第十章 口腔頜面部損傷

1、,作者:劉彥普 田磊,單位:空軍軍醫(yī)大學(xué),第十章,口腔頜面部損傷,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 口腔頜面部損傷的急救處理,第三節(jié) 口腔頜面部軟組織損傷,第四節(jié) 牙和牙槽骨損傷,第五節(jié) 頜骨骨折,第六節(jié) 顴骨、顴弓骨折,重點(diǎn)難點(diǎn),口腔頜面部的損傷特點(diǎn) 頜面部損傷急救處理原則 頜骨骨折治療原則,頜面部各類(lèi)軟組織傷清創(chuàng)縫合原則與方法 常用頜面部損傷急救包扎技術(shù) 顴骨顴弓骨折治療原則與方法,頜骨骨折治療的堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù) 頜面部火器傷,概述,第一節(jié),平時(shí)多為交通事故傷和工傷，還有日常生活和社會(huì)交往中的意外跌打損傷等，戰(zhàn)時(shí)則以火器傷為主,頜面部損傷原因,口腔科學(xué)（第9版）,一、頜面部損傷概述,口腔科學(xué)（第9版）,

2、二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),口腔頜面部解剖特點(diǎn)與損傷的關(guān)系,口腔頜面部解剖生理的特殊性是構(gòu)成損傷特點(diǎn)的重要原因，是頜面損傷救治的基礎(chǔ)。,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),1.口腔頜面部血供豐富,損傷后出血多,及時(shí)止血，防止失血性休克,組織反應(yīng)重且易形成血腫,可因腫脹、血腫壓迫呼吸道而引起窒息,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),1.口腔頜面部血供豐富,組織抗感染能力強(qiáng),徹底清創(chuàng)后，一期縫合時(shí)間可延至48小時(shí),組織愈合能力強(qiáng),清創(chuàng)時(shí)盡可能保留組織，避免缺損畸形,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),2.口腔頜面部的腔、竇較多,清創(chuàng)時(shí)盡早關(guān)閉與腔竇相通傷口，預(yù)防感染,口

3、腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),3.口腔內(nèi)有牙齒存在,咬合錯(cuò)亂,有利于骨折的診斷與復(fù)位,利用牙齒進(jìn)行骨折固定,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),3.口腔內(nèi)有牙齒存在,病灶牙影響骨折愈合,牙齒碎片所致的“二次彈片傷”,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),4.口腔是消化道的入口 5.口腔是呼吸道的上端,語(yǔ)言、攝食功能障礙,影響攝食、吞咽、語(yǔ)言功能，容易發(fā)生窒息,張口受限,頜間牽引,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),6.頜面部多器官分布（鼻、眼、唇、耳等）,易造成組織和器官的移位和變形以及瘢痕攣縮畸形,縫合時(shí)注意各器官的位置與功能,口腔科學(xué)（第9版）,二

4、、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),7.頜面部有腮腺、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等組織,可出現(xiàn)腮腺受傷、面神經(jīng)損傷、三叉神經(jīng)損傷等,導(dǎo)致涎腺瘺、面癱、相關(guān)區(qū)域出現(xiàn)麻木癥狀等,口腔科學(xué)（第9版）,二、口腔頜面部損傷的特點(diǎn),8.頜面部緊鄰顱腦,嚴(yán)重的頜面部損傷常合并顱腦傷,需要關(guān)注顱腦情況,口腔頜面部損傷的急救處理,第二節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,一、解除窒息,1.阻塞性窒息 異物阻塞咽喉部、組織移位、腫脹壓迫,（一）窒息分類(lèi)及診斷,2.吸入性窒息 血液、嘔吐物吸入呼吸道內(nèi),3.診斷 煩躁不安、鼻翼扇動(dòng) 口唇發(fā)紺、三凹體征 血壓下降、瞳孔散大,口腔科學(xué)（第9版）,一、解除窒息,1.根據(jù)原因采取相應(yīng)的措施 及早清除異物，建立

5、通道 采取側(cè)臥或俯臥位,（二）急救處理解除窒息原因，建立呼吸通道,2.咽部腫脹壓迫呼吸道 緊急行環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)術(shù),舌后墜舌牽拉出口外,上頜骨骨折段下垂上抬上頜骨,口腔科學(xué)（第9版）,二、止血,1.動(dòng)脈 鮮紅色、速度快、呈間歇噴射狀,（一）判斷出血性質(zhì),2.靜脈 暗紅色、速度較慢、呈持續(xù)涌出狀,3.毛細(xì)血管 多呈鮮紅色、緩緩流出,口腔科學(xué)（第9版）,二、止血,指壓止血 包扎止血 填塞止血 開(kāi)放性或洞穿性傷口。將敷料填塞于傷口內(nèi)，并用繃帶加壓包扎 結(jié)扎止血 最為確切的止血方法 藥物止血 局部、全身,（二）止血方法,四尾帶包扎法,十字繃帶包扎法,指壓止血法,口腔科學(xué)（第9版）,三、傷口包扎,（

6、1）三角巾風(fēng)帽式包扎法 （2）單眼包扎法 （3）頭頜繃帶十字形包扎法 （4）四尾帶包扎法,口腔科學(xué)（第9版）,四、傷員運(yùn)送,注意保持呼吸道通暢、保護(hù)頸椎,口腔科學(xué)（第9版）,五、防止感染,即時(shí)清創(chuàng) 盡早包扎 盡早使用抗生素 破傷風(fēng)抗毒素的使用,口腔科學(xué)（第9版）,六、頜面部創(chuàng)傷急救注意事項(xiàng),注意避免出現(xiàn)以下情況： 1.被表面現(xiàn)象迷惑，滿足于現(xiàn)有診斷 2.顛倒搶救與診斷的關(guān)系，進(jìn)行不急需的檢查 3.填塞止血忽略了搶救與檢查可能造成的傷害 4.結(jié)扎止血注意救治資料的完整性,口腔頜面部軟組織損傷,第三節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,一、閉合性損傷,1.表皮破損，少量滲血，疼痛 2.清洗創(chuàng)面，防止感染,（一）

7、擦傷（abrasion wound）,（二）挫傷（contused wound）,1.皮下及深層損傷，局部腫脹或淤斑 2.早期冷敷、局部加壓，2天后熱敷；并發(fā)感染則切開(kāi)引流,（三）蜇傷,口腔科學(xué)（第9版）,二、開(kāi)放性損傷,1.開(kāi)放傷口，創(chuàng)緣不整 2.盡早行清創(chuàng)縫合術(shù),（一）挫裂傷 （lacerated wound）,（二）刺傷 （puncture wound）,1.傷口小，傷道深 2.清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底，應(yīng)用抗生素防治感染,（三）切割傷 （incised wound）,1.創(chuàng)緣整齊 2.清創(chuàng)縫合，注意有無(wú)血管、面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管損傷,挫裂傷,切割傷,刺傷,口腔科學(xué)（第9版）,二、開(kāi)放性損傷,邊緣不齊，

8、出血多，常伴肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼暴露，易感染；及時(shí)清創(chuàng)、復(fù)位縫合。,（四）撕裂傷 （avulsion wound）,（五）砍傷 （chopped wound）,創(chuàng)口較多，深淺不等；仔細(xì)清創(chuàng)，探查重要結(jié)構(gòu)損傷，盡量保留可保留的組織。,（六）咬傷 （bite wound）,創(chuàng)緣常有咬痕，組織常被撕裂，甚至撕脫；清洗創(chuàng)面，濕敷，控制感染，狂犬疫苗。,（七）燒傷 （burned wound）,特點(diǎn)與全身燒傷相似；應(yīng)遵循全身與局部相結(jié)合的原則。,口腔科學(xué)（第9版）,三、面部幾個(gè)特殊部位軟組織損傷的處理特點(diǎn),1.頰部損傷 2.鼻部損傷 3.唇部損傷 4.腭部損傷 5.舌部損傷 6.眉、瞼部損傷 7.腮腺

9、及腮腺導(dǎo)管損傷 8.面神經(jīng)損傷,頰部貫通傷較大組織缺損時(shí)的縫合法,腭部穿通傷縫合縫合法,舌損傷的縫合,上瞼創(chuàng)口的Z成形縫合法,口腔科學(xué)（第9版）,四、口腔頜面部火器傷,致傷因素復(fù)雜，傷道周?chē)址譃閴乃绤^(qū)、挫傷區(qū)和震蕩區(qū)，壞死區(qū)和挫傷區(qū)不易區(qū)分。清創(chuàng)時(shí)切除壞死組織一般不超過(guò)創(chuàng)緣外5mm，敞開(kāi)創(chuàng)面，清除異物，徹底止血，充分引流，盡早使用抗生素控制感染。傷后23天如無(wú)感染征象，進(jìn)一步清創(chuàng)后可做初期縫合。對(duì)于嚴(yán)重腫脹或因大量組織缺損而難以做到初期縫合的傷口，可用定向減張縫合以縮小創(chuàng)面。,牙和牙槽骨損傷,第四節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,一、牙挫傷,直接或間接外力撞擊所致，其主要特點(diǎn)是牙周膜和牙髓受損而產(chǎn)生充

10、血、水腫。 牙周膜損傷牙行簡(jiǎn)單結(jié)扎固定，防止早接觸；牙髓受損，做牙髓或根管治療。,口腔科學(xué)（第9版）,二、牙脫位,較大的暴力撞擊，牙部分或完全脫位。 部分脫位，應(yīng)使牙恢復(fù)到正常位置，并結(jié)扎固定3周左右。 牙完全脫位時(shí)間不長(zhǎng)，行牙再植的程序，將脫位牙植入原位，并結(jié)扎固定3周左右。,口腔科學(xué)（第9版）,三、牙折,（1）冠折：折緣尖銳，磨至圓鈍；牙髓有明顯刺激癥狀并影響形態(tài)和功能，視情況做牙冠修復(fù)；如冠折已穿通牙髓，盡早進(jìn)行根管治療，再行牙冠修復(fù)。 （2）根折：近牙頸部的根折，應(yīng)去除牙冠，行根管治療后，樁冠修復(fù)；根中部的折斷應(yīng)拔除患牙；根尖1/3折斷、牙松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)做結(jié)扎固定，并做根管治療。 （3、

11、4）冠根聯(lián)合斜、縱折：如有條件，行根管治療，金屬牙冠修復(fù)。 （5）乳牙損傷：視具體情況盡量設(shè)法保留受傷的乳牙。4歲以上患兒，應(yīng)作缺隙保持器，以防止鄰牙向近中移動(dòng)致恒牙萌出障礙或錯(cuò)位。,頜骨骨折,第五節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,一、上頜骨骨折,（一）臨床分類(lèi),（1）Le Fort 型骨折 （2）Le Fort 型骨折 （3）Le Fort 型骨折,口腔科學(xué)（第9版）,一、上頜骨骨折,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,1.骨折段移位和咬合錯(cuò)亂 2.眶區(qū)淤血、盤(pán)狀臉 3.影像學(xué)檢查,CT三維重建顯示比較典型的上頜骨骨折，從左至右分別是：Le Fort 型骨折、Le Fort 型骨折、Le Fort 型骨折,Le F

12、ort 型骨折面型：“盤(pán)狀臉”,口腔科學(xué)（第9版）,二、下頜骨骨折,（一）下頜骨骨折好發(fā)部位,1.正中聯(lián)合（頦正中） 2.頦孔區(qū) 3.下頜角 4.髁突頸部,口腔科學(xué)（第9版）,二、下頜骨骨折,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,1.骨折塊移位、面部畸形 2.出血與血腫 3.功能障礙：咬合紊亂、張口受限。 4.骨折段的異?；顒?dòng) 5.影像學(xué)檢查,頦正中聯(lián)合處骨折肌肉牽拉移位方向,頦旁骨折肌肉牽拉移位方向,髁突頸部骨折致咬合紊亂,口腔科學(xué)（第9版）,二、下頜骨骨折,（二）臨床表現(xiàn)與診斷,CT三維重建顯示頦正中骨折,全口曲面斷層片顯示頦孔區(qū)骨折,CT冠狀位顯示雙側(cè)髁突頸部骨折,口腔科學(xué)（第9版）,三、頜骨骨折的治療

13、原則,處理時(shí)機(jī) 1.首先治療危及生命的全身情況 2.治療顱腦損傷和重要臟器損傷，腦脊液漏不可封堵 3.在此基礎(chǔ)上盡早行復(fù)位固定術(shù) 4.如不能盡早手術(shù)，應(yīng)行軟組織創(chuàng)面關(guān)閉和骨折簡(jiǎn)單復(fù)位，防止錯(cuò)位愈合,復(fù)位與固定原則 1.早期復(fù)位固定 2.以咬合關(guān)系的恢復(fù)為治愈標(biāo)準(zhǔn) 3.采用可靠的固定方法,口腔科學(xué)（第9版）,三、頜骨骨折的治療原則,1.手法復(fù)位和外固定 （1）牙間結(jié)扎固定法 （2）單頜牙弓夾板固定法 （3）頜間固定法 小環(huán)結(jié)扎法 帶鉤牙弓夾板頜間彈性牽引固定法 正畸用帶鉤托槽頜間固定 頜間牽引釘,（一）頜骨骨折的復(fù)位固定,帶鉤牙弓夾板頜間彈性牽引固定法,頜間牽引釘,正畸用帶鉤托槽頜間固定,口腔科

14、學(xué)（第9版）,三、頜骨骨折的治療原則,2.手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定,（一）頜骨骨折的復(fù)位固定,（1）切開(kāi)復(fù)位和骨間結(jié)扎固定法,（2）切開(kāi)復(fù)位和堅(jiān)固內(nèi)固定法,口腔科學(xué)（第9版）,三、頜骨骨折的治療原則,1.非手術(shù)的閉合性復(fù)位固定 （1）適用于：成人單側(cè)髁突頸部骨折且成角小于30以及髁突囊內(nèi)骨折等情況。 （2）固定時(shí)間約23周。 2.手術(shù)切開(kāi)復(fù)位固定 （1）適用于：髁突頸部骨折成角大于45、髁突頭有移位或脫位、下頜升支高度降低、陳舊性髁突骨折等。如髁突粉碎性骨折復(fù)位困難并伴有功能障礙時(shí)，可行髁突摘除術(shù)。,（二）髁突骨折的治療原則,口腔科學(xué)（第9版）,三、頜骨骨折的治療原則,1.盡早復(fù)位 復(fù)位時(shí)間一般不超過(guò)1周 2.咬合關(guān)系的恢復(fù)可不必像成人那樣嚴(yán)格 3.對(duì)兒童期骨折盡可能采用保守治療。切開(kāi)復(fù)位術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷恒牙胚和過(guò)多的骨膜剝離。 4.兒童期髁突骨折一般采用保守治療，可采用開(kāi)口咬合板，效果良好。,（三）兒童頜骨骨折的治療原則,顴骨、顴弓骨折,第六節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,（一）臨床特點(diǎn)與診斷,1.骨折移位 2.開(kāi)口受限 3.復(fù)視 4.出血和淤血 5.神經(jīng)癥狀 6.影像學(xué)檢查,骨折移位致左面部塌陷,張口受限,結(jié)膜充血、下瞼淤血 眼球運(yùn)動(dòng)檢查,口腔科學(xué)（第9版）,（二）治療原則,1.口內(nèi)切開(kāi)復(fù)位法 2.面部小切口切開(kāi)復(fù)位法 3.顳部切開(kāi)復(fù)位法 4.巾鉗牽拉法 5.冠狀切口切開(kāi)復(fù)位