妊娠晚期出血

1、第十二章 妊娠晚期出血,Placental Abruption,第一節(jié),胎 盤 早 剝,.,3,教學要求：,1、了解胎盤早剝的病因 2、熟悉胎盤早剝發(fā)病機理及其臨床表現(xiàn) 3、熟悉胎盤早剝對母兒的危害性及早處理的重要性 4、掌握胎盤早剝的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理原則,.,4,病 例,王某， 22歲，孕32周，G1P0，因腹部遭外力撞擊后腹痛2小時陰道少量出血入院。 查體：貧血貌，血壓8050mmHg，心率120次分，子宮較孕月大，張力高，質(zhì)硬，有壓痛，胎位、胎心不清。 化驗檢查：血紅蛋白60gL。,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝(placen

2、tal abruption) 發(fā)病率: 國外 1% - 2% 國內(nèi) 0.46% - 2.1%,定 義,胎盤早剝,胎盤早剝,近年來發(fā)現(xiàn)的高危因素: 吸煙、濫用可卡因、代謝異常、血栓傾向、子宮肌瘤、胎盤早剝史,病理: 底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。,以病理類型將胎盤早剝分為三種類型： 外出血顯性剝離(revealed abruption) 內(nèi)出血隱性剝離(concealed abruption) 子宮胎盤卒中 混合性出血 (mixed bleeding),病理變化及胎盤早剝類型,胎盤早剝,.,8,外出血顯性剝離(revealed abruption) 若底蛻膜出血量少，出血很快停止，多

3、無明顯的臨床癥狀，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。若底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之擴大，血液沖開胎盤邊緣并沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，稱為顯性剝離或外出血。,.,9,內(nèi)出血隱性剝離(concealed abruption) 若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱為隱性剝離(concealed abruption)或內(nèi)出血。 混合性出血 (mixed bleeding) 由于子宮內(nèi)有妊娠產(chǎn)物存在，子宮肌不能有效收縮以壓迫破裂的血竇而止血，血液不能外流，胎盤血腫越積越大，子宮底隨之升高。當出血達到一定程度時，血

4、液終會沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，稱為混合性出血 (mixed bleeding) 偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。,.,10,子宮胎盤卒中又稱為庫弗萊爾子宮 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈紫藍色瘀斑，子宮胎盤卒中又稱為庫弗萊爾子宮,胎盤早剝,根據(jù)病情的嚴重程度，Sher將胎盤早剝分為3度 度: 剝離面積小,輕微腹痛,貧血不明顯 子宮軟,大小與妊娠周數(shù)相符 胎位清,胎心好 胎盤母面凝血塊及壓跡,臨床表現(xiàn),胎盤早剝,度: 剝離面1/3左右,突發(fā)的持續(xù)腹痛,疼痛程

5、度與胎 盤后積血成正比 貧血程度與陰道流血不符 宮底升高,胎盤附著處壓痛明顯,宮縮有間歇 胎位可捫及,胎兒存活,臨床表現(xiàn),胎盤早剝,度: 剝離面1/2, 休克癥狀 子宮硬如板狀,宮縮間歇時不能松弛 胎位不清,胎心消失 a-無凝血功能障礙 b-有凝血功能障礙,胎盤早剝,臨床表現(xiàn),1病史：重度子癇前期、高血壓、外傷史 2. 臨床癥狀、體征 3輔助檢查：B 超見胎盤后方液性暗區(qū)，有一定局限 4化驗檢查：血常規(guī)、 凝血功能、腎功、重型查 DIC篩選試驗及纖溶確診試驗,胎盤早剝,診 斷,輕型與前置胎盤鑒別：結(jié)合病史，通過B超檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。 重型與先兆子宮破裂鑒別 重型胎盤早剝：起病

6、急，劇烈腹痛，胎心變化，內(nèi)出血休克等表現(xiàn)可與先兆子宮破裂混淆，但常有妊娠期高血壓疾病史或外傷史，子宮呈板狀硬，無病理縮復環(huán)，胎位不清B超檢查常有胎盤后血腫。 先兆子宮破裂：產(chǎn)程長，有梗阻性難產(chǎn)因素， 病理縮復環(huán)，下腹部壓痛， 胎心異常和血尿。,鑒別診斷,胎盤早剝,1彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見原因，伴有死胎時約1/3患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為出血，一旦發(fā)生DIC，病死率高，應(yīng)積極預防。 2產(chǎn)后出血 胎盤早剝發(fā)生子宮胎盤卒中時，影響子宮肌層收縮導致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC, 產(chǎn)后出血的可能性更大且難以糾正，大量出血導致休克，多臟器功能衰竭、垂體及腎

7、上腺皮質(zhì)壞死。 3急性腎功能衰竭 主要原因是大量出血使腎灌注嚴重受損，導致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出血急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等。腎血管痙攣也影響腎血流量。 4. 羊水栓塞 胎盤早剝時，羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進入母血循環(huán)，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管導致羊水栓塞。,并 發(fā) 癥,胎盤早剝,.,18,對母兒影響,胎盤早剝對母嬰影響極大。 對母親影響： 貧血 剖宮產(chǎn)率 產(chǎn)后出血率、 DIC發(fā)生率均升高 對胎兒影響： 胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、 早產(chǎn)率 明顯升高，圍生兒死亡率約11.9%，25倍于無胎盤早剝者。 近年發(fā)現(xiàn)胎

8、盤早剝新生兒可有嚴重后遺癥，表現(xiàn)為顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷，腦性麻痹等。,胎盤早剝處理不及時，嚴重危及母兒生命，應(yīng)及時診斷，積極治療。 1. 糾正休克 開放靜脈通道, 迅速補充血容量，改善血液循環(huán)，休克搶救成功與否，取決于補液量和補液速度。 輸鮮血, 使血細胞比容提高到0.30, 尿量30ml/h 2. 及時終止妊娠 胎兒娩出前，胎盤早剝有可能繼續(xù)加重。 一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況，產(chǎn)程進展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式,治 療,胎盤早剝,.,20,治 療,陰道分娩 輕型患者，全身情況良好，出血少，宮口開大，短期內(nèi)可結(jié)束分娩者可考慮陰道分娩，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重

9、或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,剖宮產(chǎn) 度胎盤早剝, 特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者； 度胎盤早剝, 出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者； 度胎盤早剝, 產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； 破膜后產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。 剖宮產(chǎn)取出胎兒及胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱濕鹽水沙墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮次全切除術(shù)。 。,治 療,胎盤早剝,3并發(fā)癥處理 (1)凝血功能障礙： 必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進入母血循環(huán)基礎(chǔ)上糾正 補充凝血因子: 及時

10、、足量輸入新鮮血級血小板，是補充血容量和凝血因子的有效措施。及血漿, 同時輸纖維蛋白原更佳，每升新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，補充4g可使患者學就愛那個纖維蛋白原濃度提高1g/L。 肝素: DIC高凝階段主張及早用 抗纖溶藥: 肝素化和補充凝血因子基礎(chǔ)上應(yīng)用,治 療,胎盤早剝,3并發(fā)癥處理 (2)腎功能衰竭：利尿 透析 (3)產(chǎn)后出血 (4)羊水栓塞 一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。抗過敏、糾正呼吸循環(huán)衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎功衰竭發(fā)生。,治 療,胎盤早剝,王某， 22歲，孕32周，G1P0，因腹部遭外力撞擊后腹痛2小時陰道少量出血入院。查體：貧血貌，血壓8050mm

11、Hg，心率120次分，子宮較孕月大，張力高，質(zhì)硬，有壓痛，胎位、胎心不清?；灆z查：血紅蛋白60gL。 1、最可能的診斷： A、急性羊水過多 B、前置胎盤 C、胎盤早剝 D、先兆子宮破裂,病例分析,胎盤早剝,2、最能協(xié)助診斷的病史、體檢為： A、子宮大于孕月 B、陰道少量流血 C、胎位胎心不清 D、貧血貌與外出血不相符,胎盤早剝,3、最佳處理方案為： A、靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn) B、絕對臥床，期待療法 C、吸氧、輸新鮮血 D、急診行剖宮產(chǎn)術(shù),胎盤早剝,.,28,思考題 1. 胎盤早剝與前置胎盤如何鑒別？ 2.胎盤早剝的處理原則,.,29,前 置 胎 盤,Placenta Praevia,第二節(jié),.,3

12、0,教學要求,1、了解前置胎盤的病因及其對母兒的危害性 2、熟悉前置胎盤分類。 3、掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理原則。,.,31,病 例,G3P0，孕32周，既往有人工流產(chǎn)史2次，因陰道間斷出血20天就診，印象為“前置胎盤”。,.,32,孕28周后, 胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤(placenta praevia) 發(fā)病率: 國內(nèi) 0.24% - 1.57% 國外 0.5%,定 義,前置胎盤,.,33,前置胎盤,前置胎盤,高危人群： 高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女,.,34,.,35,以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤

13、分為3種類型 完全性前置胎盤(complete placenta praevia) 部分性前置胎盤(partial placenta praevia) 邊緣性前置胎盤(marginal placenta praevia),分 類,前置胎盤,.,36,分 類,前置胎盤,.,37,類 型,前置胎盤,.,38,注意: 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可因?qū)m頸管消失, 宮口擴張而改變, 隨診斷時期不同，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。,前置胎盤,.,39,典型癥狀: 妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復陰

14、道流血 貧血程度與出血量成正比 出血嚴重者可發(fā)生休克,臨床表現(xiàn),癥狀,前置胎盤,.,40,妊娠晚期子宮下段伸展 臨產(chǎn)后宮頸管消失 宮頸外口擴張 位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展 前置部分的胎盤自其附著處剝離，血竇破裂出血,前置胎盤,.,41,休克征象:面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符 先露部常高浮，約有15并發(fā)胎位異常 臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松 恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音 胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。,體征,前置胎盤,.,42,1病史: 多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)史、雙胎 2. 臨床癥狀體征 3輔助檢查: B型超聲檢查可清楚顯示, 但須注意孕周, 中期不宜診斷

15、4產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜: 子面有無血管斷裂, 副胎盤? 母面陳舊性血塊, 胎膜破口距胎盤邊緣7cm,診 斷,前置胎盤,.,43,胎盤早剝 臍帶帆狀附著 前置血管破裂 胎盤邊緣血竇破裂 宮頸病變,鑒別診斷,前置胎盤,.,44,產(chǎn)后出血 植入性胎盤 產(chǎn)褥感染 早產(chǎn)及圍生兒死亡率高,對母兒的影響,前置胎盤,.,45,1期待療法 保證孕婦安全的前提下保胎。期待不同于等待，期待是積極主動地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進胎兒存活、適時進行分娩三個方面。 絕對臥床休息 間斷吸氧、胎兒監(jiān)護 宮縮抑制劑 促胎肺成熟 禁止陰道檢查及肛查 適應(yīng)癥: 34周、胎兒體重2000克、胎兒存活、出血少,治 療,前置胎盤,.

16、,46,2. 終止妊娠 指征: 反復多量出血致貧血甚至休克者 胎齡達36周以后 胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者 36周, 胎心異常,治 療,前置胎盤,.,47,剖宮產(chǎn)術(shù)：主要手段 能迅速結(jié)束分娩，達到止血目的，使母兒相對安全 注意: 術(shù)前積極糾正貧血,預防感染,備血,作好搶救新生兒的準備; 切口的選擇,子宮出血的處理,胎盤植入的處理 陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在 短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。,治 療,前置胎盤,.,48,G3P0，孕32周，既往有人工流產(chǎn)史2次，因陰道間斷出血20天就診，印象為“前置胎盤”。 1、最有診斷意義的病史為： A、腹部劇痛伴少量陰道出血 B、反復無痛性陰道出血 C、陰道出血伴有子宮收縮 D、兩次人工流產(chǎn)史 E、初次陰道出血發(fā)生較晚，最可能是完全性前置胎盤,病例分析,前置胎盤,.,49,2、為明確診斷，應(yīng)首選哪種檢查方法？ A、腹部平片 B、肛查 C、腹部B超 D、陰道檢