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1、第十三章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,內(nèi)蒙古民族大學(xué) 病理學(xué)教研室 張 娟,CPC病例： 患者女性，31歲，因心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦無(wú)力、體重減輕，來(lái)院求診。 體檢：T 37，P 98次分，R 20次分，BP 209.3kPa(15070mmHg)。雙眼球突出，瞼裂增寬。雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱(chēng)性中度腫大，聽(tīng)診有血管雜音。心率98次分，心尖部可聞及I級(jí)收縮期雜音。肺部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，肝、脾未觸及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)代謝+57(正常范圍-10+15)。T3、T4水平升高。甲狀腺攝I131率增高。 入院后行甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。,問(wèn)題：1分析本例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。2這些臨床表現(xiàn)代表甲狀腺和

2、機(jī)體功能有何異常?3T3、T4產(chǎn)生和功能是什么？4說(shuō)明本例臨床診斷和鑒別診斷。5分析本例發(fā)病機(jī)理。6本例入院后行甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。試根據(jù)本例臨床表現(xiàn)、臨床檢查和臨床診斷回答送檢甲狀腺組織應(yīng)該看到哪些病變?此外，患者甲狀腺以外組織和臟器可能存在哪些病變?,內(nèi)分泌系統(tǒng),獨(dú)立的內(nèi)分泌腺（甲狀腺、垂體等）,內(nèi)分泌組織（胰島等）,散在的內(nèi)分泌細(xì)胞（APUD 細(xì)胞）,攝取胺前體脫羧細(xì)胞 （嗜銀細(xì)胞）,內(nèi)分泌細(xì)胞分泌高效能的物質(zhì)激素,正 反 饋,負(fù) 反 饋,自我調(diào)節(jié),下丘腦,垂體,甲狀腺,分泌激素,促甲狀腺激素釋放激素 TRH,促甲狀腺激素 TSH,甲狀腺激素 T4、T3,內(nèi)分泌器官病變（炎

3、癥、腫瘤等）,相應(yīng)靶器官增生肥大或萎縮,內(nèi)分泌激素,調(diào)控,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,第二節(jié) 甲狀腺疾病,甲狀軟骨,甲狀腺,20-25g,The thyroid gland has a right lobe and a left lobe connected by a narrow isthmus.,甲狀腺（thyroid gland),一般 結(jié)構(gòu),濾泡,濾泡間結(jié)締組織：,壁,濾泡旁細(xì)胞 降鈣素,腔：膠質(zhì),甲狀腺球蛋白,濾泡上皮細(xì)胞 T4 T3,含豐富的有孔毛細(xì)血管,正常甲狀腺,合成和分泌過(guò)程,T3T4,甲狀腺腫,是非腫瘤非炎癥性甲狀腺持續(xù)腫大 根據(jù)是否伴有甲狀腺功能亢進(jìn)分為,彌漫性非毒性甲狀腺腫 彌漫性

4、毒性甲狀腺腫,一、彌漫性非毒性甲狀腺腫,（單純性甲狀腺腫）,diffuse nontoxic goiter,缺碘 甲狀腺素 TSH 分泌不足 甲狀腺腫大,地方性甲狀腺腫,散發(fā)性甲狀腺腫,臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，一般無(wú)其他癥狀，后期可引起壓迫、窒息和呼吸困難，少數(shù)伴有甲亢或甲低等癥狀。,2、致甲狀腺腫因子作用,機(jī)制：長(zhǎng)期攝入某些物質(zhì)，使甲狀腺素合成過(guò)程的某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙T3T4 TSH甲狀腺腫大,阻止碘的吸收及抑制甲狀腺素分泌的物質(zhì)： 1）如水中的鈣和氟、硼、硅等，影響腸道碘吸收。 2）卷心菜、木薯、芹菜中含有硫氰酸鹽或有機(jī)氯酸鹽，能夠妨礙碘向甲狀腺集聚。 3）藥物如磺胺類(lèi)藥、硫脲類(lèi)藥，鋰、鈷等能

5、抑制碘離子的濃集或碘離子活化。,3、高碘,過(guò)多的氧化酶被占用、影響酪氨酸的氧化碘有機(jī)化過(guò)程受阻，甲狀腺代償性肥大。,4、遺傳與免疫 （為散發(fā)性甲狀腺腫的原因） 1）酶的遺傳性缺陷：過(guò)氧化酶、去鹵化酶、碘酪氨酸偶聯(lián)等缺陷。 2）最近在一些患者的血中檢測(cè)出一種自身抗體 “甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白”可刺激甲狀腺增生腫大,病理變化,病理變化（掌握分期）,1、增生期 （彌漫性增生性甲狀腺腫） 2、膠質(zhì)貯積期 （彌漫性膠樣甲狀腺腫） 3、結(jié)節(jié)期 （結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）,1、增生期（彌漫性增生性甲狀腺腫）,大體：甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱(chēng)性中度腫大， 一般不超過(guò)150g(20-40g)，表面光滑。 鏡下：濾泡上皮增生肥大，

6、呈立方形或柱狀，伴有小濾泡新生，膠質(zhì)含量少，間質(zhì)充血。甲狀腺功能無(wú)明顯變化。,肉眼：甲狀腺?gòu)浡?duì)稱(chēng)性顯著腫大，可達(dá)200300g，表面光滑，質(zhì)地較軟，無(wú)結(jié)節(jié)形成，切面呈棕褐色，半透明膠凍狀。 鏡下：大部分濾泡腔高度擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿大量膠質(zhì)，濾泡上皮扁平。少數(shù)上皮增生肥大，呈柱狀或有假乳頭形成。,2膠質(zhì)貯積期（彌漫性膠樣甲狀腺腫） diffuse colloid goiter,膠樣甲腫2,diffuse colloid goiter,彌漫性膠樣甲狀腺腫,肉眼：甲狀腺不對(duì)稱(chēng)結(jié)節(jié)狀腫大，結(jié)節(jié)境界清楚，但無(wú)包膜或包膜不完整，這是和腺瘤明顯不同之處。切面常有出血、壞死、囊性變，鈣化及纖維化。 鏡下：間質(zhì)纖

7、維組織增生包繞形成結(jié)節(jié)狀病灶；部分濾泡上皮增生呈柱狀或乳頭狀，有小濾泡形成；部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積。,3結(jié)節(jié)期 又稱(chēng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 nodular goiter,可見(jiàn)結(jié)節(jié)形成，部分濾泡顯著擴(kuò)張，部分濾泡增生、萎縮。,二、彌漫性毒性甲狀腺腫,（diffuse toxic goiter ),具有甲狀腺毒癥的甲狀腺腫 甲亢 血中甲狀腺激素過(guò)多作用于全身組織而引起的綜合癥狀,1）甲狀腺腫大 2）甲狀腺功能亢進(jìn) 3）突眼（故又稱(chēng)為突眼性甲狀腺腫、Graves/ Basedow病） 多見(jiàn)于20-40歲女性，比男性發(fā)病率高4倍,三大特點(diǎn)：,（一）病因及發(fā)病機(jī)制,（1）是一種自身免疫性疾病 1）血中有多

8、種抗甲狀腺的自身抗體，常與其他自身免疫性疾病并存。 2）血中有與TSH受體結(jié)合的抗體（TSI、TGI) ，具有類(lèi)似TSH的作用。 （2）可能與遺傳有關(guān)。 （3）精神因素。,（二）病理變化,肉眼觀： 甲狀腺?gòu)浡?duì)稱(chēng)腫大，約為正常2-4倍（60-100g），表面光滑、切面：灰紅、棕紅色，分葉狀，膠質(zhì)少，質(zhì)如肌肉。,1、甲狀腺病變,鏡下觀： 1）濾泡增生，上皮C呈高柱狀或乳頭狀增生 2）濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，有上皮細(xì)胞吸收空泡 3）間質(zhì)血管豐富、充血，有淋巴濾泡形成,彌漫性毒性甲腫2,免疫熒光 甲狀腺基底膜上有IgG沉著,免疫熒光：濾泡基底膜上有IgG的沉著。,2、甲狀腺外的病變,1）甲狀腺功能亢進(jìn) 甲

9、狀腺毒性心臟病（心肌肥大擴(kuò)張） 肝細(xì)胞變性壞死 2）突眼： 球外肌水腫、球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和粘液水腫。 3）全身淋巴組織增生、胸腺、脾增大,臨床病理聯(lián)系,（1）血T3、T4 ：基礎(chǔ)代謝率增高，產(chǎn)熱增多 （2）交感神經(jīng)興奮的癥狀：心悸，心跳加速，多慮，易激動(dòng)，性情急躁等 （3）因甲狀腺激素增多，影響磷酸化過(guò)程，能量不足，患者常有食欲亢進(jìn)，消瘦無(wú)力 （4）眼球后軟組織水腫及眼球肌腫大，故將眼球推壓向外，引起突眼癥。,突 眼,突眼癥治療前后,三、甲狀腺功能低下,是甲狀腺素合成和釋放減少或缺乏而出現(xiàn)的綜合癥狀。,病因：1）甲狀腺實(shí)質(zhì)性病變（器質(zhì)性） 2）功能障礙 3）調(diào)節(jié)失常,分類(lèi)：按

10、不同年齡分,克汀病或呆小癥 cretinism,粘液水腫 myxoedema,四、甲狀腺炎,分類(lèi),急性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,慢性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,纖維性甲狀腺炎,又稱(chēng)肉芽腫性甲狀腺炎/巨細(xì)胞性甲狀腺炎,臨床：女性多于男性，中青年多見(jiàn)。 起病急，發(fā)熱不適，頸部有壓痛， 可有短暫性甲狀腺功能異常， 常在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。,病因：與病毒感染有關(guān)。,（一）亞急性甲狀腺炎 (subacute thyroiditis),肉眼： 不均勻結(jié)節(jié)狀輕-中度增大，質(zhì)實(shí)，橡皮樣。切面病變呈灰白或淡黃色，可見(jiàn)壞死或疤痕，常與周?chē)M織有粘連。,病理變化,光鏡： 病變?cè)钚苑植?，大小不一，部分濾泡破壞，膠質(zhì)

11、外溢，引起類(lèi)似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫形成，并有多量中性粒細(xì)胞和數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成微小膿腫，伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)無(wú)干酪樣壞死。,病理變化,（二）慢性甲狀腺炎,1. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 肉眼：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱(chēng)性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周?chē)M織無(wú)粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。 光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。,2. 纖維性甲狀腺炎(慢性木樣甲狀腺炎 ) 肉眼: 甲狀腺中度腫大，呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白,質(zhì)硬似木樣，與周?chē)M織明顯粘連。 光鏡：甲狀腺濾泡萎縮，

12、小葉結(jié)構(gòu)消失，而大量纖維組織增生、玻璃樣變，有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴甲狀腺炎 纖維性甲狀腺炎,病因 可能與病毒感染有關(guān) 自身免疫病 病因不明,又名 肉芽腫性甲狀腺炎 橋-本氏甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 巨噬細(xì)胞性甲狀腺炎,鏡下,1.有破裂壞死的濾泡 2.類(lèi)似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫（異物反應(yīng)）及纖維化,1.濾泡破裂、萎縮 （小葉結(jié)構(gòu)保存） 2.大量淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡,1.濾泡少、明顯萎 縮 （小葉結(jié)構(gòu)消失） 2.纖維結(jié)締組織明顯 增生玻璃樣變，少 量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),肉眼,1.不均勻輕度腫大 常為不對(duì)稱(chēng) 2.與周?chē)叙みB 3.質(zhì)硬、有壓痛,1.對(duì)稱(chēng)彌漫腫大 2.

13、表面光滑、少有黏連 包膜完整 3.質(zhì)硬、橡皮樣有壓痛,1.不對(duì)稱(chēng)性腫大 2.浸潤(rùn)甲狀腺包膜 及周?chē)M織 3.質(zhì)木樣硬、無(wú)壓痛,五、甲狀腺腫瘤,（一）甲狀腺腺瘤,分型 單純性腺瘤 膠樣型腺瘤 胎兒型腺瘤 胚胎型腺瘤 濾泡性腺瘤 嗜酸性細(xì)胞瘤,甲狀腺腺瘤,濾泡上皮發(fā)生 中青年女性多見(jiàn) 單發(fā)，圓形或類(lèi)圓形，3-5cm，實(shí)性， 暗紅或棕黃，出血、囊性變、鈣化、纖維化多見(jiàn)，包膜完整。,單純型腺瘤,膠樣型腺瘤,濾泡性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎兒性甲瘤,腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的區(qū)別,項(xiàng)目 腺瘤 結(jié)節(jié)性甲腫 包膜 完整 不完整 數(shù)量 一般為單個(gè) 多發(fā)性結(jié)節(jié)、常為雙側(cè),結(jié)構(gòu) 較均勻、可分型 不均勻、濾泡大小不一,周?chē)?/p>

14、狀腺組織,較正常,也有類(lèi)似變化、無(wú)正常甲狀腺組織,邊緣甲狀腺組織,有受擠壓現(xiàn)象 無(wú)受擠壓現(xiàn)象,（二）甲狀腺癌,乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC) 濾泡性癌(Follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC) 髓樣癌(Medullary thyroid carcinoma，MTC) 未分化癌(Undifferentiated thyroid carcinoma，UTC),1、乳頭狀癌（約占65%80%） 女性多見(jiàn)，3050歲，生長(zhǎng)慢，多表現(xiàn)為無(wú)痛性甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊，有35%50%的患者初診時(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均10年生存率達(dá)90%以上。,

15、大體特點(diǎn)：,圓形，2-3cm，無(wú)包膜，質(zhì)較硬，切面灰白，部分病例有囊腫形成，囊內(nèi)可見(jiàn)乳頭，常伴出血、壞死、纖維化和鈣化。,Carcinoma of the thyroid,鏡下特點(diǎn)：,1）核的特征性改變：毛玻璃樣核、核溝和假包涵體 2）典型的乳頭分支較多、有纖維血管軸心 3）間質(zhì)中有砂粒體 4）常有浸潤(rùn) 核的特征是診斷乳頭狀癌的最重要的依據(jù),乳頭狀癌,濾泡性癌:占甲狀腺癌的10%-15%,多見(jiàn)于50歲以上的女性,以具有濾泡結(jié)構(gòu)為特征. 分化良好者與濾泡性腺瘤不易區(qū)別,可根據(jù)包膜或血管是否浸潤(rùn)來(lái)確定.分化差者早期出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移,五年存活率為30%-40%.,A 2.9cm minimally in

16、vasive follicular carcinoma of the thyroid,髓樣癌:從濾泡旁細(xì)胞發(fā)生的癌,占甲狀腺癌的5%,有家族發(fā)病傾向性,發(fā)病年齡多在30歲左右,惡性程度不一,平均存活6.6年.90%腫瘤分泌降鈣素,產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉和低鈣血癥，有的還同時(shí)分泌生長(zhǎng)抑素,前列腺素及其它多種激素樣物質(zhì).,髓樣癌：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，可有假包膜，1-11cm，灰白或黃褐色，質(zhì)實(shí)而軟。,髓樣癌,光鏡:腫瘤細(xì)胞為圓形,多角形或梭形的小細(xì)胞, 排列成簇狀,索狀或小濾泡狀.核圓形或卵圓形，核仁不明顯，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉著.,Thyrocalcitonin markers in Medullary Car

17、cinoma of the thyroid. Immunoperoxidase stain,未分化癌:占15%，多發(fā)生在50歲以上，女性較多，惡性度高，生長(zhǎng)快，早期即可向周?chē)M織浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。根據(jù)組織學(xué)形態(tài)可分為小細(xì)胞癌，巨細(xì)胞癌，梭形細(xì)胞癌，混合細(xì)胞型.其中巨細(xì)胞癌預(yù)后最差。,未分化癌,第四節(jié)胰島疾病,糖尿病 胰島細(xì)胞瘤,概念：是由于胰島素不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，或胰島素結(jié)構(gòu)缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種慢性疾病，以持續(xù)的血糖升高和出現(xiàn)糖尿?yàn)橹饕卣鞯某Ｒ?jiàn)病。 發(fā)病率：12，已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。 臨床表現(xiàn)：多食、多飲、多尿、消瘦。 “三多一少”,一、糖尿?。╠ia

18、betes mellitus）,（一）分類(lèi),糖尿病,原發(fā)性,繼發(fā)性：炎癥、腫瘤、手術(shù)等,胰島素依賴(lài)型 型,非胰島素依賴(lài)型 型,占糖尿病的10， 患者多為青少年，小于20歲； 胰島B細(xì)胞 ，血中胰島素 ，易合并酮血癥甚至昏迷，治療依賴(lài)胰島素。,1、胰島素依賴(lài)型糖尿病（IDDM）,（insulin-dependent diabetes mellitus） 又稱(chēng)型或幼年型糖尿病,病因和發(fā)病機(jī)制： 胰島的自身免疫性炎癥. 主要根據(jù)是： 1）90患者發(fā)病后一年內(nèi)血中可查出抗胰島細(xì)胞抗體；10的患者同時(shí)患有其他自身免疫性疾病； 2）與HLA類(lèi)型有明顯關(guān)系，在中國(guó)此型患者中DR3及DR4的分布頻率明顯增加，

19、有人統(tǒng)計(jì)HLA-DR3或DR4的人群患此病的危險(xiǎn)性比其他人高57倍。這些人存在免疫缺陷，一方面對(duì)病毒的抵抗力降低，另一方面抑制性T細(xì)胞的功能低下，易發(fā)生自身免疫反應(yīng)； 3）血清中抗病毒抗體滴度顯著增高，提示與病毒感染有關(guān)。,2、非胰島素依賴(lài)型糖尿病（NIDDM） （non-insulin dependent diabetes mellitus） 又稱(chēng)型糖尿病或稱(chēng)成年型 約占90%，發(fā)病年齡多在40歲以上。 胰島數(shù)目正常或輕度減少。 無(wú)抗胰島細(xì)胞抗體，無(wú)其他自身免疫反應(yīng)的表現(xiàn)。 有家族性，但未發(fā)現(xiàn)與HLA基因有直接聯(lián)系。 一般認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致。,（二）病理變化 1胰島的病變： 1) 型：早期為非特異性胰島炎 胰島內(nèi)及其周?chē)写罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)。 胰島B細(xì)胞進(jìn)行性破壞、消失，胰島內(nèi)A細(xì)胞相對(duì)增多，進(jìn)而胰島變小，數(shù)目也減少，有的胰島纖維化、玻變； 2) 型：早期幾乎無(wú)變化，以后可見(jiàn)胰島B細(xì)胞減少。常見(jiàn)胰島淀粉樣變（在B細(xì)胞周?chē)懊?xì)血管間有淀粉樣物質(zhì)沉著）。,細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變：表現(xiàn)為基底膜增厚，富于型膠原的物質(zhì)沉著，由于通透性增高致蛋白質(zhì)漏出增多，故動(dòng)脈壁有蛋白質(zhì)沉積，造成管腔狹窄