問診的內(nèi)容和技巧

1、問診的內(nèi)容和技巧,二O一五年七月 沈 陽,一、問診的內(nèi)容,1.一般項目,包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、來診日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問。,2.主訴,為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。 如：停經(jīng)XX天，血性分泌物X天，無腹痛。,3.現(xiàn)病史,是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變

2、和診治經(jīng)過?？砂匆幌聝?nèi)容和程序詢問： 起病情況與患病時間： 主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過 病程中的一般情況,3.現(xiàn)病史,如：有陰道流血，應(yīng)具體詢問發(fā)生時間、病因、有無劇烈活動或外傷、流血的量和顏色、流血時間、有無腹痛等相關(guān)伴隨癥狀及其他癥狀、既往有無自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史及當(dāng)時的情況和流產(chǎn)次數(shù)、有沒有做過相應(yīng)檢查等。,4.月經(jīng)史和生育史,月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有誤痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。記錄格式如下： 行經(jīng)期（天） 初潮年齡末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）,4.月經(jīng)史和生育史,妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流

3、產(chǎn)的次數(shù)，有無手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育狀況等。既往有無自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、缺陷兒等不良妊娠史，對男性患者也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。,5.既往史,包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏等。 如：心臟病、高血壓、既往妊娠有無妊高癥等，應(yīng)注意有無心悸、氣短、頭暈、頭疼等癥狀，應(yīng)詢問血壓具體數(shù)值，高血壓的是否應(yīng)用降壓藥物、血壓控制情況等。是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的，尤其肥胖孕婦更應(yīng)注意詢問。,5.既往史,有妊娠合并癥和并發(fā)癥的，如有既往妊娠史，注意詢問既往妊娠期是否患同樣疾病和治療情況、妊娠結(jié)局。,6.個人史,包括： 社會經(jīng)

4、歷：有無去過疫區(qū)等； 職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物接觸情況和時間； 習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好、麻醉藥品、毒品等； 冶游史：有無不潔性交、是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。,7.婚姻史,未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。,8.家族史,詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。 如：有無高血壓、糖尿病、耳聾、血友病、白化病、精神病等。,二、問診的基本方法與技巧,1、問診開始時，由于對醫(yī)療環(huán)境的生疏等，患者常有緊張情緒。醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安情。注意保護病人隱私

5、，最好不要當(dāng)著陌生人開始問診。,2、盡可能讓患者充分地陳述和強調(diào)他認為重要的情況和感受。 追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。,3、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。與病人交談，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。 如：不要直接詢問患者是否患過妊高癥，而應(yīng)該問既往血壓具體數(shù)值是多少。,4、為了收集到盡可能準確的病史，有時師要引證核實病人提供的信息。 如病人說：“我對青霉素過敏”，則應(yīng)追問“你是怎么知道你過敏的？”或問“是青霉素皮試陽性或你用青霉素時有什么反應(yīng)？”,5、儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，甚至能使病人講出原想隱瞞的敏感事情。 如病人問到一些問題，醫(yī)生不清楚或不懂時，不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要