重點部位感染相關(guān)監(jiān)測預(yù)防

1、1,.,CRBSI 、VAP、CAUTI的監(jiān)測與預(yù)防,XXX人民醫(yī)院 院感科 2015.7.6,.,2,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測與預(yù)防措施,.,3,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號,.,4,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源.實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,.,5,導(dǎo)管相關(guān)血流感

2、染的診斷標(biāo)準,臨床診斷標(biāo)準（符合下列情況之一）1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒38，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋 。,.,6,CRBSI的診斷標(biāo)準實驗室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近且同時送檢。,.,7,實驗室（不保留導(dǎo)管）,從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。,.,8,CRBSI的監(jiān)測,觀察插管處局部情況及患者的病情 及時正確采樣與送檢 填寫醫(yī)院感染病例登記表及

3、相關(guān)表格 積極救治病人 分析感染的病原菌，采取有針對性的預(yù)防與控制措施 總結(jié)經(jīng)驗,.,9,CRBSI預(yù)防措施,（一）管理要求。 1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。 2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。,.,10,3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。 5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的

4、目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,.,11,CRBSI預(yù)防措施,（二）感染預(yù)防要點。,.,12,置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平,正確消毒穿刺點皮膚,患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進行置管操作。,置 管 時,酒精碘酒酒精； 自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式； 消毒范圍大于敷貼； 消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸； 消毒三次，待干后再行置管。,.,13,穿刺操作時采用最大無菌屏障,.,14,.,15,置 管 后,保持三通鎖閉的清潔,選擇敷料,穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜； 高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌

5、紗布,更換敷料,無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周； 紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換,接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物； 如有血跡等污染時，立即更換,.,16,穿刺點覆蓋敷貼,填寫更換時間、操作人姓名,.,17,保持三通鎖閉的清潔,污染,清潔,.,18,患者洗澡或擦身時，注意保護導(dǎo)管，以防浸濕,輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停 止輸液后及時更換,嚴格保證輸注液體的無菌,對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管， 選擇另一穿刺點,外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素 鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,每周2次評

6、估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定 期更換,懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故 障時，及時拔除，必要時進行導(dǎo)管尖端的微生 物培養(yǎng),.,19,呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防措施,.,20,定義,呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：是指氣管插管或氣管切口后行機械通氣48h后發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染使用呼吸機機械通氣48h以上發(fā)生新的炎癥病變。呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病率為9-70%，且病死率為50-69%。,.,21,導(dǎo)致VAP的因素,1、患者術(shù)前呼吸道感染未治愈，自身抵抗力差 由于氣管插管或氣管切口，自然防御功能消弱。氣管插管及氣管套管本身也成為致病菌附著繁殖和自胃向

7、咽部移行的便利通道，增加下呼吸道吸入和感染的機會。,.,22,2.體位的影響及分泌物的誤吸,患者由于氣管插管或氣管切口術(shù)后持續(xù)仰臥位 仰臥位是機械通氣病人發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的一個獨立性的危險因素。 微量誤吸：病原菌多數(shù)來源于口咽部和（或）胃受污染的分泌物的誤吸。,.,23,3.呼吸機管路的使用,呼吸機管路是細菌污染的主要場所 呼吸機管路使用的時間：呼吸機管路過于頻繁更換也可使患者發(fā)病率增高。,.,24,護理措施,1.環(huán)境的管理 嚴格各項規(guī)章制度，限制探視；定期空氣消毒，保持室溫24-26，濕度50-60%。勤洗手、嚴格床單位消毒。,.,25,2.合適的體位,根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，抬高床

8、頭30-45，（臨床護理實踐指南2011）可有效避免和減少胃內(nèi)容物的反流和誤吸。,.,26,3.呼吸機管路的維護,及時傾倒呼吸機管路冷凝液，收集瓶內(nèi)的液體，使收集瓶處于最低處。定時更換呼吸機管路，使用一次性管道。,.,27,4.呼吸道的管理,1.吸痰：保持呼吸通暢是呼吸機治療的關(guān)鍵 2.充分濕化氣道：每日不少于250ml 3.氣囊的管理：氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道粘膜的重要因素。采取最小漏氣技術(shù)充氣，即每次少量充氣，直到恰好呼吸時聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，此時再從氣囊內(nèi)抽吸出0.2-0.3ml氣體，不會引起呼吸機低壓報警。,.,28,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年發(fā)布的機械通氣臨床應(yīng)

9、用指南明確推薦，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在25-30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于氣道粘膜毛細血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。,.,29,5.口腔護理,1.口臭：1%雙氧水 2.真菌感染：1-4%碳酸氫鈉 3.銅綠假單胞菌感染：0.1%醋酸 4.革蘭氏陰性和陽性細菌感染：0.02%呋喃西林 5.0.05%碘伏：預(yù)防口腔感染,.,30,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測與預(yù)防,.,31,流行病學(xué)資料,泌尿道感染是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一，在美國約占醫(yī)院感染的30-40%，其中 70%-80% 由留置導(dǎo)尿管引起。住院患者中有 12%-1

10、6% 需要使用導(dǎo)尿管。 在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險為 3%-7%。延長住院天數(shù)（平均5-6天）增加住院費用（平均1327美元）,死亡率2.3%。 CAUTI是繼發(fā)性菌血癥的最主要原因，大約17%-21%的菌血癥具有尿路感染源，其中 71% 與醫(yī)療器械相關(guān)。相關(guān)病死率約為10%-15%。,.,32,CAUTI危險因素,導(dǎo)尿管置入與維護 導(dǎo)尿管的留置時間 導(dǎo)尿管的置入方法 導(dǎo)尿管護理質(zhì)量 抗菌藥物的使用等,患者 年齡 性別 基礎(chǔ)疾病 免疫力 其他健康狀況,大約有17%-69%的CAUTI可通過推薦的控制措施被預(yù)防！,.,33,留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥： 部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用 泌尿外科手

11、術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù) 時間較長的手術(shù) 手術(shù)期間大量輸液或利尿 術(shù)中需要監(jiān)測尿量 ICU 患者需要評估每小時的尿量。 急性尿潴留和尿道梗阻的處理。 輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合。 需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。,.,34,一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。,.,35,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的病原體,內(nèi)源性感染病

12、原體主要來自直腸和陰道定植菌，外源性感染主要來源于污染的醫(yī)務(wù)人員手和器械。,.,36,病原學(xué)診斷：,在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一： （一）清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105cfu/ml。 (二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)103cfu/ml。 （三）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。 （四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。 患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)105c

13、fu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。,.,37,二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點,（一）管理要求。 1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。 2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。 3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。 4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步開展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,.,38,二）感染預(yù)防要點,1.置管前。 （1）嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)

14、征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （2）仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。 （3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 （4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。 （5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。,.,39,2.置管時,（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。 （2）嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。,.,40,（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適

15、的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 （5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 （6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,.,41,3.置管后,（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。 （3）應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。,.,42,（4）留取小量尿標(biāo)

16、本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。,.,43,（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 （6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。 （7）患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。 （8）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。,.,44,（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物病原學(xué)檢測。 （10）每周2次評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。 （11）對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管