[病理學(xué)]心血管系統(tǒng)疾病

1、第六章 心血管系統(tǒng)疾病,致病(危險(xiǎn))因素 發(fā)病機(jī)制 病理變化 臨床病理聯(lián)系,各論要求,心血管疾病 發(fā)病特點(diǎn): 細(xì)菌感染引起的炎癥性疾病相對(duì)少見。 腫瘤少見。,1. 是心血管系統(tǒng)最常見疾病. 2. 部位：大中動(dòng)脈。 3. 病變特點(diǎn)：動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成使管壁變硬、管腔狹窄。,第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis AS）,中動(dòng)脈模式圖,病因(危險(xiǎn)因素),1、高脂血癥：血漿總膽固醇(LDL,ox-LDL),甘油三脂 (氧化ox-LDL-是最重要的致粥樣硬化因子) 2、高血壓：機(jī)械壓力和沖擊 3、吸煙：血中CO 內(nèi)皮損傷、平滑肌細(xì)胞增生. 4、引起繼發(fā)性高血脂的

2、疾病 糖尿病，甲狀腺功能減退，腎病綜合征 5、遺傳因素 6、其他：年齡，性別 ，超重,內(nèi)皮細(xì)胞損傷 促進(jìn)脂質(zhì)沉積,AS的危險(xiǎn)因素及發(fā)生機(jī)理,糖尿病、腎病綜合征、遺傳（LDL受體缺陷）、肥胖、高脂血癥,高血壓,吸煙,血漿中LDL濃度升高,動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,LDL浸潤(rùn),內(nèi)皮通透性升高,生長(zhǎng)因子 （MPC-1、SMC源性趨化因子）,脂質(zhì)沉積,平滑肌細(xì)胞增生 、遷移 單核細(xì)胞趨化,粥樣斑塊形成,泡沫細(xì)胞形成,病理變化,（一）基本病變 1、脂紋 2、纖維斑塊 3、粥樣斑塊,鏡下觀： 見大量泡沫細(xì)胞,1、脂紋,肉眼觀：點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起病灶,泡沫細(xì)胞的來源,血中單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)而成,1

3、、巨噬細(xì)胞源性：,中膜平滑肌細(xì)胞增生移入內(nèi)膜， 攝取脂質(zhì)而成。,2、肌源性：,2、纖維斑塊,肉眼： 內(nèi)膜面不規(guī)則隆起，0.3-1.5cm， 色：淺黃灰黃灰白瓷白色,鏡觀：,表層為纖維帽,其下為泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、 脂質(zhì)等,3粥樣斑塊 或：粥瘤,肉眼觀： 內(nèi)膜面灰黃色斑塊，高低不平，明顯隆起，并壓迫中膜。 切面： 表層為纖維帽，白色質(zhì)硬，深部為黃色粥糜樣物。,肉眼觀,光鏡： 1）表層為玻璃樣變的纖維組織。 2）深部為紅染無定形壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶和鈣鹽沉積。 3）底部及周邊肉芽組織，少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。 4）中膜受壓，平滑肌萎縮，彈力纖維破壞而變薄。,3、粥樣斑塊,鏡下觀,纖維帽,膽固

4、醇結(jié)晶,中膜萎縮,膽固醇結(jié)晶,粥樣斑塊復(fù)合病變,1、斑塊內(nèi)出血 -新生血管破裂血腫 促進(jìn)病灶發(fā)展；阻塞管腔,2、斑塊破裂粥瘤性潰瘍形成,3、血栓形成,4、鈣化:管壁變硬、變脆,5、動(dòng)脈瘤形成：可破裂,6、血管腔狹窄（中等動(dòng)脈）,1、斑塊內(nèi)出血,2、粥瘤性潰瘍形成,3、血栓形成,4、鈣化,鈣化,5、動(dòng)脈瘤形成,主要?jiǎng)用}的病變,1、主動(dòng)脈粥樣硬化,1）好發(fā)部位:,動(dòng)脈后壁及其分支開口處,2）主要影響:,較 小,口徑大 血流急,但：嚴(yán)重：動(dòng)脈瘤,2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(見后) 3.頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化： 常見：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈。 后果： （1）管腔狹窄腦萎縮 （2

5、）合并血栓阻塞腦軟化（腦梗死） （3）動(dòng)脈瘤腦出血。,4、腎動(dòng)脈粥樣硬化 1）好發(fā)部位：腎動(dòng)脈開口處 2）主要影響： 管腔狹窄缺血,萎縮和間質(zhì)增生 合并血栓形成腎梗死 多個(gè)梗死灶機(jī)化腎固縮 （動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎）,5、四肢動(dòng)脈粥樣硬化 1）好發(fā)部位：下肢動(dòng)脈 2）主要影響： 供血不足+耗氧增加（行走）疼痛，休息好轉(zhuǎn)，再走再痛間歇性跛行/下肢萎縮 動(dòng)脈完全阻塞梗死或壞疽,6、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 阻塞 腹痛、腸梗死。,第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥及 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,一.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 AS基本病變均可見。 1、好發(fā)部位： 左前降支右冠狀動(dòng)脈左主干左旋支后降支,2、病變特點(diǎn),病變多發(fā)生

6、于血管的心壁側(cè)半月形增厚，管腔偏心性狹窄 管腔狹窄分級(jí)： I級(jí) 25% II級(jí) 26 50% III級(jí) 5175% IV級(jí) 76%,鏡下觀,斑塊內(nèi)出血,管腔狹窄,鈣鹽沉積,中膜萎縮,膽固醇結(jié)晶,內(nèi)膜增厚,3、主要影響 可引起心絞痛，心肌梗死，猝死,二 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,概念,因冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病。簡(jiǎn)稱冠心?。–oronary Heart Disease， CHD),（一）心絞痛,1、概念：冠脈供血不足和/或心肌耗氧量增加使心肌急劇的，暫時(shí)性缺血缺氧引起的臨床綜合征。 2、原因：冠脈狹窄，有的合并血栓形成/動(dòng)脈痙攣； 3、誘因：勞累、激動(dòng)、寒冷、飽餐,4、表現(xiàn)：陣發(fā)性心前區(qū)

7、疼痛或壓迫感 5、發(fā)生機(jī)制：心肌內(nèi)代謝不全的酸性產(chǎn)物堆積交感神經(jīng)末稍1-5胸交感神經(jīng)節(jié)、相應(yīng)脊髓段大腦。,1. 穩(wěn)定性心絞痛 輕型心絞痛。 2. 不穩(wěn)定性心絞痛：活動(dòng)或休息時(shí)均可發(fā)作，心肌細(xì)胞壞死引起心肌纖維化。 3. 變異性心絞痛：無誘因在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作，冠動(dòng)脈狹窄或痙攣。,分型,（二）心肌梗死,4、分類,心內(nèi)膜下心肌梗死 -梗死厚度內(nèi)層13 -整個(gè)左心室內(nèi)膜下層受累時(shí)稱環(huán)狀梗死 透壁性心肌梗死 (區(qū)域性心肌梗死) -壞死累及心室壁全層，范圍較大 -如未累及全層但2/3室壁稱厚壁梗死,6、病理變化,5、好發(fā)部位,A.最多見:左前降支供血區(qū),B.其次是:右冠狀動(dòng)脈供血區(qū),C.再其次:左旋支供

8、血區(qū),1）眼觀病變：貧血性梗死 形態(tài)不規(guī)則。 2）鏡觀特點(diǎn)：凝固性壞死,心肌梗死1-2天后,心肌梗死3-4周后,6.合并癥,（1）左心衰竭：乳頭肌功能失調(diào) 二尖瓣關(guān)閉不全 心衰 （2）心臟破裂：蛋白水解酶的溶解作用。 （3）室壁瘤：10%30%的MI合并室壁瘤。 （4）附壁血栓 （5）心源性休克：MI面積40%時(shí)，可發(fā)生。 （6）急性心包炎：15%30% MI后2-4天發(fā)生。 （7）心律失常：傳導(dǎo)紊亂,心臟破裂,心臟破裂,急性心包填塞,猝死,室壁瘤,第三節(jié) 高血壓病 Hypertension,主要臨床表現(xiàn)是體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高。 診斷標(biāo)準(zhǔn): 收縮壓18.4 Kpa（140mmHg） 舒張壓12.

9、0 Kpa（90mmHg） 分類： 原發(fā)性（高血壓?。?0-95% 繼發(fā)性（癥狀性）高血壓：5-10% （腎性、內(nèi)分泌性、血管狹窄）。,定義： 原發(fā)性高血壓是一種原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病。 以全身細(xì)小動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變，并伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,一、病因和發(fā)病機(jī)理,（一）發(fā)病因素 1、遺傳因素：75%的患者有遺傳素質(zhì)。 2、環(huán)境因素 1）飲食因素：主要是高鈉。 2）社會(huì)心理因素：精神緊張使大腦皮層平衡失調(diào)，使皮層下血管中樞收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)。 3）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：交感神經(jīng)纖維興奮性增強(qiáng)。 （二）發(fā)病機(jī)制（略）,二、類型和病理變化,原

10、發(fā)性高血壓分為： 良性高血壓(benign hypertension) 95% 惡性高血壓(malignant hypertension) 5%,一、良性高血壓（緩進(jìn)型高血壓）,病變部位：累及全身細(xì)動(dòng)脈和小動(dòng)脈,病變發(fā)展過程：,機(jī)能紊亂期,動(dòng)脈病變期,內(nèi)臟病變期,1.機(jī)能紊亂期： 早期，功能性。細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，無器質(zhì)性病變。 2.動(dòng)脈病變期：細(xì)小動(dòng)脈器質(zhì)性變化-硬化。 （1）細(xì)動(dòng)脈硬化(主要)：(直徑小于1mm) 玻璃樣變，管壁增厚，管腔狹窄。 最易累及：腎入球動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈。,細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變,細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變,（2）肌型小動(dòng)脈硬化： 表現(xiàn)：內(nèi)膜纖維性增厚、中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大 管壁增

11、厚、管腔狹窄。 部位：腎小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈。 （3）大動(dòng)脈硬化：伴粥樣硬化，如主動(dòng)脈。,良性高血壓之小動(dòng)脈病變,3、內(nèi)臟病變期：,（1）心臟：高血壓性心臟病 表現(xiàn)： 鏡下：心肌肥大灶性壞死、纖維化 肉眼：心臟體積增大，重量增加，左心室壁增厚。,（2）腎臟：,鏡下： 1）腎小球：萎縮、肥大。 2）腎小管：萎縮、消失,擴(kuò)張。 3）間質(zhì)：纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 4）血管病變 肉眼：兩側(cè)對(duì)稱，體積，重量，質(zhì)地變硬，表面均勻彌漫細(xì)顆粒狀。 原發(fā)性（高血壓性）顆粒性固縮腎。,高血壓性顆粒性固縮腎,（3）腦組織 腦水腫： 顱內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈痙攣和硬化局部缺血 毛細(xì)血管通透性增加腦水腫顱內(nèi)壓 劇烈頭

12、痛嘔吐 高血壓危象:（hypertensive crisis） 視物模糊、心悸多汗、抽搐、意識(shí)障礙,腦軟化(softening of brain):細(xì)小動(dòng)脈痙攣和硬化局部缺血液化性壞死。,腦出血：高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥 常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊（豆紋動(dòng)脈），其次為大腦白質(zhì)、腦干,（4）視網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化所致臨床常通過查眼底而判高血壓分期 血管迂曲，反光增強(qiáng)，呈銀絲樣 動(dòng)靜脈交叉處V受壓 嚴(yán)重者視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出，出血等。,臨床特點(diǎn)：,青年人居多，起病急，病程短,血壓持續(xù)升高230/130mmHg,常于一年內(nèi)死于:腎衰,心衰,腦出血,（二）惡性高血壓病,病理變化： 特征性病變: 1.

13、增生性小動(dòng)脈硬化。 （內(nèi)膜增厚、平滑肌細(xì)胞增生、膠原纖維增多）動(dòng)脈壁纖維性增厚呈洋蔥皮樣,增生性小動(dòng)脈硬化：蔥皮樣病變,2. 壞死性細(xì)動(dòng)脈炎 細(xì)動(dòng)脈壁纖維素樣壞死。 部位: 腎和腦嚴(yán)重。,細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死,第四節(jié) 風(fēng)濕病,概述,風(fēng)濕病的臨床要點(diǎn):多發(fā)生在青少年 非特異性感染癥狀（發(fā)熱、WBC） 特殊表現(xiàn)（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚病變、舞蹈病、血沉、抗“O”）,1、病因,與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān),2、發(fā)病機(jī)理,鏈球菌感染后產(chǎn)生抗體而引起病變。 抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說：C抗原，M蛋白,一、病因及發(fā)病機(jī)理,二、基本病理變化,1.變質(zhì)滲出期 （一個(gè)月） 病變：結(jié)締組織基質(zhì)：粘液樣變性， 膠原纖維：纖

14、維素樣壞死。 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，漿液滲出 部位：心臟、關(guān)節(jié)、皮膚等,2. 增生期 或肉芽腫期：（23個(gè)月） 風(fēng)濕小體/風(fēng)濕肉芽腫/Aschoff body： 組成：巨噬細(xì)胞+纖維素樣壞死風(fēng)濕細(xì)胞+炎性細(xì)胞+纖維素樣壞死風(fēng)濕性肉芽腫。 風(fēng)濕細(xì)胞的特點(diǎn)：來自巨噬細(xì)胞，體積大，胞漿豐富，嗜堿性；核大，圓或橢圓，核膜清楚，染色質(zhì)集中于中央，核橫切面似梟眼狀。,風(fēng)濕小體：由纖維素樣壞死，風(fēng)濕細(xì)胞，淋巴細(xì)胞構(gòu)成,“梟眼細(xì)胞”,3.疤痕期 （2-3個(gè)月）,纖維素樣壞死 吸收 纖維細(xì)胞 最后：纖維化，瘢痕形成,風(fēng)濕小體纖維化形成小疤痕,各器官病變,1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎:主要侵犯心瓣膜,贅生物：灰白色細(xì)小，單排呈串珠

15、 狀，“白小珠”，不易脫落，易機(jī)化。,贅生物鏡下為血小板和纖維蛋白,瓣膜變形,瓣膜病,2、風(fēng)濕性心肌炎,部位,影響,心肌間質(zhì),心肌收縮力下降致心力衰竭,3、風(fēng)濕性心外膜炎,部位,病變,影響,心外膜,漿液性炎 或 纖維素性炎（絨毛心）,心包積液，心包粘連 縮窄性心包炎,心包粘連,4、風(fēng)濕性全心炎 心內(nèi)膜，心肌，心外膜同時(shí)受累， 同時(shí)表現(xiàn)出風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎， 風(fēng)濕性心肌炎和風(fēng)濕性心外膜炎,二、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 好發(fā)部位：大關(guān)節(jié) 病變特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量漿液滲出,三、皮膚病變 1.環(huán)形紅斑 2.皮下結(jié)節(jié) 多見于大關(guān)節(jié)伸側(cè)皮下 結(jié)節(jié)0.52cm,四、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎 （小動(dòng)脈常見） 急性期：血管壁纖維素樣壞死 晚

16、期：血管壁纖維化增厚，管腔狹窄 五、風(fēng)濕性腦病 多見于512歲女孩 錐體外系受累小舞蹈病,第五節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎,概念,分類,由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病。 在心瓣膜表面形成的血栓（贅生物）中含有病原微生物。,急性感染性心內(nèi)膜炎,亞急性感染性心內(nèi)膜炎,1、病原：致病力較強(qiáng)的化膿菌,2、部位：原來正常的瓣膜,3、眼觀：瓣膜破壞+贅生物形成,4、鏡觀：瓣膜壞死和贅生物,贅生物=膿性滲出物+壞死組織 +炎癥細(xì)胞+ 細(xì)菌 +血小板+纖維素,5、結(jié)局：敗血性梗死，小膿腫 瓣膜穿孔，瓣膜病,急性感染性心內(nèi)膜炎,1、病原：致病力較弱的草綠色鏈球菌,2、部位：常發(fā)生在已有病變的瓣膜,3、眼觀：瓣膜原有病變+贅生物形成,4、鏡觀：瓣膜原有病變和贅生物,贅生物=血小板+纖維素+少量壞死組織 +炎癥細(xì)胞+細(xì)菌（常在血栓內(nèi)）