷,什么情況下考慮診斷哮喘？ 什么情況下考慮診斷COP

7、D？ 什么情況下考慮診斷ACOS？,GOLD2015中關(guān)于哮喘和COPD的特征描述,GOLD 2015,哮喘、COPD、ACOS的診斷,對(duì)于一個(gè)有慢性氣道疾病的患者，通過(guò)對(duì)照患患者的臨床表現(xiàn)，在相應(yīng)的小方框內(nèi)劃勾并計(jì)數(shù)。如果哮喘或慢阻肺的一欄中劃勾的小方框達(dá)到 3 個(gè)或以上, 且暫不考慮其他診斷時(shí)，則提示相應(yīng)哮喘或COPD診斷。 當(dāng)同時(shí)具備相似數(shù)目的哮喘和COPD支持點(diǎn)時(shí)， 就應(yīng)該考慮 ACOS診斷。,GOLD 2015,肺功能在ACOS診斷中作用有限,ACOS的肺功能特征：,持續(xù)性氣流受限 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7 伴有氣流受限變異性增高 可逆性氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后F

8、EV112% and 200ml） 顯著的氣流受限可逆性（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV112% and 400ml ）,ACOS的診斷,ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)； GOLD2015只是提出了哪一類(lèi)病人臨床需要考慮到ACOS可能，并未提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,主要內(nèi)容：,ACOS的提出和意義； ACOS的診斷； ACOS的治療； ACOS的預(yù)后。,ACOS的治療,到目前針對(duì)哮喘或COPD的大型藥物臨床試驗(yàn)都不包括“不能明確是哮喘還是COPD的病例”，因此有關(guān)ACOS的治療也是經(jīng)驗(yàn)性或共識(shí)性治療意見(jiàn)，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 因此，在臨床治療中，需分別參考現(xiàn)

9、行的哮喘指南和COPD指南，對(duì)各種推薦治療建議加以綜合分析應(yīng)用。,ACOS的治療,孫永昌.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2014;13(4):325-29,國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出的ACOS治療意見(jiàn)，供同道商榷,GOLD2015中關(guān)于ACOS的初始治療建議,當(dāng)臨床難以鑒別哮喘和COPD，或考慮ACOS時(shí)，默認(rèn)的方案應(yīng)該是按照哮喘進(jìn)行初始治療 必須承認(rèn)吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的重要地位，因此應(yīng)首先給予吸入糖皮質(zhì)激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）； 如既往已處方長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA），則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，如既往未處方，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LABA，但不應(yīng)只單獨(dú)應(yīng)用LABA。,ACOS的治療應(yīng)該包括其他治療策略建議,包

10、括： 戒煙 肺康復(fù)治療 疫苗 合并癥的治療，按照GINA和GOLD中的建議,主要內(nèi)容：,ACOS的提出和意義； ACOS的診斷； ACOS的治療； ACOS的預(yù)后。,COPD合并哮喘使疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯提高,COPD合并哮喘平均每年所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是單純哮喘的6倍，是COPD的3倍,Shaya F-r, Dongyi D, Akazawa MO. et at. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest. 2008. 134:14-19,美國(guó)對(duì)Medicaid醫(yī)?；颊哌M(jìn)行的研究，共納入9,131例患者(40-64歲),COPD合并哮喘使疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯提高,來(lái)自美國(guó)NHANES III調(diào)查的患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪,ACOS的預(yù)后,哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復(fù)發(fā)生，預(yù)后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引起高度重視。 因此ACOS 的提出具有非常重要的臨床實(shí)際意義,問(wèn)題與展望：,哮喘和COPD是不同疾病還是同種疾病的不同表現(xiàn)形式？而ACOS是哮喘和COPD的合并存在，還是慢性氣流受限疾病中的一種特殊亞