先心病的介入治療適應(yīng)癥及病例選擇.ppt

1、先心病介入治療-適應(yīng)癥與病例選擇,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 胡 浩,經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù),1982年Kan首先應(yīng)用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對先天性PS進(jìn)行經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)(PBPV)。 1984年Lababidi報告經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)（PBAV）治療先天性主動脈瓣狹窄。 80年代中期國內(nèi)廣泛開展。,經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù),適應(yīng)癥 明確的適應(yīng)癥 典型單純性肺動脈瓣狹窄。 肺動脈跨瓣壓差50mmHg。 各年齡均可，2-4歲為佳。 外科手術(shù)后再狹窄 相對的適應(yīng)癥 典型單純性肺動脈瓣狹窄。肺動脈跨瓣壓差30mmHg，合并心電圖/超聲心動圖/X-線胸片顯示右心室肥大，行右心室造影 可見瓣膜狹窄射流征。 新生兒重癥

2、肺動脈狹窄 重癥肺動脈瓣狹窄并房缺/室缺/動脈導(dǎo)管未閉 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期,經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù),非適應(yīng)證 單純性肺動脈瓣下漏斗部狹窄,但瓣膜正常者。 重度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。 伴重度三尖瓣返流需外科處理者。,先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期,經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù),方法 可用單球囊/雙球囊法/雙葉球囊法/超大球囊法。球囊/瓣環(huán)直徑比率1214。對發(fā)育不良型的肺動脈瓣狹窄應(yīng)選擇的球/瓣比達(dá)1416。對重PS要用球囊導(dǎo)管從小到大的直徑逐漸擴(kuò)張。,肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張前后,成功標(biāo)準(zhǔn)：

3、跨瓣壓差下降50% 療效 文獻(xiàn)報道療效顯著，肺動脈跨瓣壓可下降75%以上,經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù),適應(yīng)證 明確適應(yīng)證 典型主動脈瓣狹窄,心輸出量正常時經(jīng)導(dǎo)管檢查跨主動 脈瓣壓差50 mmHg ,無或僅輕度主動脈瓣返流。 相對適應(yīng)證 重癥新生兒主動脈瓣狹窄。 隔膜型主動脈瓣下狹窄。 非適應(yīng)證 主動脈瓣狹窄伴中度以上主動脈瓣返流。 發(fā)育不良型主動脈瓣狹窄。 纖維肌性或管道樣主動脈瓣下狹窄。 單純主動脈瓣上狹窄。,先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期,成功標(biāo)準(zhǔn),成功標(biāo)準(zhǔn)：主動脈瓣壓差下降50。 療效評價 即刻療效：與外科手術(shù)切開相當(dāng) 長期隨訪：與PBPV不

4、同，再狹窄率高，生存率未改善,經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù),適應(yīng)癥 獲得性或先天性二尖瓣狹窄 瓣口面積1.5cm2 Wilkins超聲積分8分 二尖瓣狹窄合并重度肺動脈高壓不宜外科手術(shù)者 二尖瓣狹窄合并妊娠者 二尖瓣狹窄合并房顫者經(jīng)食道超聲證實無左房血栓者 PBMV/二尖瓣外科分離術(shù)后再狹窄 二尖瓣狹窄合并其他可行介入治療的先天性心臟病如房間隔缺損,PBMV的病例選擇,一般原則（適應(yīng)癥與禁忌癥）,PBMV的病例選擇,注 A:適應(yīng)癥 B：相對適應(yīng)癥 C：禁忌癥 重度肺動脈高壓：肺動脈收縮壓90mmHg TEE：經(jīng)食道超聲心動圖,PBMV的病例選擇,進(jìn)一步說明 超聲積分較高：超聲積分與PBMV后急性血流動

5、力學(xué)改善之間的相關(guān)相并非很好，超聲積分10分者PBMV亦能取得滿意的即刻效果。但這類患者PBMV只作為姑息性手段或外科手術(shù)風(fēng)險較大時選用， 輕度二尖瓣狹窄：大多研究表明輕度二尖瓣狹窄（MVA1.5cm)PBMV的即刻和遠(yuǎn)期效果良好，但是否可以改善長期預(yù)后尚待觀察。是否行PBMV 以患者癥狀為指標(biāo)。 肺動脈高壓：伴有重度肺動脈高壓的患者外科手術(shù)的風(fēng)險很大，而PBMV卻較為安全。但嚴(yán)重肺動脈高壓的病人進(jìn)行PBMV的安全性值得進(jìn)一步探討。肺動脈壓90mmHg合并左室內(nèi)徑35mm的患者由于左室廢用性萎縮，二尖瓣狹窄解除后不能適應(yīng)突然增加的血流負(fù)荷，而發(fā)生急性左心衰竭，可致死亡。故嚴(yán)重肺高壓并左室過小者

6、應(yīng)視為PBMV的禁忌癥。 外科分離術(shù)后再狹窄：外科分離術(shù)后再狹窄的病人常合并有較嚴(yán)重的瓣膜鈣化，雖瓣膜條件差，PBMV仍可達(dá)到滿意效果。至少可延遲瓣膜置換時間。,PBMV的病例選擇,未成年人的PBMV ：未成年人的瓣膜條件一般較好，鈣化輕，多為交界粘連，合并的肺動脈高壓亦為可逆。PBMV效果好，操作也無特殊之處。注意點(diǎn)是病情易反復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。 合并其他瓣膜病變 主動脈瓣狹窄：同時擴(kuò)張 主動脈瓣關(guān)閉不全：輕中度不影響；中重度換瓣。 肺動脈瓣狹窄：同時擴(kuò)張 肺動脈瓣關(guān)閉不全：不影響，PBMV后多可減輕。 三尖瓣狹窄：同時擴(kuò)張 三尖瓣關(guān)閉不全：不影響，PBMV后多可減輕。 妊娠合并二尖瓣狹窄

7、 有限資料表明：妊娠患者PBMV可取得滿意效果。為避免妊娠早期射線對胎兒的影響合妊娠晚期膈及上抬對操作帶來的影響，這類患者應(yīng)在妊娠5個月后PBMV。,左房血栓的檢測和處理 二尖瓣狹窄患者左房血栓發(fā)生率 竇性心律不伴有中度以上（60mmHg）肺動脈高壓：左房血栓可能性極小。 竇性心律伴肺動脈高壓：左房血栓率 3% 房顫患者：血栓率27.4% 外科換瓣患者：血栓率15%-44% PBMV前的抗凝原則 竇性心律不伴中度以上肺高壓經(jīng)TTE檢查無血栓，不抗凝。 竇性心律伴中度以上肺高壓經(jīng)TTE檢查無血栓者需經(jīng)TEE檢查，仍無血栓者不抗凝。 房顫者TTE檢查無血栓后經(jīng)TEE檢查仍無血栓，不抗凝。 房顫或竇

8、律伴中度以上肺高壓者經(jīng)TEE檢查無血栓，但于24h 后才手術(shù)者，術(shù)前靜滴肝素預(yù)防新鮮血栓。 左房發(fā)現(xiàn)血栓者應(yīng)華法令抗凝或尿激酶溶栓。 有栓塞史者應(yīng)抗凝612個月后PBMV. 對左房血栓的處理 抗凝：華法令2.5mg . Qd1624w 可使血栓溶解消失。 溶栓：尿激酶100萬u VD37d可使小血栓溶解消失。,經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù),成功標(biāo)準(zhǔn) 二尖瓣面積2.0cm2 左房平均壓11mmHg， 跨瓣壓差6mmHg 心功能提高級以上 療效評價 近遠(yuǎn)期效果等于、甚至優(yōu)于外科閉式分離術(shù) 可取代閉式或直視分離術(shù) 是單純二尖瓣狹窄的首選治療,經(jīng)皮球囊血管成形術(shù),主動脈縮窄球囊擴(kuò)張血管成形術(shù) 主要用于主動脈縮

9、窄外科手術(shù)后再狹窄 肺動脈分支狹窄球囊血管成形術(shù) 一般選擇球囊直徑為肺動脈分支狹窄直徑的34倍。 成功的標(biāo)準(zhǔn)跨狹窄部收縮壓差較術(shù)前降低50。 肺動脈分支狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù)成功率低，并發(fā)癥多，危險性大。,經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù),可提高成功率，減少并發(fā)癥。 減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率。 主要用于 肺動脈狹窄， 外科術(shù)后的血管狹窄， 與球囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)合應(yīng)用，可明顯減少并發(fā)癥,經(jīng)導(dǎo)管血管堵塞術(shù),適用病種 血管瘤、 動靜脈畸形、 動靜脈瘺如先天性肺動靜脈瘺、冠狀動靜脈瘺 系統(tǒng)循環(huán)肺血管側(cè)支循環(huán)、 動脈導(dǎo)管未閉 外科姑息分流術(shù)后,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),歷史回顧 海綿塞法：1967年P(guān)orstma

10、nn等經(jīng)心導(dǎo)管應(yīng)用泡沫塑料堵塞動脈導(dǎo)管未閉 ，現(xiàn)已趨于淘汰。 Rashkind雙面?zhèn)惴ǎ?O年代以后在臨床上試用1000多例?？蛇m用于PDA內(nèi)徑29 mm，體重5 kg者。由于殘余分流率較高，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血發(fā)生，目前已不再使用。 Sideris紐扣式補(bǔ)片法：90年代以后在臨床試用。因殘余分流率較高，而且補(bǔ)片易移位或折疊。國外一些國家也已不再使用。 彈簧圈堵塞法：有 Cook公司的PDA堵閉可控制釋放彈簧圈及德國PTM公司的PDA可釋放“啞鈴狀”螺旋形彈簧圈。適用于PDA內(nèi)徑3mm者 Amplatzer法：97年才在臨床上用的新方法。其優(yōu)點(diǎn)是裝置較精致，可通過較小的鞘管經(jīng)靜脈系統(tǒng)操作，比較安

11、全，如果病例選擇恰當(dāng)，堵塞PDA的效果很好,Porstmann法,Sideris房缺封堵法,彈簧圈封堵法,Amplatzer封堵法,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),適應(yīng)證 Amplatzer 法 左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA ; PDA 最窄直徑2.0 mm; 年齡:通常6 個月,體重4 kg。 外科術(shù)后殘余分流。 提示: 14 mm 的PDA , 其操作困難,成功率低,并發(fā)癥多,應(yīng)慎重。 彈簧栓子法 左向右分流不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA ; PDA 最窄直徑(單個Cook 栓子2.0 mm;單個pfm 栓子3mm) 年齡:通常6 個月,體重4 kg。 外科術(shù)后殘余分流。,先天性心

12、臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),關(guān)于適應(yīng)癥的進(jìn)一步說明 PDA的危害 發(fā)育遲緩 頻發(fā)呼吸道感染致肺不張、肺氣腫 心臟增大、心力衰竭 不可逆肺動脈高壓 細(xì)菌性動脈內(nèi)膜炎 動脈導(dǎo)管嚴(yán)重鈣化，手術(shù)難度增加 縮短壽命未經(jīng)治療平均壽命僅40歲 病例選擇方面可一旦診斷成立，即可不計年齡盡早治療,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),禁忌證 Amplatzer 法 依賴PDA 存在的心臟畸形。 嚴(yán)重肺動脈高壓并已導(dǎo)致右向左分流。 敗血癥,封堵術(shù)前1 個月內(nèi)患有嚴(yán)重感染。 彈簧栓子法 窗型PDA。 余同上。 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3

13、 月第42 卷第3 期,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),器械 封堵器 導(dǎo)管及其他配套器械,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),操作方法,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),療效評價 彈簧圈技術(shù) 技術(shù)成功率：94.7% 殘余分流 即刻：36.2% 術(shù)后24-48小時：17.7% 術(shù)后1年：4.3% Amplatzer技術(shù) 技術(shù)成功率：98.9% 殘余分流 即刻：34.9% 術(shù)后24-48小時：12.3% 術(shù)后6個月：0.2%,房間隔缺損封堵術(shù),房間隔缺損,Amplatzer封堵器,是由高彈性鎳鈦合金絲編織的雙面盤狀結(jié)構(gòu)，連接兩個盤片的中央 部分呈圓柱形，盤片的直徑比中央的圓柱部分大14mm。在盤片和圓柱部分縫有聚脂片,房間隔缺損封堵術(shù),適

14、應(yīng)證 年齡:通常3 歲。 直徑5 mm ,伴右心容量負(fù)荷增加, 36 mm 的繼發(fā)孔型左向右分流ASD。 缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離5mm;至房室瓣7 mm。 房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。 不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。 禁忌證 原發(fā)孔型ASD 及靜脈竇型ASD。 心內(nèi)膜炎及出血性疾患。 封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。 嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流。 伴有與ASD 無關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾病。,先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期,操作方法 麻醉 年長兒及成人局麻，小兒靜脈復(fù)合麻醉. 穿刺股

15、靜脈。 全身肝素化(100Ukg) 將端孔導(dǎo)管送至左上肺靜脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管插入0.035inchX300cm導(dǎo)引鋼絲至左上肺靜脈 用測量球囊測量房間隔缺損直徑. 送入與封堵器相適應(yīng)的長鞘至左心房中部, 生理鹽水浸濕封堵器，將輸送鋼絲通過負(fù)載導(dǎo)管，與封堵器的螺絲口旋接，封堵器完全浸在肝素鹽水中，回拉推送鋼絲，使封堵器裝入負(fù)載導(dǎo)管內(nèi)。 經(jīng)長鞘管將封堵器送至左心房，在透視和超聲引導(dǎo)下釋放。 撤除長鞘及所有導(dǎo)管，壓迫止血,房間隔缺損封堵術(shù),房缺介入封堵模式圖,球囊測量,2D 對心臟有血流動力學(xué)影響的單純性VSD ; VSD 距主動脈右冠瓣2 mm 、距三尖瓣3mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD 及主動脈瓣返流。 肌部室缺,通常5 mm。 外科手術(shù)后殘余分流。 心肌梗死/外傷后室缺：雖非先天性,但其缺損仍可采用先心病VSD 的封堵技術(shù)進(jìn)行關(guān)閉術(shù)。,先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科雜志2004 年3 月第42 卷第3 期,室間隔缺損封堵術(shù),禁忌證 活動性心內(nèi)膜炎,心內(nèi)有贅生物,或引起菌血癥的其他感染。 封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。 缺損解剖位置不良,封堵器放置后影響主動脈瓣或房室瓣功能。 重度肺動脈高壓伴雙向分流者。 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南-中華兒科