DIC的診治現(xiàn)狀.ppt

1、DIC的診治現(xiàn)狀,四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科 鄧承祺,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），他不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是繼發(fā)于某些嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上而發(fā)生的復(fù)雜的病理過程。,基礎(chǔ)疾病,細(xì)菌感染 其原因可能與微生物特異的細(xì)胞膜的成份或細(xì)菌外毒素有關(guān)。這些成份引起了全身炎癥反應(yīng)和特征性的細(xì)胞因子增多，參與了DIC時(shí)部分凝血系統(tǒng)紊亂。,創(chuàng)傷 DIC是由多種原因所致，包括組織物質(zhì)（脂肪、磷脂）釋放入血循環(huán)、溶血、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等引起凝血系統(tǒng)激活。,實(shí)體腫瘤和血液學(xué)惡性疾病伴發(fā)DIC 由于腫瘤細(xì)胞能夠表達(dá)促凝因子,包括組織因子，癌促凝物質(zhì)。 高溫

2、引起止凝血在犬動(dòng)物模型已證明。將犬置于42.5，90分鐘作全身熱療。結(jié)果引起血小板減少，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增加，凝血時(shí)間延長，血清肝臟酶學(xué)增高和自發(fā)性出血。,誘因,某些因素可促進(jìn)DIC的發(fā)生，或加重DIC的病情，稱為誘因。 休克 酸中毒 妊娠 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制 其它因素,發(fā)病機(jī)制,DIC時(shí)微血管內(nèi)纖維蛋白沉積的病理機(jī)制已經(jīng)很明確。主要有： 凝血啟動(dòng)是組織因子依賴性。 凝血酶生成及擴(kuò)大是由于生理性抗凝機(jī)制減弱。 微血管廣泛的纖維蛋白沉積是由于纖溶系統(tǒng)受抑，使纖維蛋白降解不足所致。,纖維蛋白沉積的早期：組織因子依賴性凝血激活占優(yōu)勢(shì)。 研究結(jié)果表明DIC時(shí)凝血酶生成唯一的途徑是

3、外源性（TF/a）通路。活化的和靜止的單核細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），TF與a結(jié)合然后激活其后的凝血因子（凝血瀑布學(xué)說）。TF是凝血因子激活的主要調(diào)節(jié)者。,纖維蛋白沉積擴(kuò)散：生理性抗凝系統(tǒng)減弱 調(diào)節(jié)凝血酶生成的正常途徑有三： 抗凝血酶是最重要的凝血酶和Fa的抑制物。 活化蛋白C降解輔因子a和a。 組織因子途徑抑制物（TFPI）抑制TF/a復(fù)合物。,DIC時(shí)抗凝血酶調(diào)節(jié)凝血酶活性減弱的原因： 抗凝血酶被不斷形成的凝血酶和其它活化的蛋白酶不斷的消耗。 抗凝血酶被活化的中性粒細(xì)胞釋放的彈性酶降解。 敗血癥時(shí)肝功損害導(dǎo)致抗凝血酶合成減少。,蛋白C系統(tǒng)活性減弱的原因： 肝臟合成蛋白C減少，消耗增多和血管滲

4、漏致血循環(huán)中水平降低。 細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活，特別是TNF-水平增高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞上的血栓調(diào)節(jié)蛋白功能下調(diào)。 活化蛋白C抗凝能力減弱是由于游離蛋白S水平下降所致。,纖維蛋白沉積增多：抑制纖維蛋白溶解 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯勘砻骰罨蜃幼疃嗟臅r(shí)候，纖溶系統(tǒng)功能顯著降低，證明在DIC時(shí)PAI-1抑制纖溶起主要作用。臨床研究也發(fā)現(xiàn)DIC患者血漿PAI-1水平增高是預(yù)示死亡的指標(biāo)。,臨床表現(xiàn),DIC的主要臨床表現(xiàn)： 出血：皮膚自發(fā)性的出血，瘀點(diǎn)、瘀斑。 休克及微循環(huán)衰竭：休克多突然發(fā)生，常伴全身多部位出血傾向。 多發(fā)性微血管栓塞：多發(fā)生在表淺部位（皮膚、粘膜）血栓栓塞性壞死。深部組織、器官栓塞引起多器官功能衰竭。

5、 微血管病性溶血、DIC時(shí)微血管病性溶血較輕，重時(shí)貧血與出血不成比例。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在DIC診斷中具有重要價(jià)值，DIC系急重癥，要求實(shí)驗(yàn)室快速報(bào)告結(jié)果，因此應(yīng)先作簡(jiǎn)單快速的項(xiàng)目，即先作篩選試驗(yàn)，然后作確診試驗(yàn)，對(duì)少數(shù)疑難者再作特殊檢查，如分子標(biāo)志物測(cè)定。,DIC常用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)價(jià),下列五項(xiàng)檢查指標(biāo)有助DIC的快速診斷： 血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白原定量 3P試驗(yàn) D-二聚體等。,Colman診斷標(biāo)準(zhǔn)（1971年）,篩選試驗(yàn)： 血小板數(shù)減少 纖維蛋白原低于1.6g/L PT15以上。若以上3項(xiàng)均異常可診斷DIC。若僅2項(xiàng)異常需有2項(xiàng)確診試驗(yàn)中1項(xiàng)以上異常，始能診斷DIC。,確診試

6、驗(yàn)： TT延長 血清TDP含量增高2倍以上 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短（120分）,1999年第六屆全國血栓與止血會(huì)議新標(biāo)準(zhǔn)： 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。 有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。 廣泛性皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血壞死、脫落及潰瘍形，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。 抗凝治療有效。,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常 血小板小于100109/L或呈進(jìn)行性下降（肝病、白血病者血小板小于50109/L），或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高：-TG；PF4；TXB2；GMP-140。 血漿纖維蛋

7、白原含量小于1.5g/L或進(jìn)行性下降，或大于4.0g/L（白血病及其他惡性腫瘤小于1.8g/L，肝病小于1.0g/L）。,3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg/L（肝病FDP大于60mg/L），或D-二聚體升高（陽性）。 PT延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長5s以上），APTT延長10s以上或縮短5s以下。 血漿纖溶酶原抗原小于200mg/L。,AT-活性小于60%或蛋白C（PC）活性降低（不適用于肝病）。 血漿因子：C活性小于50%（肝病必備）。 血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平大于8pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（Tn）較正常增高2倍以上。,疑難病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常。 血漿凝血酶碎片（F1

8、+2）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或FPA水平增高。 血漿可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）水平增高。 血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）水平增高。 血漿組織因子（TF）水平增高或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。,1999年全國第六屆血栓與止血會(huì)議前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)： 存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)。 有下列1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性壞死及潰瘍形成等。 原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等。 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙。 抗凝治療有效。,有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常： 正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短3s以上

9、。 血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加，如-TG、PF4、TxB2、GMP-140。 凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC。 抗凝活性降低：AT-活性降價(jià)，PC活性降低。 血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：ET-1，TM。,治 療,治療原發(fā)疾病 治療引起DIC的原發(fā)性疾病是終止DIC發(fā)展的關(guān)鍵措施，凡是能迅速去除引起DIC的病因者，預(yù)后良好。相反，基礎(chǔ)疾病短期不能控制，DIC難以治愈，甚至反復(fù)發(fā)生。 消除誘因 積極消除誘因可以預(yù)防或阻止DIC的發(fā)生?？剐菘酥委煈?yīng)注意補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物，糾正酸中毒，改善心肌代謝，增強(qiáng)心肌收縮能力。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)重癥感染性休克仍有一定

10、作用。,抗凝治療 肝素：肝素是當(dāng)前最常用的抗凝藥物之一，它主要滅活a及a、a。肝素抗a的作用大于抗凝血酶的作用，肝素的抗凝作用通過抗凝血酶（AT）實(shí)現(xiàn)。適應(yīng)癥： 中暑（或熱療）早期給予肝素可逆轉(zhuǎn)DIC病程。 DIC早期的高凝狀態(tài)。 皮膚粘膜多發(fā)性栓塞，急性腎、肺功能衰竭。 不合血型輸血者，盡早使用肝素。 迅速出現(xiàn)紫癜及其它部位出血者。 循環(huán)衰竭，常規(guī)抗休克治療無效者。,禁忌癥：有下列情況之一者 有遺傳性或獲得性出血性疾病。 手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)。 嚴(yán)重肝臟病，多種凝血因子合成障礙。 有咯血的活動(dòng)性肺結(jié)核，解黑便的活動(dòng)性潰瘍。 DIC后期以纖溶亢進(jìn)為主的出血。,劑量： 普通肝素：首劑50U100U

11、/kg，靜滴，之后68小時(shí)半量重復(fù)，適用于急性DIC患者。 普通肝素10U15U/（kg.h）持續(xù)靜滴，此法可逆轉(zhuǎn)DIC病理過程而無嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，適用于急性DIC者。 普通肝素5000U6000U/日，分34次皮下注射（68h一次），適用于預(yù)防DIC發(fā)生。APTT是監(jiān)測(cè)普通肝素治療的首選指標(biāo)，小劑量肝素可不作實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，一般保持ATPP延長至正常值的1.52.0倍為佳。,低分子量肝素（LMWH） 各廠家的分子量不一，大約在30006000之間。LMWH抗Fa作用更強(qiáng)?？筧與抗凝血酶活性之比為41。因此出血副作用較普通肝素少。誘發(fā)血小板減少者少，對(duì)AT-的依賴性低，皮下注射吸收率高達(dá)90%，促纖溶

12、活性高于普通肝素等優(yōu)點(diǎn)。,用法： 預(yù)防DIC為50100U/kg/日，一次或分兩次皮下注射。 200U/kg/日，分兩次皮下注射。一般可不作血學(xué)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，亦可作抗a活性測(cè)定，保持a活性在0.50.8個(gè)抗因子a單位/ml為宜。,抗凝血酶-：AF是人體最重要的生理性抗凝物質(zhì)，主要作用是滅活凝血酶。當(dāng)AT-活性降至50%以下時(shí)可形成血栓，肝素通過與AT-的賴氨酸結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝作用，DIC時(shí)AT-消耗性降低，故應(yīng)給予補(bǔ)充。 用法：AT-濃縮或基因重組制劑：首劑40U80U/kg.d，靜滴、維持AT-活性在80%以上為佳。若無AT-濃縮劑可用新鮮血漿替代，按每毫升血漿含AT- 1個(gè)單位計(jì)算，維持AT-

13、活性至少在50%以上。,活化蛋白C（APC） 蛋白C（PC）亦是人體重要的生理性抗凝物質(zhì)之一。凝血酶與TM結(jié)合降解PC，轉(zhuǎn)變?yōu)锳PC，它在蛋白S輔助下APC可滅活Fa和：C而發(fā)揮抗凝作用。還能促進(jìn)纖維蛋白溶解。敗血癥患者輸APC濃縮物后，異常凝血指標(biāo)得到改善，死亡率比對(duì)照組減少19.4%。 用法：人血清提純劑300U3000U/kg，靜滴每日12次。,水蛭素 直接作用于凝血酶而抑制凝血酶活性，其作用不依賴AT-，不與血小板結(jié)合，抗原性弱，過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。主要用于DIC的早期及血栓形成期，不宜作為預(yù)防DIC使用。水蛭素在血中半減期短于肝素。 用法：0.005mg/kg.d。持續(xù)靜滴。,丹參或復(fù)

14、方丹參注射液 擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及抗凝作用。實(shí)驗(yàn)表明丹參抗凝作用部位與肝素類似，且不被魚精蛋白阻斷。 用法：復(fù)方丹參注射液30ml60ml加5%葡萄糖溶液100ml200ml中靜滴，每日23次。丹參液亦可與肝素同時(shí)使用?；蛲８嗡睾笥玫⒁鹤骶S持抗凝使用。丹參無明顯禁忌癥，出血危險(xiǎn)性小，無需作血液指標(biāo)監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。,抗血小板藥物 常用藥物： 右旋糖酐：低分子右旋糖酐500ml靜滴，每日12次，其間隔應(yīng)長于6小時(shí)。 雙嘧達(dá)莫（潘生?。弘p嘧達(dá)莫400ml600mg+100ml液體中靜滴，可46小時(shí)復(fù)重一次。24小時(shí)不超過2000mg。 阿司匹林：每次劑量為75mg100mg，每日23次。 噻氯

15、匹啶（抵克立得）：每次150mg300mg，口服每日12次。,凝血因子及血小板替代治療 DIC時(shí)血小板及凝血因子被消耗性減少而引起出血。但是補(bǔ)充血小板或凝血因子只能在控制原發(fā)和抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則造成“火上加油”使DIC病情加重，補(bǔ)充血小板和凝血因子不是根據(jù)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)作出決定。替代治療的唯一指征是：凝血因子減少伴活動(dòng)性出血，或有危險(xiǎn)性的出血并發(fā)癥存在。,新鮮全血：適合于DIC失血較多伴有明顯貧血者，或受條件限制不能得到其它血液制劑?？砂?0ml30ml/kg輸入，維持凝血因子水平在正常值的50%以上。,新鮮血漿：輸入血漿可減輕血液粘滯度、擴(kuò)充血容量，提高滲透壓有助于休克及微循環(huán)的改善。估計(jì)

16、短期內(nèi)輸入1000ml新鮮血漿可使用凝血因子達(dá)到止血水平。,纖維蛋白原：應(yīng)根據(jù)血漿纖維蛋白原含量確定輸入量，一般可每次輸1.5g3g，靜滴，維持纖維蛋白原血漿濃度達(dá)到1.5g/L左右。,冷沉淀：它含有F、F、vWF、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白。每袋冷沉淀按含F(xiàn)100V計(jì)算。輕度出血給10U15U/kg。中度出血給20U30U/kg。重度出血給40U50U/kg，快速靜滴。,血小板懸液：臨床有顯著出血或疑有顱內(nèi)出血，血小板數(shù)低于20109/L者需急輸血小板懸液。每次可輸血小板懸液12個(gè)單位（200ml鮮血分離出的血小板數(shù)為一個(gè)單位）。或輸機(jī)采血小板1袋（1袋含血小板2.31011個(gè)）。血小板數(shù)約可提高18109/L。,纖溶抑制劑 DIC時(shí)使用抗纖溶藥的適應(yīng)癥： 以纖溶亢進(jìn)為主的DIC。 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)證實(shí)有明顯纖