彌漫性軸索損傷護理查房

1、.,1,彌漫性軸索損傷護理查房,.,2,定義,彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預(yù)后極差。,.,3,DAI臨床表現(xiàn),意識障礙 DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時間長，恢復(fù)慢或不完全。約有4%32%的病人可有中間清醒期。 早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀： 瞳孔變化 34%51%病人有瞳孔改變，瞳孔時大時小，光反射消失。 生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。 肌

2、張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。,.,4,病例介紹,50床，張根扣，男，49歲，患者2013-03-21因“外傷后意識障礙半小時”入住我院，急診CT示“1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；3、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第3前肋可疑骨折；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；8、左側(cè)髂骨骨折，伴髂肌腫脹

3、；9、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄?！奔痹\擬“1.顱腦損傷 2.面部、左內(nèi)踝部皮膚挫裂傷”收入ICU。并立即給予監(jiān)測生命體征、氣管插管呼吸機輔助呼吸、頭面部清創(chuàng)縫合、降顱壓，抗感染，抗休克，止血、補液、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，胸部胸帶加壓包扎，頸部支具固定，并完善相關(guān)檢查。予2013年03月30日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，入科查體：T36.5、Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS評分14分（E+V+M=4+4+6）；左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍 ；右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏； 右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏；左面部傷口愈合良好，已拆線；頸托固

4、定中；胸帶固定中，左胸輕壓痛，胸廓擠壓征（+）；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音；左側(cè)肢體肌力級，肌張力尚好；右側(cè)肌力肌張力正常；雙側(cè)病理征未引出。,.,5,病例介紹,入科診斷：1.彌漫性軸索損傷；2.多發(fā)腦挫裂傷；3.右側(cè)基底節(jié)出血；4.顱底骨折；5.左額顳部頭皮血腫；6.左面部皮膚挫裂傷；7.面部多發(fā)骨折；8.環(huán)椎左側(cè)塊骨折；9.右肺及左肺下葉挫傷；10.右側(cè)第9、11肋骨骨折；11. 左側(cè)髂骨骨折。既往史：既往體健，否認有“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認有“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認有手術(shù)外傷史，否認食物及藥物過敏史，否認有輸血史，預(yù)防接種隨社會。 個人史：生于原籍，久居本地

5、，未到過“肺吸蟲、血吸蟲”等疫區(qū)及牧區(qū)，否認煙酒嗜好，否認不潔性生活史，無毒物接觸史。 家族史：否認有血友病”等家族性遺傳病史。,.,6,入科后予告病重，向家屬交代病情，要求家屬加強陪護；給予抗感染、補液、營養(yǎng)腦神經(jīng)及對癥治療；定時霧化翻身、扣背、吸痰，被動活動患肢，預(yù)防褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切監(jiān)測生命體征。,.,7,陽性體征,03-21頭顱CT示: 1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；右側(cè)蒼白球及左側(cè)島葉血腫可能；蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側(cè)額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側(cè)顴面部軟組織積氣；3、左側(cè)顴弓、左側(cè)上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側(cè)支及環(huán)椎左側(cè)塊骨折；兩側(cè)上頜竇積液；4、鼻

6、咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第3前肋可疑骨折；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實質(zhì)臟器未見明顯外傷性改變；8、左側(cè)髂骨骨折，伴髂肌腫脹；9、左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄。,.,8,03-22CT示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、左側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)出血；上述征象較前片無明顯變化。4、左頂部皮下點狀異物；5、左額顳部頭皮腫脹,較前片明顯。,.,9,03-25CT: 1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，部分出

7、血較前有吸收；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片有吸收；3、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積血；4、左頂部皮下點狀異物；5、左額顳部頭皮稍腫脹。,.,10,陽性體征,3-30CT示1、胼胝體前下部、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)島葉及左側(cè)中腦旁多發(fā)出血灶，出血較前（2013-03-25）有吸收，周圍水腫帶增寬；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前片相仿；3、兩側(cè)側(cè)腦室后角內(nèi)積血，較前片右吸收；4、顱骨骨折請結(jié)合前片，左頂部皮下點狀異物；5、右肺中下挫裂傷，較前片（2013-03-21）有吸收，左肺挫裂傷已吸收；6、右側(cè)第9、11肋骨折；左側(cè)第3-5前肋走形扭曲，請結(jié)合臨床復(fù)查；左側(cè)第6前肋骨陳舊性骨折；7、兩側(cè)胸腔少量積液。,.

8、,11,04-08CT 1、廣泛性腦挫裂傷，出血灶較前（2013-03-30）明顯吸收； 2、腦室積血；顱骨骨折請結(jié)合前片，左頂部皮下點狀異物。,.,12,03-21白細胞23.17 葡萄糖9.74 03-22白細胞11.68 03-24白細胞13.16谷丙轉(zhuǎn)氨酶97谷草轉(zhuǎn)氨酶127 03-25谷丙轉(zhuǎn)氨酶295谷草轉(zhuǎn)氨酶209 03-27谷丙轉(zhuǎn)氨酶349谷草轉(zhuǎn)氨酶143 03-29白細胞19.63 03-30谷丙轉(zhuǎn)氨酶262谷草轉(zhuǎn)氨酶72,.,13,護理問題：一 意識障礙 與腦損傷，顱內(nèi)壓 增高有關(guān),1監(jiān)測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應(yīng) 2保持體位舒適，并予以翻身拍背，2小時

9、一次 3保持呼吸道通暢 4預(yù)防繼發(fā)性損傷：床欄 約束帶保護，防墜床；吞咽咳嗽反射障礙時，不可經(jīng)口進食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼瞼不能閉合做好眼部護理，以免發(fā)生暴露性眼炎 5做好生活護理：床單元及衣物：翻身保持肢體功能位；口護一日2次，皮膚清潔,.,14,二清理呼吸道階段,1 指導(dǎo)并鼓勵清醒病人咳嗽排痰 2 密切觀察病人呼吸、面色意識，瞳孔變化每小時一次，體溫4小時一次 3 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧 隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流,.,15,吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時間15秒 痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每48小時一次， 鼻飼流食時抬高床頭，進食

10、一小時內(nèi)不宜搬動病人，防止食物反流入氣道,.,16,三 有受傷的危險,1臥床病人使用氣墊床 2協(xié)助改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確 3病人躁動、興奮時約束方法正確，不宜過緊 4躁動時應(yīng)專人守護，密切觀察分析躁動原因，消除造成病人躁動的誘因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 5抽搐發(fā)作時正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折 6做好日常生活護理,.,17,四 潛在并發(fā)癥：消化道出血,1 病人消化道出血能被及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理 2病人消化道出血時暫禁飲食，以免加重胃腸負擔(dān) 3密切觀察生命體征、止血效果，及時記錄出血時間、次數(shù)及量,.,18,4 消化道出血護理措施： 安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合

11、護理 意識障礙雞嘔吐病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息發(fā)生 遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽出胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃，然后胃內(nèi)注入止血及胃粘膜保護劑 出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量,.,19,五 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,1 評估病人營養(yǎng)狀況，教會家屬有關(guān)營養(yǎng)知識 2根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，向患者及家屬推薦食物營養(yǎng)成分表，提供熱量來源 3盡量選擇適合病人口味的食物，少量多餐 4 意識障礙的病人，傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食 5長期臥床病人可能帶鼻飼管出院，教會家屬鼻飼方法及注意事項,.,20,六 有植物生存可能,1 防止營養(yǎng)不良的發(fā)生 2 防止褥瘡發(fā)生 3 防止肢體萎縮及畸形：

12、 按摩癱瘓肢體，每2小時一次，每次1030分鐘，促進肢體血液循環(huán) 進行肢體被動運動，每天3次，尤其是關(guān)節(jié)處，保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬 穿“丁”字鞋，防止足下垂,.,21,4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時關(guān)閉，4小時開放一次，30分鐘/次，鍛煉膀胱，尿道口消毒2次/日，每天飲水15002000ml以上 5 防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；每日按摩下腹部3次，每次1015分鐘，促腸蠕動；保持每日大便一次，必要時通便 6 防止肺不張:翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽,.,22,7 防止肺部感染 保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物 保持環(huán)境清潔，空氣清新 8 防止靜脈血栓形成，

13、合理安排輸液順序，合理選擇靜脈 9 指導(dǎo)并教會病人家屬有關(guān)護理知識，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護理，預(yù)防并發(fā)癥的護理等,.,23,護理目標,患者意識逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識障礙期間生理需求得到滿足。 患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生。 患者營養(yǎng)狀況能維持良好。 患者未出現(xiàn)因不能活動所引起的并發(fā)癥 患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理,.,24,護理,呼吸道護理 消化道護理 亞低溫護理 躁動護理 藥物護理 加強基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥 康復(fù)治療護理 心理支持,.,25,健康教育,DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護理操作時反復(fù)親切呼喚

14、患者姓名，加強與患者交流，指導(dǎo)家屬在耳邊反復(fù)講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，4次/天；傷后立即給予功能臥位，翻身后復(fù)議別動運動，意識恢復(fù)后盡早開始自助被動運動，并逐漸訓(xùn)練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。,.,26,相關(guān)知識一、常規(guī)治療方案：,1、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應(yīng)置于加強監(jiān)護、密切觀察病情，對呼吸、顱內(nèi)壓、血氣、電解質(zhì)、出入量及生命體征等進行監(jiān)護和動態(tài)觀察。 2、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即行氣管切開，早期應(yīng)用呼吸機，定期檢測血氣分析，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。 3、常規(guī)應(yīng)用止血劑、抗生素和促神經(jīng)細胞代謝藥物； 4、

15、適當補充水和電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應(yīng)用胰島素，降低高血糖； 5、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應(yīng)用大劑量激素； 6、對傷后無腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側(cè)大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害； 7、腦保護治療包括使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等； 8、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應(yīng)激性潰瘍等。,.,27,二、亞低溫腦保護療法：,近20年來，關(guān)于降溫在32至

16、34的亞低溫治療進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內(nèi)壓和腦細胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改善腦組織氧分壓、腦血流等。 在方法上要求傷后早期降溫，治療13天，或根據(jù)病情適當延長。 最近的低溫治療方案為傷后6小時內(nèi)把體溫降至3233，維持2448小時，Clifton等及Marion等分別報道亞低溫治療顯示神經(jīng)功能恢復(fù)方面有改善，然而最近Clifton等報道經(jīng)多中心實驗顯示亞低溫治療并不能改變長期預(yù)后。,.,28,三、內(nèi)源性腦損傷因子的清除：,腦外傷后腦組織缺血、缺氧產(chǎn)生大量的氧自由基，并參加脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使細胞膜結(jié)構(gòu)特別是腦毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，改變血管的滲透性，加重腦水腫及神經(jīng)功能損害。因而有人提出氧自由基清除劑的使用理論上將可改善腦水腫，逆轉(zhuǎn)預(yù)后。包括目前常使用的甘露醇、維生素C、維生素E等藥物及類固醇、超氧化物岐化酶等。,.,29,四、腦保護劑的使用：,如胞二磷膽堿、能量合劑、各種神經(jīng)生長因子以及各種氨基酸等均有促進神經(jīng)功能恢