主動脈夾層的護理ppt課件

1、主動脈夾層的護理,主動脈夾層的概述,發(fā)病機制及分型,主動脈夾層的治療,臨床表現(xiàn)及輔助檢查,課程脈絡(luò)：,主動脈夾層的護理診斷,主動脈夾層的護理措施,主動脈夾層的健康宣教,主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤： 是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫（在動脈內(nèi)形成真、假兩腔），隨血流壓力的驅(qū)動，逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展，是主動脈中層的解離過程，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤。,主動脈夾層的定義,血管壁（三層）： 內(nèi)膜：由內(nèi)皮細胞構(gòu)成，壁薄 中膜：較厚的一層，由彈性組織構(gòu)成，有彈性 外膜：由膠原構(gòu)成，含有滋養(yǎng)血管，營養(yǎng)主動脈壁。,主動脈夾層的解剖結(jié)構(gòu),升主動脈：最近段

2、為主動脈根部 主動脈弓 降主動脈 腹主動脈：穿過膈肌后即為腹主動脈，分為兩支髂總動脈。,主動脈夾層的解剖結(jié)構(gòu),一般表現(xiàn)為劇烈疼痛，休克以及壓迫癥狀 發(fā)病率一般男性多于女性 少見，發(fā)病率呈升高趨勢 男性發(fā)病率是女性的2倍 常順向撕裂，有時也逆向撕裂，可帶來災(zāi)難性后果 早期死亡率高，及時診斷及恰當?shù)奶幚恚▋?nèi)科加外 科）能使預后改善,表現(xiàn)特點,1、高血壓 2、主動脈中層囊性病變 3、動脈粥樣硬化 4、炎癥 5、其他,發(fā)病病因,高血壓,主動脈夾層,中層退行性變,遺傳因素,80%的主動脈夾層患者有高血壓,Marfan綜合征,中膜囊性退行性變,動脈畸形、創(chuàng)傷或炎癥,發(fā)病病因,1.高血壓合并動脈粥樣硬化：

3、AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對值增高外，血壓變化率增大也是引發(fā)AD的重要因素，動脈粥樣硬化可是動脈內(nèi)膜增厚，從而導致動脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。,發(fā)病病因,發(fā)病病因,2.特發(fā)性主動脈中性退行性變（Marfan綜合征）： 30%-35%的夾層患者主動脈中層彈性纖維和膠原纖維呈進行退變，并出現(xiàn)粘液樣物質(zhì)，稱為中層囊性壞死，中層退變的另一種類型是平滑肌細胞的丟失，這種類型的病因多見于高齡患者的夾層動脈壁中。,發(fā)病病因,3.遺傳性疾?。?在AD患者中常見三種遺傳性疾病：馬凡綜合征，Ehlers-Danlos綜合征，Tuner綜合征，這些遺傳病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者

4、常在年輕時發(fā)病。,發(fā)病病因,4.先天性主動脈畸形： 最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8 倍，這類患者的夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端，幾乎從不發(fā)展至脈縮窄以下的主動脈。,發(fā)病病因,5.創(chuàng)傷： 主動脈的鈍性創(chuàng)傷，心導管檢查，主動脈球囊反搏，主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起AD，腔內(nèi)操作造成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常出現(xiàn)夾層逐漸縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術(shù)治療。,發(fā)病病因,6.主動脈壁炎癥反應(yīng)： 雖然梅毒性動脈炎引發(fā)AD的機率不高，但巨細胞動脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。,發(fā)病病因,發(fā)病機制,

5、主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐漸將中層撕開向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性夾層血腫。 內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引起主動脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈的各大分支擴展形成廣泛的夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。,發(fā)病病理特征,主動脈夾層部位： 大部分的升主動脈夾層始于距主動脈瓣幾厘米處，大部分降主動脈夾層左鎖骨下動脈之后,發(fā)病病理特征,DeBakey法 型：升降。 型：升主動脈。 型：降主動脈。 向下累及腹主動脈成為IIIa，未累及腹主動脈稱

6、IIIb Stanford法 A型：不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型 ，包括DeBakey 型和型，約占全部病例的2/3。 B型：未累及升主動脈的夾層為型，即DeBakey 型，約占1/3。,臨床分型,DeBakey I型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。,臨床分型,DeBakey II型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。,臨床分型,DeBakey III型： 內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動脈。,臨床分型,發(fā)病在2周以內(nèi)為急性期 2周-2個月為亞急性期 2個月以上為慢性期 未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個

7、24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。 AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一 。,臨床分期,癥狀多變,誤診,死亡率增加,警惕,臨床表現(xiàn)特點,1、疼痛 2、休克及血壓異常 3、心血管系統(tǒng) 4、呼吸系統(tǒng) 5、消化系統(tǒng) 6、神經(jīng)系統(tǒng) 7、壓迫癥狀,臨床表現(xiàn),1、疼痛： 胸部和/或背部； 呈刀割樣或撕裂樣, 程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥； 疼痛從胸骨后或背部沿主動脈走行向遠端發(fā)展，甚至至腹、股部,臨床表現(xiàn),2、休克及血壓異常： 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破

8、裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。,臨床表現(xiàn),3、心血管系統(tǒng)： 急性主動脈瓣反流，與升主動脈夾層有關(guān)，可致急性心衰暈厥或猝死，在升主動脈夾層多見，可能與心包填塞或或主動脈破裂導致的低血壓，中樞系統(tǒng)的血管壁塞及中樞壓力感受器激活等有關(guān)波擊冠狀動脈時可引起急性心梗，多發(fā)生在有冠脈夾層破入心包腔時，很快發(fā)生心包積血，引起心包填塞癥狀、周圍動脈阻塞征象，動脈波動消失或強弱不等。,臨床表現(xiàn),3、心血管系統(tǒng)： 1%-2%的A型主動脈夾層患者，特別是老年患者，與夾層撕裂至冠狀動脈開口有關(guān)多為右冠狀動脈受累，導致下壁心梗因心梗比夾層多見，故診斷時更易考慮到心梗而忽略夾層一旦誤診，不

9、僅耽誤了時間，還因為使用抗血小板藥物，抗凝藥物及溶栓藥物等，從而導致災(zāi)難性后果的發(fā)生，包括心包填塞或死亡,臨床表現(xiàn),4、呼吸系統(tǒng)： 左側(cè)胸膜積液（多為炎癥反應(yīng)所致），夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛，呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。,臨床表現(xiàn),5、消化系統(tǒng)： 累及腹主動脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大出血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血,臨床表現(xiàn),6、神經(jīng)系統(tǒng)：,主動脈夾層沿 無名動脈或頸總 動脈向上擴展,休克,頭暈、神智模糊、定向力障礙 失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消

10、失 病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等,腦或脊髓急性供血不足,臨床表現(xiàn),7、壓迫癥狀： 壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉、黑糞等癥狀； 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征； 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。,臨床表現(xiàn),1、高血壓 2、主動脈關(guān)閉不全A型 3、主動脈關(guān)閉不全B型,臨床體征,1、高血壓： 高血壓占70%：患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安，大汗淋漓，面色蒼白，心率加速，但血壓常不低甚至增高 低血壓往往與近端夾層致心包填塞，主動脈破裂或急性主動脈瓣關(guān)閉不全有關(guān) 周圍動脈

11、阻塞，表現(xiàn)為頸、肱、橈或股動脈搏動減弱，消失或兩側(cè)強弱不等，兩上臂血壓明顯差別（20mmhg），上下肢血壓差距減?。?0mmhg）,臨床體征,2、主動脈關(guān)閉不全： 可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音，脈壓增寬 主動脈瓣區(qū)舒張期雜音+胸痛，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層 易導致失代償性心衰，隨著血壓和心衰程度不同，雜音強度可有變化 撕裂到主動脈根部的皮瓣使主動脈瓣葉變形瓣葉對合不良主動脈瓣關(guān)閉不全,A型,臨床體征,3、主動脈關(guān)閉不全： B型夾層中12%可聞及主動脈瓣區(qū)舒張期，雜音可能與合并主動脈瓣病變，主動脈根部動脈瘤或夾層逆行撕裂有關(guān)。,臨床體征,B型,2. 食管超聲心動圖,3. CT,4 . MRI,5

12、. 血管內(nèi)超聲,1. 主動脈造影,輔助檢查,主動脈造影： 突出優(yōu)點：是確診首要、準確、可靠的診斷方法。 缺點：屬于有創(chuàng)性檢查 ，有潛在危險性 ，且準備及操作費時。,輔助檢查,原則：阻止主動脈夾層血腫的進展，其致命并發(fā)癥，并非是內(nèi)膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。 實驗證實，促使夾層血腫擴展的是血壓升高的水平和血壓升高的速率，這是急性主動脈夾層藥物治療的理論基礎(chǔ)。,防止夾層的擴展,主動脈夾層的治療,（多科室協(xié)作）,主動脈 夾層,心內(nèi)科,胸外科,ICU,放射科,主動脈夾層的治療,非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，防止主動脈進一步擴張和破裂。 1、止痛：杜冷丁、嗎啡、曲馬多。 2、嚴密監(jiān)護血壓、心率、

13、尿量等；降低收縮壓，一般收縮壓宜控制在110-120mmHg以下，硝普鈉泵入。 3、減慢心率，心率60-80次/min，靜脈受體阻滯劑為首選藥物（艾司洛爾）；減弱心肌收縮力：倍他樂克。 4、絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖 5、控制心衰，保持大便通暢。,主動脈夾層的內(nèi)科治療,非手術(shù)治療關(guān)鍵： 降低左室射血速度 ；降低收縮壓 充分控制血壓是主動脈夾層搶救的關(guān)鍵 收縮壓降至100-120mmHg 心率6080次/分,主動脈夾層的內(nèi)科治療,一、外科適應(yīng)癥： 急性近端撕裂（型和型、Stanford A型） 急性遠端撕裂（型、Stanford B型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進行性損害，夾層破裂或瀕于破

14、裂，主動脈瓣返流，逆向擴展累及升主動脈，Marfan綜合征，內(nèi)科保守治療失敗 二、一般原則： 1.Debakey/型主動脈夾層：人工血管置換術(shù) 2.Debakey型主動脈夾層：手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù),主動脈夾層的外科治療,45,1、用于Stanford A型夾層 2、Stanford B型夾層合并主動脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動脈迅速擴張等并發(fā)癥；采用人工血管胸主動脈置換術(shù)，切除病變主動脈，代之以人工血管，手術(shù)難度大，操作復雜。,主動脈夾層的外科治療,手術(shù)治療：全弓置換術(shù)+象鼻支架,主動脈夾層的外科治療,主動脈夾層介入治療,主動脈夾層的外科治療,目的： 以介入技術(shù)將覆膜

15、支架植入病變動脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達到將高速、高壓動脈血流與擴張薄弱的動脈壁分隔及假腔至達到血栓化的目的。 特點： 手術(shù)微創(chuàng)、簡潔、快速、有效 患者痛苦?。?并發(fā)癥少、輕；康復快,主動脈夾層的外科治療,介入治療,適應(yīng)癥: Stanford B型 1、Stanford B型夾層合并重要臟器缺血 2、主動脈迫近破裂 3、頑固性高血壓 4、藥物不能緩解的持續(xù)疼痛,主動脈夾層的外科治療,介入治療,禁忌癥： 1、第一裂口位于升主動脈的夾層暫時不適合腔內(nèi)隔絕術(shù)。 2、徑路血管因嚴重迂曲、狹窄不能容許輸送器通過者不適合腔內(nèi)隔絕術(shù)。 3、有嚴重并存疾病如嚴重的腎功能障礙、心功能衰竭、急性心肌梗死

16、半年之內(nèi)、嚴重的凝血功能障礙等不適合腔內(nèi)隔絕術(shù)者。 4、因惡性腫瘤或其他疾病預期壽命不超過1年者不適合腔內(nèi)治療。,主動脈夾層的外科治療,介入治療,手術(shù)方法： 1）經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路作大動脈造影 2）切開并分離出股動脈，穿刺股動脈，插入動脈鞘，送入軟導絲進入升主動脈并確信在真腔內(nèi)后，以交換的方法送入硬導絲； 3）送入支架導管，再次升主動脈造影調(diào)整好支架位置后釋放支架； 4）作升主動脈造影了解治療效果； 5）縫合股動脈及切口。,主動脈夾層的外科治療,介入治療,堵,隔,支架放置前,支架放置后,主動脈夾層的外科治療,疼痛：與血管撕裂有關(guān) 組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān) 電解質(zhì)紊亂 ：與

17、患者食納較差有關(guān) 恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關(guān) 舒適的改變：與動脈缺血、夾層形成有關(guān) 活動無耐力：與急性疼痛、血壓過高有關(guān),主動脈夾層術(shù)前護理診斷,有感染的危險：與植入藥物支架有關(guān) 潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、夾層破裂、猝死 有便秘的危險：與絕對臥床休息有關(guān) 舒適的改變：與體位受限有關(guān) 知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識,主動脈夾層術(shù)后護理診斷,P1 疼痛：與血管撕裂有關(guān) a.絕對臥床休息：采取舒適的體位，避免劇烈翻身、情緒激動。限制探視，減少干擾。 b.止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物，如嗎啡、地佐辛等，有效緩解疼痛。 c.控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴密監(jiān)測血壓的變化，盡可能將血壓控制

18、在(110-120/60-70mmHg)。并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。 d.持續(xù)低流量吸氧。 e.給予低鹽低脂飲食：根據(jù)患者口味提供易消化（菜湯、稀粥、牛奶）、富含維生素的食物（西紅柿、蘋果、橘子、草莓），少量多餐。,主動脈夾層的術(shù)前護理,P2 組織灌注量改變：與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān) a、每4 h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。 b、監(jiān)測24小時尿量（腎動脈）,主動脈夾層的術(shù)前護理,P3 電解質(zhì)紊亂：與患者食納較差有關(guān) a、評估病人發(fā)生低鉀的原因。 b、遵醫(yī)囑正確補鉀：口服補鉀、靜脈補鉀。記錄并觀 察病人24h尿量，注意復

19、查患者電解質(zhì)。 c、指導病人多吃含鉀豐富的水果、蔬菜。比如橘子、香蕉、菠菜等。,主動脈夾層的術(shù)前護理,P4 恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后有關(guān) a、心理護理：幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 b、做好入院宣教：協(xié)助患者熟悉同室病友及醫(yī)院環(huán)境。 c、保持環(huán)境安靜：防止不良刺激。 d、向病人解釋：不良情緒會增加機體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。 e、家屬陪同。,主動脈夾層的術(shù)前護理,P5 舒適的改變：與動脈缺血、夾層形成有關(guān) a、遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg稀釋后靜推，必要時46 h重復一次。 b、協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，增加家屬的陪伴

20、，輕柔有節(jié)律的按摩腰背部及下肢，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。,主動脈夾層的術(shù)前護理,P1 有感染的危險：與植入藥物支架有關(guān) a、進行藥物過敏試驗：術(shù)前30min遵醫(yī)囑使用抗生素，術(shù)后嚴格遵醫(yī)囑按時使用抗生素。 b、術(shù)后嚴格監(jiān)測體溫變化，每4h測體溫1次：如有體溫異常，應(yīng)縮短間隔時間，高熱時遵醫(yī)囑使用物理降溫或藥物降溫。 c、病人高熱時應(yīng)注意觀察有無感染發(fā)生，注意病人有無胸痛、背痛現(xiàn)象，限制家屬探視。 d、對持續(xù)高熱或反復發(fā)熱的患者進行心理護理，用專業(yè)知識消除患者心里的疑慮。,主動脈夾層的術(shù)后護理,P2 潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、夾層破裂、猝死 a、心電監(jiān)護。 b、準備好搶救設(shè)備如：除顫器、搶救車、

21、吸引裝置等，隨時準備搶救。 c、密切監(jiān)測生命體征并詳細記錄危重病人護理單。 d、重視病人主訴，密切觀察患者神志、瞳孔、四肢活動情況。 e、應(yīng)嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑，右側(cè)股動脈切口處加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢平伸制動12h，絕對臥床休息，發(fā)現(xiàn)敷料污染及時更換，并通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。,主動脈夾層的術(shù)后護理,P3 有便秘的危險：與絕對臥床休息有關(guān) a、評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難 易程度、心理顧慮等。 b、床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許病人床邊使用坐便器，排便時應(yīng)提供隱蔽條件，如屏風遮擋。 c、指導病人采取通便的措施。如進食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物；

22、適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予乳果糖。,主動脈夾層的術(shù)后護理,P4 舒適度改變：與體位受限有關(guān) 臥床期間定時給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進行肢體被動及主動功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動脈搏動，有無肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。,主動脈夾層的術(shù)后護理,P5 知識缺乏：缺乏疾病知識及康復知識 a、向病人及家屬解釋手術(shù)治療的必要性及大致的手術(shù)方式。 b、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。 c、告知病人疼痛發(fā)生變化是立即報告醫(yī)生。,術(shù)后護理,主動脈夾層的術(shù)后護理,1、堅持服藥： a.出院后患者仍需要嚴格遵醫(yī)囑堅持服用口服降壓藥，控制

23、心率藥。未經(jīng)醫(yī)生同意不可擅自改變藥物劑量。 b.主動脈覆膜支架置入手術(shù)，由于這類血管內(nèi)血流速度較快，一般不容易形成血栓，因此術(shù)后不需要常規(guī)抗凝治療。若本身合并冠心病或者同時進行瓣膜置換術(shù)及冠脈搭橋手術(shù)，那么需要口服抗凝藥（阿司匹林、氯吡格雷）。 c.富馬酸比索洛爾、貝那普利片應(yīng)長期服用，注意監(jiān)測心率、血壓變化，注意有無干咳等藥物不良反應(yīng)。,主動脈夾層的健康宣教,2、定期監(jiān)測血壓： a.高血壓病是一種嚴重危害人類健康，影響生活質(zhì)量的疾病。臨床可出現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、胸悶等癥狀，也是造成偏癱、腦出血、心力衰竭、腎衰竭的重要死因之一。 b.囑咐患者每天按時服用降壓藥，最好每日在服用降壓藥前后均進行血壓測量并記錄以供隨訪時調(diào)整藥物劑量，注意穩(wěn)定情緒，將血壓控制在（110-120/60