腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用ppt課件

1、.,腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用,章黎 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所,.,營養(yǎng)不良的危害,40%的患者受營養(yǎng)不良的不利影響 延長住院時間 損傷肌肉等臟器功能 傷口愈合延遲 增加并發(fā)癥的發(fā)生率 增加患者死亡率,.,Naomi E. Cahil, et al. CCM. 2010(38):395-401,臨床應(yīng)用現(xiàn)況,.,個體化需求,個體化治療,.,個體化治療,營養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識)與具體病人的特殊性有機地相結(jié)合 慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,同時考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人最優(yōu)的治療措施 -循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義,.,臨

2、床路徑,胃/空腸造口,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的概念,ASPEN defines enteral nutrition (EN) as “nutrition provided through the gastrointestinal tract via a tube, catheter, or stoma that delivers nutrients distal to the oral cavity”.,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,維持腸道粘膜功能及結(jié)構(gòu)的完整性 刺激腸道運動并分泌營養(yǎng)素如膽鹽、胃泌素、促胃動素等 刺激SIgA的分泌（包被腸腔細菌阻止其粘附于腸上皮細胞），減少腸源性感染 增加腸道血流,.,首選腸

3、內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)患者的胃腸功能 “全營養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用” “當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它”,.,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,意識障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦外傷 吞咽困難或失去咀嚼能力：食管癌 上消化道梗阻或手術(shù)后患者：胃癱 消化道瘺患者 炎性腸?。貉仔元M窄,.,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,高代謝患者：燒傷患者,.,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,重度營養(yǎng)不良,.,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,短腸綜合征,.,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,胰腺疾病,.,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,完全性機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染 嚴重應(yīng)激早期、休克狀態(tài) 短腸綜合征早期 高流量空腸瘺 頑固性腹瀉患者 胃腸道功能障礙,.,LOGO,如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

4、,內(nèi)容,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,臨床營養(yǎng)制劑的特性及評價參數(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,.,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類,蛋白質(zhì)組件 脂肪組件 糖類組件 維生素組件 礦物質(zhì)組件,肝功能衰竭制劑 腎衰竭制劑 創(chuàng)傷制劑 糖尿病專用,.,臨床營養(yǎng)制劑的特性,滲透壓及酸堿度 溶解度 殘渣 口感,.,臨床營養(yǎng)制劑的評價參數(shù),能量密度 蛋白質(zhì)含量及來源 投給途徑 滲透壓 脂肪含量及種類,膳食纖維含量 乳糖含量 劑型 價格,.,營養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)胃腸道功能選擇要素膳 or 非要素膳 根據(jù)患者是否需要限制液體量選擇合適熱量密度的EN 脂肪吸收情況 乳糖耐受情況,.,營養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)患者的病因、合并癥、并發(fā)癥等 糖尿病 腎功

5、能不全 肝功能不全 呼吸系統(tǒng)疾患 肥胖患者 兒童患者,.,腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑的選擇,口服或鼻胃管 鼻十二指腸/空腸管 胃造瘺術(shù) 空腸造瘺術(shù),.,床邊電磁技術(shù)輔助下放置胃腸營養(yǎng)管,.,胃管誤入肺內(nèi),.,X線方法明確喂養(yǎng)管頭端位置,.,病例分享,病史摘要 趙某，女性，32歲，因“高空墜落外傷急診入院”入院時處于低血容量性休克狀態(tài)，脈搏135bpm，血壓73/43mmHg，呼吸32bpm。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者多處骨折，嚴重顱腦損傷。CT檢查提示閉合性腦挫裂傷、胰腺挫裂傷、脾破裂。急診行脾切除術(shù)。 問題一：該患者是否可以即刻行腸內(nèi)營養(yǎng)支持？ 問題二：待生命體征平穩(wěn)后，該患者適合何種營養(yǎng)支持方式（途徑、種類）

6、？,.,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用原則,應(yīng)遵循濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快的原則 在使用腸內(nèi)營養(yǎng)的初始階段，應(yīng)監(jiān)測患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀 定期復(fù)查肝腎功能，電解質(zhì)、血糖、血脂水平，以期給予適合的質(zhì)與量 全腸內(nèi)營養(yǎng)時，根據(jù)患者情況適量補充維生素、電解質(zhì)及微量元素,.,監(jiān)測與評估,體重 體質(zhì)分析 間接能量代謝 氮平衡,.,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測及防治,機械性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥,.,胃腸道并發(fā)癥及其處理,Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49,.,胃腸道并發(fā)癥及其處理,Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49,.,胃

7、腸道并發(fā)癥（腹瀉）,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用者中發(fā)生率達2%95% 每日糞便排出量500ml或每日排便次數(shù)3次，連續(xù)超過2天，可認為是腹瀉 明確原因：輸注速度、量及濃度，EN的成分，低蛋白血癥，腸黏膜萎縮，腸道本身病變，抗生素相關(guān)性等。,.,益生元在腹瀉中的作用,發(fā)酵后產(chǎn)生丁酸等短鏈脂肪酸，為益生菌供能 可選擇性地刺激一些益菌屬/種的生長季活性，從而有益于宿主健康 菊粉，果糖，果糖寡聚體,.,添加膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液可明顯減少患者的腹瀉發(fā)生率(OR 0.68, 95% CI: 0.480.96; 13 randomized controlled trials）,Aliment Pharmacol Ther

8、 27, 120145,益生元在腹瀉中的作用,.,抗生素長期應(yīng)用 真菌性腸炎,.,腹瀉的治療,Current Opinion in Gastroenterology 2011,27:152159,.,代謝性并發(fā)癥警惕再灌食綜合征！,嚴重營養(yǎng)不良且長期處于低熱卡給予的患者極易出現(xiàn) 死亡率高，一旦發(fā)生預(yù)后差積極預(yù)防優(yōu)于事后補救,.,積極預(yù)防優(yōu)于事后彌補,存在再灌食綜合征風(fēng)險的患者，在給予營養(yǎng)支持前， 需觀察患者的生命體征、神智并檢測電解質(zhì)水平 在糾正電解質(zhì)之后（同時），從低熱卡開始，緩慢逐步加量，同時反復(fù)監(jiān)測患者的電解質(zhì)及生命體征,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理（1）,保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 已開啟的營

9、養(yǎng)液放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時存，并于24小時內(nèi)用完,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理減少外源性污染,DO DONT,AJN 。 2004，Vol. 104, No. 7,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理（2）,預(yù)防誤吸 保持胃管位置：病人取半臥位，防止反流而誤吸。 測量胃內(nèi)殘余液量 觀察及處理,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理（3）,喂養(yǎng)管護理 妥善固定； 防止扭曲、折疊、受壓； 保持清潔無菌； 定時沖洗。,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理（4）,長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑 造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥，定期換藥,.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理（5）,心理護理 提前告知 充分理解 增強信心 自我執(zhí)行,.,病例分享,病史摘要 周

10、某，68歲男性，COPD病史多年，近半年來食欲下降，納差，體重下降約10kg，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。 問題一：根據(jù)該患者具體病情，該選擇何種喂養(yǎng)途徑？ 問題二：喂養(yǎng)初期需注意什么？ 問題三：若管飼喂養(yǎng)，如何避免堵管？如何解決已經(jīng)堵塞的喂養(yǎng)管？,.,謝 謝！,.,糖尿病專用,改變CHO來源緩釋淀粉，果糖 添加可溶性及不可溶性膳食纖維 CHO供能31%40%，推薦不得低于130g 脂肪供能比不應(yīng)超過30% 添加MUFA，減少PUFA及SFA,改善脂肪配比,.,糖尿病專用,糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，減少胰島素用量然而，在疾病預(yù)后、感染并發(fā)癥的發(fā)生、ICU入住時間、機械輔助通氣時間等方面無

11、改善,.,腎功能不全專用,低電解質(zhì)(鉀、磷、鎂) 蛋白含量7%18% 低蛋白（為避免行RRT） 高蛋白（已行RRT） 透析時：2.5g蛋白質(zhì)/kg（BW） 急性腎衰竭時不需限制蛋白質(zhì)的攝入量,.,肝功能不全專用,增加BCAAs的含量 有研究表明，肝硬化患者長期使用BCAA可明顯降低 肝衰竭及死亡的發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況，但對肝性腦病的發(fā)生率無影響。 價格是標準配方的810倍 存在爭議,.,肺部疾病專用,COPD患者 增加脂肪/糖的熱量供應(yīng)比 蛋白量不變或稍有增加 有研究表明可降低CO2的生成，縮短呼吸機輔助通氣時間，然而也有研究表明并無益處 ALI/ARDS 添加免疫營養(yǎng)制劑的EN 可減輕肺部炎癥，改善氧合指數(shù)，縮短呼吸機輔助呼吸天數(shù)及ICU入住時間，減少新發(fā)器官功能障礙,.,肥胖患者,低熱卡 比較精準的是通過間接能量代謝測定儀測定患者的能量消耗，按60%70%的能量供應(yīng)給患者， 也可以根據(jù)體重進行計算： BMI 30: 2530 kcal/ kg /day（按實際體重計算） BMI 30: 1114 kcal/ kg /day （按實際體重計算）,.,肥胖患者,高蛋白供應(yīng) BMI 40: 2.5 g/ kg /day 蛋白質(zhì)（按理想體重計算）,.,prebiotics or probiotics 肥胖患者的腸道菌群發(fā)生改變，