氣道高敏患者的麻醉 (2)

1、氣道高敏患者的麻醉,南華附一麻醉科 王宜衡,病例討論二 麻醉誘導(dǎo)期支氣管痙攣,病例總結(jié) 氣道高敏患者的麻醉管理,病例討論一 小兒喉痙攣,Anesthesiology 2012; 116:458 71.,Anesthesiology 2011; 114:120010.,Anesthesiology 2012; 116:458 71.,10月齡男嬰，8.5 kg ，急診全麻下行右食指膿腫切開(kāi)術(shù)。 術(shù)前4周有上呼吸道感染（URI）病史，并長(zhǎng)期暴露于被動(dòng)吸煙的環(huán)境中（從患兒母親的主訴中得知）。 術(shù)前禁食6h, 未給任何術(shù)前藥。 術(shù)前評(píng)估基本正常（BP： 85/50 mmHg, HR：115 次/分,

2、吸空氣情況下SpO2：99%） 在上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督下，由一位年輕的住院醫(yī)師來(lái)實(shí)施麻醉。 考慮術(shù)程短小，選擇了不插管面罩吸入全麻。,病例討論一,再發(fā)喉痙攣,11:00,11:16,入手術(shù)室,七氟醚（混合50%O2和50%N2O）吸入, 2min后患兒出現(xiàn)了吸氣性喉鳴和三凹征，提下頜和面罩加壓通氣后緩解。I.V.建立好后，2%七氟醚 +1g 舒芬太尼I.V. 維持麻醉。,11:23,手術(shù)開(kāi)始5min后再次出現(xiàn)喉鳴音，正壓通氣失敗，氣道阻力持續(xù)， SPO2 和HR急?。?8% 至78%， 115 至 65 bpm),初次喉痙攣,通氣：100%純氧 + 面罩加壓通氣 加深麻醉 異丙酚 10mg iv 氣

3、管內(nèi)插管 阿托品0.2mg iv + 司可林16 mg iv,緊急處理后，手術(shù)才得以繼續(xù)進(jìn)行。,病例討論一,（1）小兒喉痙攣的流行病學(xué)有何特點(diǎn)？ （2）小兒喉痙攣的常見(jiàn)病因和誘因有哪些？（3） 喉痙攣又是如何發(fā)生的？反射??？（4） 如何快速識(shí)別喉痙攣的發(fā)生？（5） 怎樣正確預(yù)防喉痙攣？（6） 一旦發(fā)生，如何正確處理和干預(yù)？（7） 該患兒發(fā)生喉痙攣的問(wèn)題出現(xiàn)在哪里？ 有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)值得學(xué)習(xí)？,病例討論一,Anesthesiology 2012; 116:458 71.,（1）小兒喉痙攣的流行病學(xué)特點(diǎn),小兒喉痙攣（laryngospasm）的發(fā)生率，大約為成人的兩倍（17.4/1,000 VS.

4、 8.7/1,000） 多發(fā)生在5歲以下的兒童（5歲68，3歲57），年齡越小，發(fā)生率越高 可發(fā)生于麻醉的全過(guò)程：,Paediatr Anaesth 2004; 14:218 24.,（2）小兒喉痙攣常見(jiàn)病因和誘因？,Lancet 2010; 376:773 83.,小兒感冒后喉痙攣發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度（95% CI）,發(fā)生時(shí)間不足2周及手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)感冒癥狀的小兒，更應(yīng)推遲手術(shù)。,（3）喉痙攣的發(fā)生機(jī)制？反射?。?參與吞咽功能,喉痙攣,吞咽反射,聲門(mén)閉合反射,過(guò)度而持久的聲門(mén)閉合反射,參與呼吸、發(fā)音 及防止異物進(jìn)入氣道,病 態(tài) 反 射,生 理 保 護(hù) 性 反 射,反射弧,咽喉部的感受器 （如冷熱物

5、理刺激、機(jī)械、化學(xué)刺激等）,喉上神經(jīng) 傳入,迷走神經(jīng) 傳出,延髓孤束核,心動(dòng)過(guò)緩,呼吸暫停誤吸性肺炎 負(fù)壓性肺水腫,嚴(yán)重者呼吸心跳驟停,（3）喉痙攣的發(fā)生機(jī)制？反射?。?低血壓,聲門(mén)內(nèi)收肌,血管平滑肌,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心肌細(xì)胞,（4） 一旦發(fā)生，如何快速識(shí)別？,早期（部分性喉痙攣）,聽(tīng)診雙肺無(wú)呼吸音、 壓迫胸壁無(wú)氣流流出、 感受呼吸囊無(wú)起伏、出現(xiàn)低而平直的ETCO2波,上呼吸道梗阻時(shí)，胸腹部呼吸肌竭力呼吸以對(duì)抗喉痙攣發(fā)生,三凹征、 吸氣性喉鳴、 喉頭或氣管的拖拽、 腹部肌肉的抽搐等,晚期（完全性喉痙攣）,誘導(dǎo)期Induction,蘇醒期 Emergence, 有經(jīng)驗(yàn)的小兒麻醉醫(yī)生管理； 避免淺麻

6、醉下進(jìn)行咽喉部操作（如氣管插管、喉罩置入、吸痰等）。 若需行氣管插管，靜脈麻醉藥和肌松藥可加深麻醉深度, 提供充分的麻醉和鎮(zhèn)痛深度。 盡量避免使用地氟醚維持麻醉。, 拔管前，輕柔吸除氣管內(nèi)的血與分泌物；在自主睜眼前，盡量限制吸痰操作等刺激的次數(shù)。 深麻醉下拔除LMA，淺麻醉下拔除ETT, 可降低喉痙攣的發(fā)生率。 推薦使用“人工咳嗽技術(shù)”（artificial cough technique）,維持期Maintenance,對(duì)于小兒患有上呼吸道感染（URI）的非急診手術(shù)應(yīng)推遲2-3周,（5）喉痙攣的預(yù)防？,診斷或懷疑喉痙攣,確認(rèn)并去除刺激物 （血、分泌物、傷害性刺激）,仰頭提頦、托下頜 口咽通氣

7、道 CPAP+FiO2100%,評(píng)價(jià)呼吸囊是否有呼吸運(yùn)動(dòng),有IV通路,無(wú)IV通路,再次評(píng)價(jià)CPAP的效果,無(wú)改善,部分性喉痙攣,加深麻醉 小劑量異丙酚 吸入藥(七氟醚),完全性喉痙攣,呼叫幫助 面罩正壓通氣,異丙酚1mg/kg iv 阿托品0.02mg/kg iv 司可林 0.5-2mg/kg iv,手術(shù)或PACU,改善,i.m.司可林1.5- 4mg/kg 或骨內(nèi)注射司可林0.5-1 mg/kg,正壓通氣, 氣管插管,未改善,心肺復(fù)蘇,改善,（5）喉痙攣的處理？,yes,no,A. 麻醉過(guò)淺是誘發(fā)小兒喉痙攣的最主要原因。再發(fā)喉鳴音出現(xiàn)時(shí)，剛處于淺麻醉狀態(tài)。吸入2%的七氟+50%N20，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不

8、夠嬰兒吸入性麻醉藥的1.0個(gè)MAC。小嬰兒的MAC較大（七氟醚MAC為3.2），故要達(dá)到外科手術(shù)需要的呼氣末七氟醚濃度也會(huì)比成人大 。B. 接連發(fā)生的2次喉痙攣，說(shuō)明該患兒屬于高危人群：低齡：10月齡；術(shù)前4周URI，未推遲手術(shù)；長(zhǎng)期吸煙暴露史；急診手術(shù)。 C.人員因素：年輕麻醉醫(yī)師對(duì)面罩吸入麻醉技術(shù)掌握不夠和對(duì)喉痙攣的識(shí)別能力不夠。,（7）該例喉痙攣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),（7）該例喉痙攣的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 對(duì)于患有URI的小兒非急診手術(shù)應(yīng)推遲2-3周； 在術(shù)前了解病史中，應(yīng)識(shí)別喉痙攣的高危因素（低齡、URI、吸煙暴露史、急診手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)等）； 麻醉期間，應(yīng)避免在淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行咽喉部的操作和刺激（吸痰

9、、氣管導(dǎo)管和喉罩的置入與拔除等） 術(shù)中管理：A. 誘導(dǎo)期間：優(yōu)先考慮靜脈麻醉誘導(dǎo)， 吸入麻醉誘導(dǎo)應(yīng)避免使用地氟醚 B. 維持期間：避免地氟醚維持，保證充分的麻醉和鎮(zhèn)痛平；C. 蘇醒期間：深麻醉下拔除LMA，淺麻醉下拔除ETT 小劑量多次使用異丙酚可降低小兒喉痙攣的發(fā)生率。,25歲女性，擇期行“人工耳蝸植入術(shù)”。 重度肥胖（BMI：54kg/m 2）， 患II型糖尿病。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。術(shù)前肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常。術(shù)前1天與麻醉前1h口服鹽酸羥嗪片解除焦慮。,病例討論二,Anesthesiology 2011; 114:120010.,病例討論二,氫化可的松200 mg i.v.血清類胰蛋白酶測(cè)定,吸

10、入沙丁胺醇(舒喘靈) 2h后，哮鳴音基本消失,循環(huán)改善正壓通氣變得容易 雙肺均可聞及哮鳴音臉部及上胸部皮膚紅斑,次日出院，6周后返院行過(guò)敏原測(cè)定,取消手術(shù)，轉(zhuǎn)至ICU,腎上腺素?cái)U(kuò)容1000ml RL,20ug舒芬太尼+ 350 mg丙泊酚誘導(dǎo)入睡后， 130 mg 司可林I.V.后行氣管插管。聽(tīng)診雙 肺完全無(wú)呼吸音，ETCO2曲線低平，食管 內(nèi)插管被高度懷疑。,拔除氣管導(dǎo)管后，出現(xiàn)面罩通氣困難。 ETCO2曲線顯示呼氣相持續(xù)性抬高。 5min內(nèi)，SPO2降至55%，BP 從130/75 降至 50/20 mmHg ， HR增至100次/分.,Anesthesiology 2011; 114:1

11、20010.,（1）圍術(shù)期支氣管痙攣的流行病學(xué)？ （2）支氣管平滑肌收縮是如何發(fā)生的？反射弧？ （3）圍術(shù)期支氣管痙攣的診斷及鑒別診斷？ （4）怎樣預(yù)防和處理？ （5）支氣管痙攣與肥胖、睡眠呼吸暫停的關(guān)系？ （6）本例支氣管痙攣的誘因到底是什么？ 過(guò)敏？藥物？插管刺激？,病例討論二,Anesthesiology 2011; 114:120010.,（1）圍術(shù)期支氣管痙攣的流行病學(xué)？,Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Mar;41(3):348-55.,Qual Saf Health Care 2005; 14:e7.,（2）支氣管平滑肌收縮是如何發(fā)生 的？反射?。?氣

12、道相關(guān)迷走節(jié)前神經(jīng)元,經(jīng)迷走神經(jīng)傳出，并釋放Ach 作用于支氣管平滑肌表面的M3型受體,傳入神經(jīng),延髓孤束核,插管刺激,抑制CNS的 麻醉藥可阻滯,吸入麻醉藥、 2-AR激動(dòng)劑、 抗膽堿藥可阻滯,局麻藥可阻滯,Bronchospasm,（3）圍術(shù)期支氣管痙攣的診斷？ 病因診斷？鑒別診斷？,臨床表現(xiàn)可依據(jù) Ring 5:18593.,Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:963 8.,（6）本例支氣管痙攣的誘因可能是 什么？過(guò)敏？藥物？插管刺激？,本例支氣管痙攣的可能誘因？,（1） 插管機(jī)械性刺激引起的支氣管痙攣 A. 插管后立即出現(xiàn) B. 心血管表現(xiàn)往往在支氣

13、管痙攣后出現(xiàn) C. 其他藥物性類過(guò)敏反應(yīng)無(wú)法解釋。 （2）未控制的哮喘狀態(tài) 術(shù)后隨訪得知，患者幼時(shí)得過(guò)一場(chǎng)的嚴(yán)重的支氣管肺炎，近期運(yùn)動(dòng)時(shí)受涼感冒，氣道處于激惹狀態(tài)。,氣道高敏患者的麻醉管理,（1）氣道高敏的定義、分類 （2）麻醉前訪視如何識(shí)別氣道高敏患者？ （3）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 （4）如何識(shí)別圍術(shù)期氣道高敏事件？ （5）如何處理圍術(shù)期氣道高敏事件？,（1）氣道高敏的定義、分類,氣道高敏（Airway Hypersensitivity ） 氣道激惹 （Airway Hyper-reactivity ） 氣道高反應(yīng)性（Airway Hyper-responsiveness， AHR),指咽喉部、

14、氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對(duì)于在正常人反應(yīng)程度相對(duì)較輕或無(wú)反應(yīng)某種刺激，表現(xiàn)出過(guò)強(qiáng)或/和過(guò)早出現(xiàn)的反應(yīng)。,氣道高反應(yīng)的分類,（1）氣道高敏的定義、分類,（2）麻醉前訪視如何識(shí)別氣道高敏患者？,（2）麻醉前訪視如何識(shí)別氣道高敏患者？,（3）麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,肺功能評(píng)估 與鍛煉,戒煙12個(gè)月,控制哮喘癥狀 (分級(jí)治療),控制氣道炎癥狀態(tài) （糖皮質(zhì)激素）,預(yù)防急性發(fā)作 （攜帶短效氣霧劑入室）,肺功能測(cè)定 過(guò)敏原測(cè)定 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 支氣管激發(fā)試驗(yàn),選擇手術(shù)時(shí)機(jī),URI小兒，非急診手術(shù)應(yīng)推遲2-3周； 哮喘急性期，擇期手術(shù)應(yīng)推遲,（4）如何識(shí)別圍術(shù)期氣道高敏事件？,（5）如何處理圍術(shù)期氣道高敏事件

15、？,避免淺麻醉下進(jìn)行咽喉部與氣道的操作（如氣管插管、喉罩置入、吸痰等），加深麻醉 可疑麻醉藥或膠體過(guò)敏，立即停用,100%Fio2 面罩正壓通氣 無(wú)改善氣管插管,2-AR激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 異丙托溴銨、 硫酸鎂,阿托品 腎上腺素 擴(kuò)容,呼叫幫助,排除誘因,通氣,解痙,改善循環(huán),解痙藥： 2腎上腺能受體激動(dòng)劑,解痙藥：沙丁胺醇（salbutamol)氣霧劑,應(yīng)用最廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后4-5min 起效，30-60min達(dá)到最大作用，持續(xù)約4-6h 少有1受體興奮心血管反應(yīng) 經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，到達(dá)氣道的劑量不足10，故需8-10撳達(dá)到治療濃度 可根據(jù)情況間隔15-30min重復(fù)使用,萬(wàn)托林,舒喘靈,解痙替代藥：,對(duì)支氣管平滑肌有高選擇性的強(qiáng)效抗膽堿藥，氣霧吸入，5min起效，持續(xù)46h.,（2）硫酸鎂,當(dāng)吸入 2-AR激動(dòng)劑控制無(wú)效時(shí)，可考慮使用MgSO4 (2 g 超過(guò) 20 min靜滴 或 110mg-1100 mg吸入）,（1）異丙托溴銨,年齡40歲，注意增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 氣管內(nèi)給藥 靜脈注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，繼之將 1mg稀釋至250ml以1-4ug/min靜滴 皮下注射：1：1000溶液0.