中藥與西藥間的相互作用

1、中藥與西藥間的相互作用北京醫(yī)院楊莉萍 主任藥師1692年，自從傳教士洪約翰和劉應用一斤金雞納霜治好了康熙皇帝的瘧疾，“神奇”的西藥開始進入中國人的視線。西藥雖然神奇，在十七、十八世紀者兩百年間，不論對皇帝還是百姓，西式醫(yī)療都只是病篤亂投醫(yī)的奇方異術和權宜之計，并沒有撼動中醫(yī)在國人心中和生活中的唯一地位。只是近百年來，隨著西醫(yī)的滲透才逐漸占據(jù)主導地位，中西藥聯(lián)合運用的情況才日趨廣泛。自晚清著名的中西醫(yī)貫通學家張錫純創(chuàng)立石膏阿斯匹林湯（由石膏、阿司匹林組成，治療溫病周身壯熱，心煩熱而渴，苔白欲黃，其脈洪滑）、張山雷創(chuàng)外科用的樟丹油膏鉛丹(Pb3O4)、氧化鋅(ZnO)、樟冰、凡士林開始，中西藥聯(lián)合

2、運用已近百年。中西藥合用的效果正日益引起國內(nèi)外學者的廣泛重視。中西藥聯(lián)用，在我國廣大農(nóng)村、城市均十分普遍，在許多基層醫(yī)院已成臨床用藥的常規(guī)。據(jù)北京市中醫(yī)院的統(tǒng)計，該院應用湯劑為主并用西藥的患者，占用湯劑患者的13.63%；用中成藥為主并用西藥的患者，占有中成藥患者的24.7%；用西藥為主并用中成藥的患者，占用西藥患者的57.34%。許多地、市尤其縣級和縣級以下醫(yī)療單位的比率則更高。在以西醫(yī)為主的各級醫(yī)院，中西藥合用的情況也越來越普遍，特別是中成藥的合用，臨床上往往由西醫(yī)大夫處方，僅僅根據(jù)說明書中的適應癥，“放心大膽”的給病人用中成藥。究其原因，由于中藥起效慢，臨床在治療高血壓病糖尿病冠心病等慢

3、性疾病時，通常合用西藥。而且人們普遍認為，中藥藥性平和、安全，與西藥合用可以增強療效；有些病人求愈心切，看過中醫(yī)又看西醫(yī)，然后將所開回的藥一并服用。殊不知，中藥成分復雜，與西藥之間存在復雜的相互作用問題。有些中西藥合用可降低毒副作用，增強療效；有些中西藥合用則可能加重毒副作用，降低藥效。其實，中成藥里的中藥成分與西藥一樣，也是要進入機體，通過血液到達組織各部位而起作用的。這些中藥成分在體內(nèi)，如果遇到“不良”西藥，也是可以發(fā)生相互作用的。在不知道中藥可能帶來的危害情況下，有些西醫(yī)大夫用起中成藥來，要比中醫(yī)大夫大膽得多，也放心得多，而中醫(yī)大夫用起西藥來也比西醫(yī)大夫大膽和放心。這就是所謂的無知者無畏

4、。所以，臨床上由于西藥與中藥之間的相互作用而引起的中西藥不良相互作用的報道也越來越多。其是，中藥與西藥的相互作用是近100年來才有的新鮮事物，那是隨著西藥的引入和逐漸成為主流治療藥之后的事。200多年前，在我國沒有西醫(yī)西藥的年代，人們?nèi)恳蕾囍嗅t(yī)中藥治療疾病。我國中醫(yī)的歷史可以追溯到2500年前黃帝內(nèi)經(jīng)成書的年代。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)大夫對中藥與中藥的相互作用是非常清楚的，并總結出各種中藥藥物相互作用的經(jīng)驗，如我們大家所熟知的中藥十八反就是一個很好的例子。而西藥的發(fā)展卻只有短短的300年不到的歷史，有許多藥物相互作用的問題，也是在上個世紀后期開始進行研究的。當然，西方人對西藥的相互作用投入了很多人力

5、和物力進行研究，同時也通過臨床的案例報道總結了一些經(jīng)驗。因而，從事西醫(yī)工作的醫(yī)務人員對西藥與西藥之間的相互作用是有一定的認知的。然而，無論是在我國的中醫(yī)醫(yī)院還是以西藥為主的各級醫(yī)院，大夫和藥師對中藥與西藥的相互作用都知之甚少，也無論是臨床還是學院，在這方面的研究也投入較少。所以，目前的局面是，大多數(shù)懂中藥的人不懂西藥、而懂西藥的人又不懂中藥。不懂不混用也罷了，如果不懂又敢混著用，出問題就在所難免了。如何避免由于中西藥合用而出現(xiàn)的不良相互作用呢，在此，我做一個經(jīng)驗性的介紹。中西藥的聯(lián)用絕不是中藥療效與西藥療效的簡單疊加。不合適的聯(lián)用，不僅不能提高療效，反而會降低藥物的療效，增加其毒副作用，或引起

6、藥源性疾病，嚴重的甚至危及生命。用藥種類越多，產(chǎn)生不良相互作用的可能就越大。據(jù)統(tǒng)計，同時接受6種藥物的患者，發(fā)生率則可上升至81.4%。其實，無論是中西藥藥物相互作用還是西藥與西藥的相互作用，其結果無非有四種，即增加療效-降低毒性、增加療效-增加毒性、降低療效-降低毒性、降低療效-增加毒性。第一種相互作用（增加療效-降低毒性）是我們多樂意接受的，也是臨床期望的最佳結果，往往臨床上將有這樣的相互作用的藥物形成固定組方，如維C銀翹散；第二種相互作用（增加療效-增加毒性）則是臨床是常常遇得到的，有時候為了治療目的而不得不接受的；第三種相互作用（降低療效-降低毒性）一般臨床都盡量避免的；第四種相互作用

7、（降低療效-增加毒性）則是臨床最不期望看到的，有時候在不知情的情況下又有可能遇到的。因此，中西藥合用問題應引起臨床足夠重視。中藥成分復雜，中西藥合用為藥物在體內(nèi)發(fā)生相互作用提供了可能，可導致各自的藥理作用發(fā)生改變，影響藥物療效。中西藥在體內(nèi)相互作用的機制是多種多樣的，總結起來無非兩個方面，一方面是藥物對機體的作用，稱為藥物效應動力學(簡稱藥效學)；另一方面則是機體對藥物的影響，稱為藥物代謝動力學(簡稱藥動學)。所以，中西藥相互作用也是在藥動學和藥效學方面的相互影響。這些影響主要源于中西藥各自的物理化學性質，以及進入體內(nèi)后與機體之間交互作用。因此，要知道哪些中西藥合用會發(fā)生相互作用，就要對每種藥

8、物的理化性質有所了解。在了解的基礎上，慎重聯(lián)合，盡量避免不良反應的發(fā)生，才能發(fā)揮藥物應有的療效，保證用藥安全。我們知道，中藥的每一味藥都有各自的藥性，也就是所謂的酸、咸、甘、辛、苦五味，加上澀、鮮、淡、辣、這十種味道都對應有其物質基礎，也就是中藥中含有的帶來這些味覺的有效成分。如酸味主要來自中藥中大量有機酸類成分，澀味來自大量的鞣質成分，咸味來自大量無機鹽類成分，甘味來自大量多糖成分，苦味來自大量生物堿類成分。根據(jù)中藥和西藥的藥性，我們可以預測的是，什么性味的中藥可能與具有什么樣理化性質的西藥發(fā)生相互作用，至于更復雜的藥理相互作用還需用進行相應的研究和積累。下面對已知中西藥相互作用做一個簡單的

9、介紹。 一、含大量有機酸類中藥及其相互作用含有機酸的中藥：山楂、烏梅、山茱萸、五味子、陳皮、木瓜、川芎、青皮、女貞子等；含有機酸的中成藥：烏梅丸、山楂丸、保和丸、二至丸、六味地黃丸、五味子糖漿、川芎茶調(diào)散、參麥散、金匱腎氣丸等。弱酸性西藥，如阿斯匹林、巴比妥類、呋喃妥因、利福平和消炎痛等，在酸性環(huán)境中主要以非解離形式存在，容易在胃被吸收；而弱堿性西藥，如氨茶堿、胃舒平、氨基甙類抗生素、奎尼丁、氨替比林等，主要在堿性環(huán)境中以非解離形式存在，容易在腸道被吸收，在胃酸性環(huán)境中解離而不易被吸收。理化相互作用含有酸性成分的中藥（如山楂），因其富含維生素C、纈草酸、枸椽酸、蘋果酸、酒石酸等大量的有機酸，可

10、降低胃腸道pH值，1）與弱酸性西藥（如阿斯匹林）同服后，通過增加后者的非解離形式而增加其吸收，相應地這些藥的療效和毒副作用也隨之增加；2）與堿性藥物（如碳酸氫鈉）同服，則增加后者的解離形式而減少其吸收；3）與制酸類堿性藥物（氫氧化鋁、氫氧化鈣等）合用，還可以發(fā)生酸堿中和反應，這不僅會降低西藥的療效，同時也未減弱中藥的作用。藥理相互作用不僅如此，含有大量有機酸的中藥（如烏梅）及制劑（如烏梅丸）進入體內(nèi)經(jīng)代謝后還能酸化尿液，影響弱酸性或弱堿性西藥的重吸收和排泄。如：1）增加弱酸性利福平、阿司匹林在腎臟的重吸收，而加重其對肝腎的毒性，不易長期合用；2）降低弱堿性四環(huán)素、紅霉素同用，使其排泄增加，療效

11、降低；3）與磺胺類藥物同用，使乙酰化后磺胺溶解度降低，易在腎小管析出結晶，損傷腎小管及尿道上皮細胞，引起結晶尿、血尿、尿閉等癥狀；4）促進弱酸性西藥的，如紅靈散促進諾氟沙星、呋喃妥因等藥物的排泄，致了藥效大大降低；5）降低某些需堿性條件發(fā)揮作用的西藥藥效，如紅霉素在堿性環(huán)境下才有抗菌作用，而在酸性條件下易分解，所以與山楂沖劑合用后其抗菌作用消失。據(jù)報道，鏈霉素的抗菌作用在pH=8時比pH=5.8時增強2080倍，慶大霉素的在pH=8.5比pH=5時強100倍，而紅霉素在pH低于4時幾乎不發(fā)揮作用。因此在治療泌尿系統(tǒng)感染時，要注意影響尿液pH值的中西藥物。影響藥物的溶解速度胃腸道酸堿度的變化還會

12、影響藥物的溶解速度，其干擾藥物的吸收作用有時比解離度還大。如弱酸性藥物阿斯匹林與中成藥大黃蘇打片合用，則因后者的堿性增加阿斯匹林的溶解速率，促進胃排空和腸吸收，使其吸收加快，起效迅速。二、含大量生物堿類中藥及其相互作用含生物堿的中藥：黃連、黃柏、麻黃、烏頭、附子、洋金花、延胡索等；含生物堿的中成藥：元胡止痛片(含生物堿10余種)、小活絡丹（含烏頭堿)、香蓮丸、知柏地黃丸、附子理中丸、黃蓮片、疏風定痛丸(含士的寧)、三七傷藥片等。理化相互作用中藥中有許多藥物的有效成分為生物堿類，如黃連、黃柏中的小蘗堿，麻黃中的麻黃堿，烏頭中的烏頭堿，洋金花中的莨菪堿，延胡索中的延胡索甲素、乙素等，這些有效成分統(tǒng)

13、稱為生物堿類，并有共同的特性。遇到重金屬、碘化物及酶類易發(fā)生沉淀反應，影響有效成分的吸收，降低療效。因此，含有生物堿的中藥制劑不能與西藥中酶類(胃蛋白酶、蛋白酶、淀粉酶、乳酶生、胰酶、多酶片)、重金屬類及碘化物相互配伍合用。藥理相互作用另外，生物堿一般都具有弱堿性，能提高體液的pH值而堿化尿液。與青霉素、頭孢類抗生素合用時，可使腎小管對這些弱酸性藥物的重吸收能力降低，加快其排泄速度，降低藥物的有效濃度和抗菌活性；相反，與氨基苷類抗生素(如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等)合用時，則使腎小管對這些弱堿性藥物的重吸收能力增加、排出減少，而升高后者的血藥濃度，增加后者在腦組織的濃度和對聽神經(jīng)的毒性，在抗

14、菌作用增加的同時也增加了氨基苷類的耳毒性，更容易引起耳鳴，形成暫時性或永久性耳聾。因此，老年腎功能不全患者更應小心其合用藥物，禁止這類堿性中藥與氨基糖甙類聯(lián)合使用。含有生物堿的中藥不宜與生物堿類西藥合用如中藥中的草烏、附子、馬錢子、烏頭等均含有生物堿，而這些藥不宜與氨茶堿、阿托品等生物堿類西藥合用。如果合用，會增加毒性，導致藥物中毒。三、含大量鞣質的中藥及其相互作用含鞣酸的中藥：大黃、五倍子、側柏葉、地榆、狗脊、石榴皮、山茱萸、訶子、虎杖、金櫻子、仙鶴草、兒茶、苦參、四季青和茶葉等；含鞣酸的中成藥：牛黃解毒丸、六味地黃丸、黃連上清丸、麻仁丸、七厘散、四神丸、千里光、虎杖浸膏片、千柏鼻炎片、急支

15、糖漿、槐角丸、逍遙丸、清寧丸、感冒寧、舒痔丸等；含鞣酸的湯劑：八正散、大承氣湯等。理化相互作用鞣質類中藥具有很強的還原性，能與生物堿類、苷類、酶類、維生素類、鐵劑、鈣劑和某些抗生素等結合生成鞣酸鹽沉淀，而影響吸收，減低療效。如與利血平、麻黃素等生物堿類西藥合用，在體內(nèi)與生物堿生成沉淀，結合形成不溶性鞣酸鹽沉淀；與地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙等強心苷類藥物生成沉淀，降低其療效；與酶制劑（胃蛋白酶、菠蘿蛋白酶、胰酶）中蛋白結構的酰胺鍵或肽鍵形成氫鍵締合物，而改變其性質，使酶類降低療效或失去活性；與鈣劑(葡萄糖酸鈣口服液、糖鈣片)、鐵劑(硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵、富馬酸亞鐵混懸液)等同時服用后，在消化道內(nèi)

16、易形成螯合物，生成難溶性沉淀物而不易吸收，降低藥物的療效；與維生素B1合用而永久結合排出體外，失去療效；與四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林霉素、灰黃霉素、制霉菌素、林可霉素和羥氨芐青霉素等抗生素合用，在體內(nèi)生成鞣酸鹽沉淀物，從而降低這些藥物的吸收，而降低療效。急支糖漿中四季青含鞣質較多，如與多酶片同時服用，可與多酶片中酰胺鍵、肽鍵結合，形成牢固的氫鍵締合物，改變其性質和作用，使療效減弱或完全失去療效。大黃及含大黃制劑與與地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙等強心苷類藥物生成沉淀，降低其療效大黃及含大黃制劑不宜與維生素B1、維生素B6合用，因大黃中的鞣質與后者可產(chǎn)生永久性結合，排出體外而失去作用；大黃

17、及大黃制劑不宜與酶制劑(多酶、胃蛋白酶、胰酶等)同服，因酶制劑屬于蛋白質，其酰胺鍵或肽鍵能與大黃中的鞣質形成牢固的氮鍵,改變其性質，降低療效。四、含大量無機鹽的中藥及其相互作用含鈣離子的中藥：石膏、海螵蛸、石決明、虎骨、煅龍骨、龍齒、煅牡蠣、蛤殼、瓦楞子等；含鈣離子中成藥：明目地黃丸、牛黃解毒丸、防風丸、珍珠丸；含銅離子的中藥：自然銅、禹余糧；含鐵、鎂離子的中藥：礞石；含鎂、鋁離子的中藥：滑石；含鐵、鎂、鋁的中藥：磁石、代赭石；含鐵、鎂、鋁、鈣的中藥：赤石脂，鐘乳石等；含鈉離子的硼砂制劑：痧氣散、紅靈散和行軍散等。理化相互作用主要含有鈣、鎂、鋁、鐵等陽性金屬離子的中藥（石膏、瓦楞子）及其制劑不宜與四環(huán)素類、異煙肼等配伍。因為多價金屬離子能與這類抗生素結構中的酰胺基和多酚羥基結合，生成難溶性的絡合物，影響藥物的吸收從而降低生物利用度，使抗菌作用減弱，同時亦影響金屬離子吸收；有研究報道，四環(huán)素在pH值13的環(huán)境下溶解度最大，是其在pH值56時的100倍?？顾嶂谐伤庩愊惆茁镀墒刮敢旱膒H值上升到4，若四環(huán)素與之合用，則可使大約50%的四環(huán)素因不溶解而不被吸收，降低藥效。另外，牛黃解毒片、龍牡壯骨沖劑、止咳定喘丸等中藥中的鈣離子會與大環(huán)內(nèi)酯類藥物(