神經(jīng)外科?？撇轶wPPT課件

1、神經(jīng)外科專科查體,神經(jīng)外科,.,2,神經(jīng)外科?？撇轶w,神經(jīng)精神狀況 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng) 感覺系統(tǒng) 神經(jīng)反射 腦膜刺激征及植物神經(jīng)系統(tǒng) 共濟運動功能檢查,檢查時應認真細致地按順序進行，檢查既要全面，又應根據(jù)病史掌握重點。,.,3,基本工具,叩診錘 256HZ音叉 眼底鏡 視力卡片 棉簽 肥皂,.,4,.,5,病人和醫(yī)師的準備,.,6,病人和醫(yī)師的準備,洗手,溝通與評估,.,7,神經(jīng)精神狀態(tài)檢查,首先要評估病人能否配合檢查；對一個注意力缺失的病人是無法進一步作正確的測試的。,若懷疑病人有認知功能的減退,應作完整的簡易精神狀態(tài)檢查。 如果是一個孤立的癥狀,提示詐病可能。 病人對疾病的領悟力,以及其知識

2、庫,都應加以評估,雖然有些反應可能會受到教育程度的影響。還應對病人的情感與情緒進行評定。,.,8,1. 意識狀態(tài)是反映病情輕重的指標之一，臨床上可分為： 清醒：病人意識清楚。 嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對疼痛刺激敏感，可喚醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 昏睡：處于深睡眠，對疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 昏迷：意識喪失，對刺激無反應，瞳孔對光反射減弱或消失，不能被喚醒。,.,9,淺昏迷 對疼痛有反應，生理反射存在，不能被喚醒。 中昏迷 重癥刺激可有反應，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。 深昏迷 對疼痛無反應，無生

3、理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。,輕型：GCS 1315分，昏迷在20分鐘之內(nèi) 中型：GCS 912分，昏迷在20分鐘至6小時 重型：GCS 38分，昏迷在6小時以上,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,.,10,2. 智力 通過詢問病人各種問題,了解其智能情況. 理解力 詢問病人姓名、年齡、職業(yè)、工作和學習情況。 記憶力 詢問病人過去所經(jīng)過事情。 定向力 病人對人物、時間、地點和方向的識別。 計算力 根據(jù)病人的文化程度，應用較容易的數(shù)學方法讓其 計算。 3. 語言 講話時表達方式和內(nèi)容，語言是否清楚、流利，有無失語等。 4. 精神狀態(tài) 如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語和強迫哭笑。,.,11,

4、顱神經(jīng)檢查,第1(嗅) 第2(視) 第3(動眼) 第4(滑車) 第5(三叉) 第6(外展),第7(面) 第8(前庭-耳蝸,聽) 第9(舌咽) 10(迷走) 第11(副) 第12(舌下),腦神經(jīng)名稱歌訣 一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。,腦神經(jīng)性質(zhì)歌訣 一二八對性質(zhì)感，運動舌付動滑展；舌咽迷走三叉面，感覺運動混合全。,.,12,背 景,顱神經(jīng)異常見于以下情況： 神經(jīng)的病變。 神經(jīng)核的病變。 出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關結(jié)構(gòu))聯(lián)系通路發(fā)生病變。 神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變。,.,13,神經(jīng)的病變,神經(jīng)核的病變,出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關結(jié)構(gòu))聯(lián)系通路發(fā)生病變,神經(jīng)或肌內(nèi)的

5、廣泛性病變,顱神經(jīng)異常的部位,.,14,顱神經(jīng)檢查的注意事項,顱神經(jīng)的異常對確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的部位非常有用 當進行顱神經(jīng)測試時，你應當確定是否有異常，異常的性質(zhì)，異常的范圍以及任何相關的情況。 超過一根顱神經(jīng)出現(xiàn)異常： 多個顱神經(jīng)在腦干或顱腔內(nèi)（如：小腦角和海綿竇）一起行走時被一個病變累及？ 受到一種全身疾?。ㄈ纾禾悄虿。┑挠绊?？ 在多發(fā)性損害之后出現(xiàn)（如：多發(fā)性硬化、腦血管病、顱底膜炎）？,.,15,腦干腹側(cè)面外觀,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,.,16,I、灰質(zhì)結(jié)構(gòu)(腦神經(jīng)核) 后正中溝 界溝 一般軀體運動 特殊內(nèi)臟運動 一般內(nèi)臟運動 內(nèi)臟感覺 一般軀體感覺 特

6、殊軀體感覺 n E.W. n 中腦核 n n .m.n 上泌涎核 感覺主核 .n XII.n 疑核,IX X XI,下泌涎核 迷走 神經(jīng) 背核,孤 束 核 ,三叉神經(jīng)脊束核,前 蝸 庭 神 腹 背 經(jīng) 核 核,緊靠中線兩側(cè)排列,沿著界線內(nèi)側(cè)排列,中腦,橋腦,延髓,腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu),.,17,三叉神經(jīng)中腦核 三叉神感覺主核 前庭神經(jīng)核 蝸神經(jīng)核 三叉神經(jīng)脊束核,孤束核,舌 下 神 經(jīng) 核,迷 走 神 經(jīng) 背 核,三叉神經(jīng)運動核 面神經(jīng)核 疑核 副神經(jīng)核,上、下泌涎核 （ ）,EW 動眼神經(jīng)核 滑車神經(jīng)核 展神經(jīng)核,腦干腦神經(jīng)核分布,.,18,.,19,嗅覺通路,.,20,嗅神經(jīng),在臨床實踐中，嗅神

7、經(jīng)很少被測試。 對嗅神經(jīng)的測試通常用于具有特殊主訴的患者，而不作為常規(guī)性篩查。許多可以辨別的氣味依賴于嗅覺系統(tǒng)，但一些試劑，例如氨水能被鼻腔上皮直接識別，不需要完整的嗅覺傳導通路。,.,21,怎樣做,閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。分別觀察一側(cè)或兩側(cè)的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。,.,22,檢查所見,患者能適當辨別各種氣味正常嗅覺。 患者不能辨別氣味，但能辨認氨水嗅覺缺失。這種情況只發(fā)生于一測鼻孔單側(cè)嗅覺缺失。 患者不能辨別任何氣味，包括氨水考慮嗅覺喪失可能不完全是器質(zhì)性的。,.,23,

8、意 義,減退或消失 嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部腫瘤、顱底腦膜炎等。 幻嗅 聞到難聞的惡臭或怪味，實際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發(fā)作的先兆，稱為鉤會發(fā)作。,.,24,.,25,.,26,.,27,意 義,眼瞼下垂常見原因：先天性、霍納綜合征(常是部分性的)、第顱神經(jīng)麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上瞼肌力弱或從上瞼脫垂可導致與年齡相關性的上臉下垂。少見原因有：重癥肌無力(上臉下垂的程度經(jīng)常波動)和肌病。 眼球突出常見原因：最常見于甲狀腺功能異常性眼病，可以合并眼瞼攣縮。少見原因：眶后腫塊。 眼球內(nèi)陷霍納綜合征的一個特點(見下面)。,.,28,視覺通路

9、及不同部位損害的視野缺損,1、視神經(jīng)左眼全肓 2、視交叉中部 兩眼顳側(cè)偏肓 3、一側(cè)視交叉?zhèn)炔?一側(cè)性鼻側(cè)肓 4、視束右同向偏肓 5、視輻射的下部 右上象限肓 6、視輻射的上部 右下象限肓 7、視輻射全部 右同向偏肓 （黃斑區(qū)保留）,視錐、視桿C 雙極C 神經(jīng)節(jié)C 視交叉 視束 外側(cè)膝狀體(內(nèi)囊后支后部) 視放射 枕葉視覺中樞 (枕葉距狀裂兩側(cè)的楔葉和舌葉),(部分纖維到四疊體與動眼神經(jīng)的艾-魏（Edinger-Westphal）核組成光反射通路),2020-07-15,.,29,視力測試：使用近視力表,.,30,視野測試：怎么做,視野是指患者正視前方，在眼球不動的情況下能看到的范圍。 方法：

10、、可以通過面對面的手法來測試.醫(yī)生與病人面對面 、定量的視野計上作精確的測定并描記下來,特征性的視野缺損能鑒別視網(wǎng)膜,視神經(jīng),視交叉,視束,視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變和腦干的疾病,.,31,.,32,瞳孔的檢查:怎樣做,正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。 檢查對光反射時，囑病人注視遠處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。 檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時，囑患者先平視遠處，然后再突然注視一近物，此時兩側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。,.,33,有關

11、反射途徑,瞳孔對光反射（直接、間接對光反射） 傳入：視神經(jīng) 傳出：雙側(cè)第對顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分 調(diào)節(jié)（輻輳)反射 傳入：額葉發(fā)出的纖維 傳出：雙側(cè)第對顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分,.,34,霍納氏征的神經(jīng)機制,瞳孔擴大的神經(jīng)通路,.,35,瞳孔縮小的神經(jīng)通路,視錐、視桿C 雙極C 節(jié)C,視神經(jīng),視交叉,視束,頂蓋前區(qū),上丘,視覺反射中樞,EW核（雙側(cè)）,睫狀神經(jīng)節(jié),瞳孔括約肌,.,36,意 義,瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常變異 老年型瞳孔縮?。赫Ｄ挲g相關性變化。 Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫狀神經(jīng)節(jié)變性，可伴隨腱反射消失 完全性瞳孔傳入缺陷：視交叉前損傷，常見原因：視神經(jīng)

12、炎，少見原因：視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。 部分性瞳孔傳入缺陷：視交叉前部分性損傷，常見原因：視神經(jīng)炎，少見原因：視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。,.,37,瞳孔直接光反射,看近物(調(diào)節(jié)反應),直接光刺激(直接對光反應),.,38,瞳孔間接對光反射,光照對側(cè)瞳孔能使瞳孔迅速收縮(間接對光反應)。,.,39,Horners綜合征,Horners綜合征(瞳孔縮小、部分性瞼下垂、眼球內(nèi)陷和半側(cè)面部無汗)：交感神經(jīng)損傷。出現(xiàn)于： 中樞性： 在下丘腦、延髓、高頸髓(Tl水平離開) 常見原因：中風(注意延髓背外側(cè)綜合征)和脫髓鞘 少見原因：外傷或脊髓空洞癥,周圍性： 交感鏈、頸上神經(jīng)節(jié)或沿頸動脈的交感纖維 常見原因：

13、Pancoast腫瘤（肺尖支氣管癌)和外傷 少見原因：頸動脈切開。,.,40,Adies瞳孔（強直性瞳孔）,Adies瞳孔（強直性瞳孔）：以瞳孔散大為特征，但膝腱反射正常 ，亦有將強直性瞳孔歸入Adies綜合征,.,41,正常眼底,正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷、動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑正常比例為2：3。,.,42,視乳頭異常,.,43,眼球運動,顱神經(jīng)、,.,44,眼運動神經(jīng)檢查法,1）眼瞼與眼裂 注意眼瞼有無下垂，雙側(cè)眼瞼是否對稱。眼球有無前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜及眼顫 動眼神經(jīng)麻痹 下垂嚴重，常伴有其他眼肌 癱瘓

14、和瞳孔散大； 眼瞼下垂 交感神經(jīng)麻痹 下垂較輕，僅用力上提眼瞼 時才可出現(xiàn)，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（ Horner）征。 眼瞼裂變寬面神經(jīng)周圍性癱瘓。 2）眼球運動 眼外肌動眼、滑車及外展神經(jīng)支配。 3）瞳孔 正常直徑34mm。 （外形、對光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射） 一側(cè)瞳孔散大動眼神經(jīng)麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動脈瘤、腦外傷及視神經(jīng)或眼球損傷。 一側(cè)瞳孔縮小頸交感神經(jīng)損害。 雙側(cè)瞳孔散大見于失明、腦缺氧及深度昏迷。 雙側(cè)瞳孔縮小見于橋腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及應用冬眠藥物。 視神經(jīng)損害同側(cè)直接與對側(cè)間接對光反射消失，而同側(cè)瞳孔間接對光反射存在。 動眼神經(jīng)傳出神經(jīng)損害同側(cè)直接與間接對光反射均消失而

15、對側(cè)的間接對光反射存在。 嚴重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。,.,45,眼運動神經(jīng),.,46,各眼外肌的運動方向分解圖,.,47,第、對顱神經(jīng)支配的肌肉,：外直肌 ：上斜肌 ：其他眼肌,眼球運動的相關肌肉,提上瞼肌：司眼瞼上提。上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。 內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)。 下斜?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D(zhuǎn)。 下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn),.,48,第、對顱神經(jīng)支配的肌肉,.,49,面 部,顱神經(jīng)、,.,50,背 景,面神經(jīng) 面神經(jīng)的功能可以總結(jié)為： 面、耳、味、淚 面：拎面部表情肌。 耳：指鐙骨肌。 味：指舌前23味覺。 淚：指支配淚腺的副交感神經(jīng)。 下運動神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，所有面

16、部肌肉都受累。 上運動神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，額肌相對保留。,三叉神經(jīng) 感覺，三個分支； 眼支(1)。 上頜文(2)。 下領支(3)。 1支配角膜。 運動：咀嚼肌。,.,51,三叉神經(jīng)的分布 三叉神經(jīng)的中樞通路,丘腦腹后內(nèi)側(cè)核,中央后回下部,中央前回下部,中央前回下部,.,52,三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路,.,53,面神經(jīng)的分支,.,54,怎樣做,觀察面部全貌 有一般的內(nèi)科疾病?(如甲狀腺功能亢進或減低、庫欣綜合征、肢端肥大癥或Paget病)。 面肌不運動? 有不正常的運動?,55,面神經(jīng),.,56,面神經(jīng)檢查法,1、面部表情肌的功能 觀察兩側(cè)面部是否對稱，有無面部偏側(cè)萎縮或面肌痙攣。

17、囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對稱?；杳曰颊呖煞謩e重壓兩側(cè)眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。 2、舌前2/3味覺的測試 準備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側(cè)舌面上，舌不能縮進，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側(cè)必需漱口后再試。,.,57,面神經(jīng)：怎樣做,看面部的對稱性 注意鼻唇溝和額紋 觀察自發(fā)動作：微笑和眨眼 請病人做： 示齒(示范)。 吹口哨。 用力閉目，好像眼里面進了肥皂泡(示范)，觀察眼的運動。 用于指用力扒開他的眼睛 看天花板 觀察運動的對稱性。,.,58

18、,面神經(jīng)：怎樣做,味覺 讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者可以預定符號表示之或檢查者詢問，患者以點頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測試完畢時，需用溫水漱口。面神經(jīng)損害則舌前23味覺喪失。,.,59,面神經(jīng)（CN7）檢查,注意：有無一側(cè)鼻唇溝變淺,&舌頭前2/3的味覺可以用甜,酸,咸,苦溶液分別作左,右測試 &聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試,.,60,面神經(jīng)（CN7）檢查,注意：露齒時,有無口角歪斜,注意：有無一側(cè)額紋變淺,&如果皺額及閉眼功能保存,則下半部面癱的原因是

19、中樞性而不是周圍性,.,61,面神經(jīng)（CN7）檢查,注意：有無一側(cè)眼裂變小,注意：鼓氣時, 有無一側(cè)口角漏氣,.,62,面神經(jīng)：怎樣做,比較前額肌肉和下部面肌的力量。 試圖閉目時，在下運動神經(jīng)元性病變可以看到眼轉(zhuǎn)向上 Bell現(xiàn)象。,.,63,鼻唇溝和額紋變淺示意圖,右側(cè)面神經(jīng)下運動神經(jīng)元損傷注意缺少面紋且口角下垂。,.,64,常見錯誤,輕度的面部不對稱，沒有力弱屬于正常，叫病人照鏡子。 上瞼下垂不是因為面神經(jīng)支配的肌肉力弱導致。,.,65,面神經(jīng)的其他功能,看外耳道屬于神經(jīng)支配的皮膚。觀察到小泡提示帶狀瘡疹。 對舌前23做味覺刺激，味覺通常很少測試，需要鹽水和糖水。把一個棉簽浸入這些溶液中，

20、然后放在舌上要求病人對此鑒別。分別測試雙側(cè)舌前23和后13部分。,.,66,面神經(jīng)：怎樣做,雙側(cè)面神經(jīng)麻痹如果不檢查很易漏診。當你和病人交談時感到他有點冷淡，你應當想到，可能不是抑郁，而是不能運動面肌導致。 病人不能微笑，當叫病人吹口哨時可以注意到由帕金森病的情感性癱瘓，口哨微笑征。,.,67,面神經(jīng)；意義,單側(cè)下運動神經(jīng)元性力弱：在面神經(jīng)或其腦橋核病變，常見原因為Bell麻痹。罕見原因有腦橋血管病、橋小腦角病變、皰疹感染(Ramsey-Hunt綜合征注意外耳道的小皰)、通過顳骨的神經(jīng)通路病變以及腮腺腫瘤。 雙側(cè)下運動神經(jīng)元性力弱：常見原因有結(jié)節(jié)病、 Guillain-Barre綜合征，少見原

21、因是重癥肌無力產(chǎn)少的雙側(cè)疲勞性面肌力弱（神經(jīng)肌肉接頭)、肌病產(chǎn)生的雙側(cè)面肌力弱(注意：強直性肌營養(yǎng)不良和面肩一肱型肌營養(yǎng)不良)。,.,68,面神經(jīng)；意義,單側(cè)上運動神經(jīng)元性力弱：腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤，可以合并同側(cè)面癱（幕上病變）或?qū)?cè)偏癱（腦干病變）。 雙側(cè)上運動神經(jīng)元性力弱：假性球麻痹和運動神經(jīng)元病。 情感性面癱：帕金森病。,.,69,面神經(jīng)（CN7）檢查,中樞性面癱,周圍性面癱,.,70,中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷,.,71,面神經(jīng)核的核上支配,72,三叉神經(jīng),.,73,三叉神經(jīng)；怎樣做,運動 測試咀嚼肌（三叉神經(jīng)運動纖維） 看面部一側(cè) 有顳肌萎縮？ 叫病人咬牙 觸摸嚼肌和顳肌

22、叫病人張嘴抵抗你的手 把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他張開下頜。注意下頜是否偏向一側(cè)。,.,74,下頜反射,令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應或甚微，在假性延髓麻痹時，反射增強，下頜急速上抬 判定： 不動沒有下領反射。 微動正常的下頜反射 活躍下領反射亢進,.,75,三叉神經(jīng)；怎樣做,感覺 測試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維） （見以后感覺檢查） 測試雙側(cè)三叉神經(jīng)每一支輕觸覺和針刺覺： 1：前額； 2：頰； 3 ：下唇。 雙側(cè)比較，如果出現(xiàn)異常，測試溫度覺。 如果發(fā)現(xiàn)感覺缺失，需要確定其邊界，從不正常區(qū)向正常區(qū)測試。,.,76

23、,測試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維）,.,77,角膜反射,角膜反射（傳入：三叉神經(jīng)；傳出：面神經(jīng)） 矚病人上視不要看你用一片綿毛纏繞成一細尖，從一側(cè)接觸角膜。 觀察雙眼閉合。 正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。,.,78,角膜反射:意義,角膜反射(反射弧:角膜三叉神經(jīng)眼支橋腦面神經(jīng)核眼輪匝肌)。 凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙) 如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙) 深昏迷患者角膜反射消失,.,79,角膜反射常見錯誤,接觸的是結(jié)膜而不是角膜（角膜反射：接觸角膜）。 戴角膜鏡者對該反應有輕度降低。 棉絲移近

24、太快，作為一種威脅刺激誘發(fā)眨眼。,.,80,角膜反射的意義,雙側(cè)面部不能收縮= 1病變 僅一側(cè)不能收縮=面神經(jīng)病變 角膜的感覺自覺有降低=部分性1病變 角膜反射可能是三叉神經(jīng)感覺缺失早期和客觀的體征。,.,81,三叉神經(jīng)：檢查所見,顳肌和咬肌萎縮：少見，原因包括強直性肌營養(yǎng)不良、運動神經(jīng)元病和面一肩一肱肌營養(yǎng)不良。 肌無力：下頜閉合無力，非常少見。 下頜張開，偏向病變一側(cè)，原因是三叉神經(jīng)運動支單側(cè)病變。,.,82,三叉神經(jīng)：檢查所見,感覺 一側(cè)面部1個或更多三叉神經(jīng)分支受損或缺失：輕觸覺、針刺覺和溫度覺或兩者。 單側(cè)面部感覺缺失：一種或所有的感覺形式。 口罩樣針刺覺和溫度覺缺失。 單側(cè)局部感覺

25、喪失，不是在各個分支的支配區(qū)內(nèi)。 導致面部疼痛發(fā)作的扳機點。 注意：1、下頜角不由三叉神經(jīng)支配、而由耳大神經(jīng)(C2)支配。 2、三叉神經(jīng)支配頭項的頭皮。不僅到額部發(fā)線。,.,83,三叉神經(jīng)：意義,在一個或多個分支出現(xiàn)一種或全部感覺形式的缺失： 感覺神經(jīng)節(jié)病變最常見于單純皰疹。 顱內(nèi)段的神經(jīng)分支病變1海綿竇(合并動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng))或眶上裂、2外傷、3 顱底部腫瘤(通常合并三又神經(jīng)運動支)。,.,84,三叉神經(jīng)：意義,所有分支出現(xiàn)全部感覺形式的缺失： 半月神經(jīng)節(jié)、感覺神經(jīng)根或感覺神經(jīng)核病變出現(xiàn)在橋-小腦角病變(合并和顱神經(jīng)損害)和顱底腦膜炎(如結(jié)節(jié)病和癌)。 僅輕觸覺缺失： 伴有同側(cè)偏身

26、輕觸覺缺失提示對側(cè)頂葉病變。 沒有其他損害提示腦橋感覺根病變。 針刺覺和溫度覺缺失：合并對側(cè)軀體這些感覺形式的缺失提示同側(cè)腦干病變。,.,85,三叉神經(jīng)：意義,口罩分布的感覺減退：下降性脊束核的下端最低水平病變，見于脊髓空洞癥和脫髓鞘病。 頰或下頜分布區(qū)感覺缺失：癌轉(zhuǎn)移浸潤2或3分支。 扳機點：三叉神經(jīng)痛。,86,聽神經(jīng),顱神經(jīng) 包括兩個部分：聽神經(jīng)和前庭神經(jīng),87,聽神經(jīng),.,88,前庭蝸神經(jīng)通路,小腦的絨球、結(jié)節(jié)和頂核,前庭脊髓束,脊髓,管理肌張力和姿勢,前庭神經(jīng)節(jié),前庭神經(jīng)與、腦神經(jīng)及脊髓的連系,前庭蝸神經(jīng)的中樞通路,(顳骨巖部),.,90,怎樣做,測試聽力 一次測試一只耳朵。堵住另一只

27、耳朵，用手捂住耳朵或用阻滯性白噪音例如揉紙。 把手表放近他的耳朵、觀察離耳朵多遠的聲音還能被聽到；也可以用耳語聲或摩擦手指聲代替手表的聲音。提高音量逐漸到正常說話或高聲講話，直至病人能聽到。,如果單耳聽力減退，應做Rinne和Weber測試。,.,91,怎樣做,Weber測試 將516Hz的音又置于頭頂。 問哪一只耳朵聽到的聲音較響，正常耳還是聾耳,.,92,怎樣做,Rinne測試 將516Hz的音叉先置于乳突后(骨傳導，Bc)、而后放在耳前(氣傳道Ac)。 問病人哪一個較響。,Bc,Ac,.,93,感音性耳聾和傳導性耳聾鑒別表,.,94,意 義,傳導性耳聾：常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如

28、：耳垢）。 感覺神經(jīng)性耳聾： 耳蝸病變：見于耳硬化癥、美尼爾綜合征、藥物或噪音引起的損害。 神經(jīng)病變：見于腦膜炎、橋-小腦角腫瘤和外傷。 腦橋核病變：見于血管和脫髓鞘病變。,.,95,前庭功能 （1）、自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗） 定位試驗檢查（錯定物位征） （2）、誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉(zhuǎn)試驗 (加速刺激試驗),96,前庭神經(jīng),前庭功能 （1）自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗） 定位試驗檢查（錯定物位征） （2）誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉(zhuǎn)試驗 (加速刺激試驗),.,97

29、,熱測試：怎樣做,病人躺下，頭置于枕頭上成30角，使半側(cè)半規(guī)管處于垂直位。 將冷水（30）慢慢持續(xù)灌洗一耳超過40s（大約250ml）。叫病人向前直視。觀察其眼球。在另一耳重復此過程。然后在每一耳用溫水（44）重復該測試。,.,98,熱測試：檢查所見,正常反應： 冷水眼震快相背離刺激耳 溫水眼震快相朝向刺激耳 單耳對冷、溫水刺激反應降低：半現(xiàn)管麻痹 溫水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一個方向的眼震減弱。提示存在方向優(yōu)勢。 注意：昏迷病人正常反應如下： 冷水眼球強直運動朝向刺激側(cè) 溫水眼球強直運動背離刺激側(cè) （眼震快相有糾正其反應而產(chǎn)生，昏迷病人沒有這些反應)。,.,99,熱測試：意義,半規(guī)管麻痹

30、：半規(guī)管病變(美尼爾綜合征)或神經(jīng)損害(感覺神經(jīng)性耳聾的原因，加前庭神經(jīng)元炎)。 方向優(yōu)勢：前庭核病變(腦干)常見原因為血管病和脫髓鞘。,.,100,前庭功能的其他測試,Hallpike試驗：用在有位置性眩暈的病人。 轉(zhuǎn)向測試,.,101,Hallpike試驗：怎樣做,病人坐在檢查床上，當他就這樣躺下時頭部不會有支撐。 將他的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并叫他看這一側(cè)。 然后病人迅速躺平，頸部和頭伸出床外，頭由檢查者托著。 在病人凝視方向觀察眼震。記錄眼震有無延遲，重復檢查眼震是否有疲勞和眩暈。另一側(cè)重復測試。,.,102,Hallpike試驗,.,103,Hallpike試驗：檢查所見和意義,沒有眼震：正常

31、 疲勞性旋轉(zhuǎn)性眼震有延遲現(xiàn)象：前庭周圍性綜合征，通常為良性位置性眩暈。 非疲勞性眼震無延遲現(xiàn)象：前庭中樞性綜合征。,.,104,轉(zhuǎn)向測試,怎樣做 叫病人面對你站立。 叫他雙臂向前伸直指向你 叫他原地旋轉(zhuǎn)，當他這樣做時，請他閉目。 觀察他的位置。,檢查所見和意義 他逐漸轉(zhuǎn)向一側(cè)，超過180，提示所轉(zhuǎn)向的一側(cè)有病變。,.,105,左側(cè)前庭周圍性損害的癥狀,.,106,舌咽神經(jīng)(): 感覺：舌后13、咽和中耳。 運動：莖突咽肌。 植物神經(jīng)：唾液腺(腮腺)。 舌下神經(jīng)()： 感覺：無。 運動：舌固有肌。,迷走神經(jīng)()： 感覺：鼓膜、外耳道和外耳。 運動：腭、咽和喉的肌肉(經(jīng)喉返神經(jīng)支配）。 植物神經(jīng)：

32、從頸動脈壓力感受器來的傳人纖維，出入胸腹腔的副交感神經(jīng)纖維。,舌咽、迷走神經(jīng)檢查法,.,107,舌咽神經(jīng)的纖維和分布,.,108,迷走神經(jīng)的纖維和分布,迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié),.,109,舌下神經(jīng)的纖維和分布,.,110,口和舌：怎樣做,叫病人張嘴 看齒齦 是否增生? 看舌頭： 大小正常嗎? 有細浪樣運動(肌束顫動)嗎? 顏色和質(zhì)地正常嗎?,常見的錯誤 如果舌伸出或保持在特殊的位置顫動。 應該讓舌在口腔內(nèi)處于休息位觀察肌束顫動。,.,111,口腔：檢查所見和意義,舌頭偏向一側(cè)此側(cè)舌肌前推無力。 伴一側(cè)舌肌萎縮和肌束顫動：一側(cè)下運動神經(jīng)病變(罕見），原因有脊髓空洞癥、腦底部腦膜炎、運動神經(jīng)病早期和

33、枕大孔腫瘤。 舌肌休積正常；一側(cè)上運動神經(jīng)病變(常見)伴偏癱，見于腦卒中或腫瘤。 在伸舌時舌頭進出活動(“長號”樣震顫)：小腦病變、特發(fā)性震顫和錐體外系綜合征。,.,112,口和舌：怎樣做,叫他伸舌 舌從正中直接伸出還是偏向一邊? 測試力弱 讓患者用舌頭頂面頰部，并用手推壓它以測試其力量，雙側(cè)重復進行。 測試重復運動 讓患者盡可能快地伸縮和左右移動舌頭 測試語言,.,113,咽部：怎樣做,觀察懸雍垂的位置 它居中嗎? 如果你不能消楚看到懸雍垂，請用壓舌板。 讓病人發(fā)“啊”音， 觀看懸雍垂 是否居中上移? 是否偏向一側(cè)運動? 讓病人做吞咽動作(提供一杯水) 注意動作是否協(xié)調(diào)而流暢。注意吞咽是否分

34、成兩個時相或出現(xiàn)吸入現(xiàn)象,.,114,舌咽、迷走神經(jīng)（CN9、CN10）檢查,左側(cè)CN9功能障礙,CN9功能正常,.,115,咽反射：怎樣做,輕觸咽柱之后的咽壁。 觀察懸雍垂，正常應隨刺激上抬。 請患者對比雙側(cè)感覺是否一致。,咽反射 傳入神經(jīng)：舌咽神經(jīng)；傳出神經(jīng)：迷走神經(jīng)。,.,116,咽部及咽反射：檢查所見,懸雍垂偏向一側(cè)：對側(cè)迷走神經(jīng)上或下運動神經(jīng)元性病變。 患者況“啊”和咽反射時懸雍垂不運動：雙側(cè)腭肌癱瘓。 患者說“啊”時懸雍垂運動，但咽反射時不動，伴咽部感覺減退：舌咽神經(jīng)麻痹(罕見)。,.,117,喉：測試方法,讓患者咳嗽 注意咳嗽的開始 是爆發(fā)性的還是逐漸的? 傾聽患者的語言 音量和

35、音質(zhì)是否正常? 語音是否低弱？,給患者一杯水進行吞咽 注意吞咽動作。 吞咽動作是否流暢，或出現(xiàn)兩個時相，在先兆期和咽下期之間出現(xiàn)延遲? 吞咽后是否出現(xiàn)咳嗽和噴濺?,喉鏡檢查：需要耳鼻喉科大夫的參與。,.,118,副神經(jīng)檢查法,副神經(jīng)發(fā)自延髓和脊髓的頸24(24)的脊神經(jīng)根，它是純運動性神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。 意義 一側(cè)副神經(jīng)或其脊髓核受損時，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。 下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)，用力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭時無力，患側(cè)肩下垂，聳肩不能。 可見于脊髓空洞癥及肌萎縮性側(cè)束硬化癥等。 雙側(cè)受損時，病人頭頸后仰及前屈無力，并常出現(xiàn)迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受損的癥狀?？梢娪陲B后窩、枕大孔區(qū)腫瘤、外傷和炎

36、癥等。,.,119,副神經(jīng)的分布,.,120,怎樣做,斜方肌 讓患者聳肩 觀察雙則是否對稱。 下壓肩部。,觀察肩部,轉(zhuǎn)頸,聳肩,.,121,舌下神經(jīng)檢查法,囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。 核上性損害僅見伸舌向病灶對側(cè)偏斜； 核性損害可見明顯的肌束顫動、伸舌向病灶側(cè)偏斜； 核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮、伸舌向病灶側(cè)偏斜； 雙側(cè)損害伸舌受限或不能。,.,122,運動包括隨意運動(錐體系) 不隨意運動(錐體外系、小腦),三、運動系統(tǒng)檢查,組成 起止 行程 交叉,皮質(zhì)脊髓束,皮質(zhì)核束,錐體系,運動傳導路,四肢肌,軀干肌,軀干肌,中央前回中上2/3 中央旁小葉前部,中央前回 下1/3,

37、內(nèi)囊膝 內(nèi)囊后肢,中腦： 腳底中3/5,腦橋 基底部,延髓錐體,錐體交叉 75纖維,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,皮質(zhì)脊髓 前束,沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于 軀體運動和特殊內(nèi)臟運動8核。,發(fā)動 隨意運動,四肢近端肌,.,124,運動傳導通路,錐體細胞,上運動神經(jīng)元,錐體束,皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)腦干束,下運動神經(jīng)元,顱神經(jīng)核及其纖維,前角細胞及其纖維,錐體束交叉,.,125,錐體束,性質(zhì) 組成 起止、行程、交叉 換元 支配范圍,大腦皮層軀運中樞,皮質(zhì)腦干束 皮質(zhì)脊髓束,內(nèi)囊,后肢 膝部,中腦,腳底,腦橋,基底部,錐體,延髓,75%纖維 錐體交叉,沿途陸續(xù)離開錐體束 終止于特內(nèi)運 軀體運動,腦神經(jīng)核,脊髓前角運動細胞

38、,頭頸肌,軀干四肢肌,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,皮質(zhì)脊髓前束,.,126,支配特點,舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受 對側(cè)錐體束支配，其余 6個半核為 雙側(cè)支配。,脊髓前角運動細胞外側(cè)核受對側(cè)錐 體束支配，內(nèi)側(cè)核為雙側(cè)支配。,錐體束損傷時，只有單側(cè)支配的核團才會產(chǎn)生癥狀。,錐體束,錐體束 損傷癥狀:,面神經(jīng)核 【核上癱】,舌下神經(jīng)核 核上癱,對側(cè)上、下肢硬癱,.,127,錐體系,錐體束,上神經(jīng)元,下神經(jīng)元,效應器,損 傷 癥 狀 鑒 別,癱瘓,肌張力,腱反射,病理反射,淺反射,肌萎縮,痙攣性癱瘓(硬癱),遲緩性癱瘓(軟癱),亢進,陽性 ( + ),或消失,無 (短期內(nèi)不出現(xiàn)),消失,陰性 ( ),消失,出現(xiàn)

39、,反射弧 中斷,錐體束對下神經(jīng)元 的抑制性影響消失,(錐體束損傷的確鑿證據(jù) 嬰幼兒除外),(下神經(jīng)元不斷發(fā)放沖動 保證肌肉的營養(yǎng)代謝),.,128,面神經(jīng)核 核上癱,面神經(jīng)核 核下癱,舌下神經(jīng)核 核上癱,錐體束 損傷癥狀,口角歪向患側(cè),舌尖歪向健側(cè),.,129,【錐體外系】,錐體系以外的運動傳導路，協(xié)助錐體系 更好地完成隨意運動。,特點,發(fā)生古老。,多次中繼，聯(lián)系復雜， 形成若干反饋通路。,功能,調(diào)節(jié)肌張力。,配合錐體系，協(xié)調(diào)肌群 運動，糾正隨意運動的 誤差，確保精細動作的 完成。,錐體外系可分為 1 皮質(zhì)紋體蒼白球系 皮質(zhì)紋狀體背測丘腦環(huán)路 紋體黑質(zhì)環(huán)路 蒼白球底丘腦環(huán)路( P359) 2

40、皮質(zhì)腦橋小腦系,環(huán)路 ,皮質(zhì)紋體蒼白球系 形成 環(huán)路,錐體外系,皮 質(zhì)腦橋小腦系,環(huán)路,環(huán)路,.,131,運動系統(tǒng)檢查,肌營養(yǎng) 肌張力 肌力 協(xié)調(diào)性 不隨意運動 姿勢和步態(tài),.,132,肌營養(yǎng),肌容積 形狀 對稱,.,133,肌張力,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應。,.,134,肌張力,肌張力減弱 下運動神經(jīng)元損害 小腦損害 脊休克,.,135,肌張力,肌張力增高 痙攣性 （錐體系） 強直性 （錐體外系）,.,136,肌力檢查,.,137,四、感覺系統(tǒng)檢查,感覺 深感覺 復合感覺,.,138,大腦中央后回,丘腦,延髓（丘系交叉平面）,脊髓丘腦束,脊髓,后索,后根,（痛溫覺） 皮膚粘膜感受器,觸覺,肌腱關節(jié)感受器 （深感覺）,感覺傳導通路,.,139,本體感覺 精細觸覺,傳導路,起止,行程,交叉,損傷: 感覺性共濟失調(diào),T45,脊神經(jīng)節(jié),周圍突,中樞突,傳入神經(jīng),后根,軀干四肢,上肢、 軀干上部,下肢、 軀干下部,肌、腱、關節(jié),薄束,楔束、薄束,內(nèi)側(cè)丘系交叉,內(nèi)側(cè)丘系,中線旁 下橄欖核 之間,貫穿 斜方體,紅核 背外側(cè)