腺瘤和家族性結(jié)腸息肉病.ppt

1、腺瘤和家族性結(jié)腸息肉病,王玉成,腺瘤,【一】概念 腺瘤是大腸息肉中最常見的一種。 若大腸上有很多息肉時稱為結(jié)腸息肉病。 有遺傳因素或家族性者稱為家族性結(jié)腸息肉病。特指腺瘤性息肉病 。 家族性結(jié)腸息肉病伴有腸道外表現(xiàn)者就構(gòu)成息肉病綜合征。以Gardner綜合征、Turcot綜合征為主。 一個以上，需要計數(shù)的就算是“很多”或多發(fā)。沒有家族性的一般稱為散發(fā)性（或散在性）大腸多發(fā)息肉。,【二】發(fā)病情況,腺瘤在息肉中的比率：腺瘤在大腸息肉中的比率受許多因素影響，如醫(yī)院性質(zhì)，患者年齡結(jié)構(gòu)，檢查方法，分型標準和組織學診斷水平等。根據(jù)沈陽王建清綜合5家醫(yī)院內(nèi)鏡檢查的1541顆息肉以及上海孟榮貴統(tǒng)計回收各種摘除

2、方法取出的息肉4952顆分析：腺瘤性息肉分別占該組的30.7%和34.61% 腺瘤發(fā)病年齡：腺瘤多見于成年人。尸檢材料發(fā)現(xiàn)40歲以上者半數(shù)以上在結(jié)腸能找到1個以上的腺瘤。王建清組統(tǒng)計2140歲者占29.18%，4160歲者44.4%。家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病患者在青春期以前可以發(fā)生多個腺瘤。,【三】腺瘤病理學特征,腺瘤宏觀特點： 3種不同形態(tài)，有蒂、無蒂（寬基）和短蒂。 腺瘤組織學分型：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤。3種腺瘤的構(gòu)成比是52.16%、12.6%和35.24%（上海長海醫(yī)院1714顆腺瘤分型統(tǒng)計）。倫敦圣馬可醫(yī)院2506顆腺瘤的3型比率為75%、9.7%和15.3%。上述3型劃

3、定標準依WHO核準的標準是絨毛成份的比例在25%以下者屬管狀腺瘤，高于75%的絨毛成份者屬絨毛狀腺瘤。中間部分則屬絨毛管狀腺瘤。我國在1982年制訂的標準是絨毛成分20%80%屬于絨毛管狀腺瘤。兩極分屬其他兩型之一。,【四】腺瘤與癌的關(guān)系,腺瘤不典型性增生癌變演變序列 一些學者斷言腸癌來源于良性息肉（ER Helwig、BC Morson、HT Enterline等）。另一些人主張腸癌直接起源于腸粘膜（TS Spart Jr、LV Akerman、B Castleman）。近年來人們普遍接受Konishi-Morson關(guān)于腺瘤不典型性增生癌變演變序列學說。,1985年SR Hamiltan說腸

4、癌來自腺瘤已經(jīng)成為共識（AM J Surg Pathol 1985 9:21）演變序列的依據(jù)： 1.病理學研究顯示癌中有殘留的腺瘤組織 2.腺瘤和腸癌在大腸具有相同的解剖學分布。 3.腺瘤和腸癌的發(fā)病率呈正相關(guān)之勢。 4.受監(jiān)控的FAD家族性腸癌發(fā)病率得到控制。,腺瘤癌變的因素 1.時間：從腺瘤不典型性增生（平均40.7歲）到浸潤性癌手術(shù)（平均58.7歲）約需1518年。 2.腺瘤體積：腺瘤越大癌變危險越大。倫敦圣馬可醫(yī)院小于1cm者惡變率極低，大于2cm時惡變率高達50%。其實體積大容易癌變是與時間因素、絨毛成分、不典型性增生程度聯(lián)系在一起的。而且體積大小對癌變并不是絕對的。上海沈俊報告癌變

5、腺瘤體積最小的只有0.4cm。所以不應因其小而掉以輕心。 附：不典型性增生（Dqsplasia）細胞異常發(fā)育，以致組織結(jié)構(gòu)紊亂，向癌轉(zhuǎn)化。,3.腺瘤的類型：腺瘤絨毛含量越高癌變機會越大。上海沈俊、莫善兢一組45例早期大腸癌47%起源于絨毛狀腺瘤，39.8%起源于絨毛管狀腺瘤，13.2%起源于管狀腺瘤。 4.年齡、性別：隨著年齡的增長，腺瘤惡性變的機會隨之增加。椐洛陽高春芳統(tǒng)計，50歲以前癌變率為2%，70歲以上可高達15.3%。男女性別方面女性癌變率較高。約為22.6%：13.8% 。,【五】臨床表現(xiàn),便血：特點血與少量粘液混合。 脫出腫物：直腸中下段腺瘤可脫出肛外。 排便習慣或糞便性質(zhì)改變：

6、次數(shù)增多，糞便溏軟，大腸絨毛狀腺瘤可分泌大量粘液和電解質(zhì)。嚴重的可導致脫水、低血鈉、低血鉀，最后因尿毒癥、循環(huán)衰竭而死亡。,【六】腺瘤的診斷,臨床檢查 1.經(jīng)肛門指診：常規(guī)檢查之一。注意直腸后囊袋。指診摸到息肉不應放棄進一步檢查。 2.乙狀結(jié)腸鏡（硬質(zhì)）檢查：50-55%的大腸腺瘤位于距肛門25cm范圍之內(nèi)。故該項鏡檢非常重要。可曲內(nèi)鏡不能替代，須熟知盲區(qū)。 3.可彎曲性內(nèi)鏡檢查：屬高科技診斷手段，檢出率很高，但也有漏診。洛陽高春芳統(tǒng)計283例新檢出的息肉中，有12%的息肉是上次檢查時遺漏的。,4.腺瘤形態(tài)特征：典型的管狀腺瘤瘤體分葉，中間有溝，外觀絳紅有細顆粒，偶有表淺糜爛。多有短蒂但也有可

7、能很短或被拉長。 典型的絨毛狀腺瘤大小不一。瘤體菜花狀或狀如柔軟雞冠，有細絨毛狀突起，表面附粘液，易出血。有報導瘤體直徑達9.7cm，多數(shù)為廣基無蒂，偶然有短蒂或有粗蒂。 5.癌變腺癌的形態(tài)特征：瘤體體積較大。多為廣基無蒂，活動度小。質(zhì)硬而脆。有接觸性出血。瘤體表面粗糙，分葉明顯，色赤褐，糜爛滲血有潰瘍形成。但是有經(jīng)驗的檢查者告誡說：那些小的、毫無特色的息肉也許正是危險的癌變者。,【七】鑒別診斷,增生性息肉（簡稱HPP）：良性息肉。中老年人多發(fā)。男性居多，絕大多數(shù)發(fā)生在直腸乙狀結(jié)腸部。常為多發(fā)性。體積較小，甚至有人說3mm的大腸息肉90%是HPP（Lame等Gastroentel 1971 6

8、0:537）HPP小而無蒂，色深柔軟，頂部扁平。組織學特征：上皮失去整齊外觀，腺腔拉長擴大，腺上皮折疊呈鋸齒狀。核分裂顯著。從基底至表面細胞逐漸成熟，接近表面的基底膜增厚。在腺瘤看不到這些變化。但二者鑒別并非易事。有人研究原來經(jīng)內(nèi)鏡為HPP的后來有22%的被證實為腺瘤。而有的原來認為是腺瘤的息肉經(jīng)仔細的組織學檢查有40%的息肉實際上是增生性息肉。還有人報導HPP患者有13%的息肉含有“腺瘤島”，可增大，可發(fā)生不典型增生和癌變。,幼年性息肉（簡稱“JP”）：絕大多數(shù)兒童大腸息肉屬此類型。通常單發(fā)或數(shù)枚散發(fā)。如此型密生可能是幼兒型息肉病。JP亦可見于中青甚至老年。王建清組最大年齡53歲。本病絕大多

9、數(shù)有蒂并多為單發(fā)，兩枚以上者不足10%。JP可見于整個結(jié)腸但以直腸為主。息肉表面灰紅，有膿血覆蓋，切面有特征性的囊，內(nèi)充粘液。故以前稱潴留性息肉。JP的性質(zhì)有三種說法：Morson等認為JP屬錯構(gòu)瘤性，是由錯構(gòu)的胚胎組織組成。Goss等認為是腺瘤型息肉。王建清認為JP是真性腫瘤。是特殊分化性腺管狀腺瘤。Helwig認為是粘膜炎癥和潰瘍堵塞腸腺管頸部，粘液潴積，腺管擴張成囊并形成息肉。從組織學看JP與炎癥性腸病的炎癥性息肉很難作出區(qū)別。一般都同意JP不發(fā)生癌變。,炎性息肉：炎性息肉常被稱為假性息肉，是腸道炎癥激發(fā)的炎性組織增生引起的息肉樣改變。屬大腸炎癥性疾病的繼發(fā)性變化。 1.炎癥性腸病繼法的

10、“假性息肉”：UC和CD的腸粘膜潰瘍在上皮再生和修復時纖維組織增生和殘留的島狀黏膜構(gòu)成息肉樣變化。息肉無蒂大如黃豆，色白如華，質(zhì)地脆嫩。形狀奇特多樣；指頭樣、絲狀、柱狀雜陳。組織學表現(xiàn)為正常的再生上皮。間質(zhì)中有炎性細胞浸潤。,2.血吸蟲卵沉積形成的息肉樣病變：此種息肉患者均是血吸蟲病感染者。多見于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。息肉小于1cm,呈圓錐形，無蒂，表面光滑，充血水腫。在間質(zhì)可見蟲卵。此種息肉可以癌變。 3.良性淋巴樣息肉：大腸黏膜下大量淋巴細胞和淋巴濾泡增生形成息肉樣變。多在直腸，多發(fā)，直徑小于0.5cm，半球樣。表面光滑，色澤與周圍黏膜一致。本病無特殊癥狀，也不會發(fā)生癌變。有時可以自行消

11、退。,【八】治療,基本原則：診斷必需精確；息肉性質(zhì)、形態(tài)、數(shù)目、分布以及結(jié)腸外表現(xiàn)和一般健康狀況須深入了解和全面評估。 完整的治療方案包括：首次治療方法的選擇，是否需要追加腸切除以及術(shù)后隨訪三部分。 首次治療的選擇,1.距肛緣8cm以下的息肉可以經(jīng)肛門摘除。 2.較高位置者可以經(jīng)切斷肛門括約肌入路或經(jīng)骶前入路切開直腸局部切除息肉。 3.年齡較大，息肉直徑2cm者宜先取活檢，然后依病理性質(zhì)采用適當方法。 4.位置較高的息肉采用通過內(nèi)鏡用高頻電凝、微波凝除特別是圈套方法摘除或開腹。 5.通過內(nèi)鏡摘除的息肉須回收標本送病理檢查。 6.光動力學療法：先期應用光敏藥物，48小時后用激光（Gold Vap

12、our,628mm50150J/cm2）照射。光敏藥物有amimolevulinic acid(-氨基乙酰丙酸)60mg/口服。（或photofrin 2 mg/ iv）。,摘除息肉發(fā)現(xiàn)癌變時的進一步處理 摘除的息肉檢查出癌變時是否需要進一步處理和怎樣處理要依據(jù)各方面條件綜合分析后決定；包括腺瘤蒂長蒂短，癌的浸潤深度，癌的組織學，以及患者年齡、健康狀況和意愿。 1.局限于黏膜內(nèi)的原位癌如息肉已完整摘除可以不作處理。但須繼續(xù)觀察。 2.早期浸潤癌管狀腺瘤分化好、蒂長切緣無癌、瘤的淋病管和血管無癌栓者，除蒂根部加大切除范圍外可以不追加腸切除。 3.黏膜下浸潤性癌須追加根治性措施。,治療后的隨訪：腺

13、瘤摘除后仍具有癌變的危險。所以腺瘤摘除后隨訪實際上是治療工作的延續(xù)。據(jù)統(tǒng)計： 直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)率比結(jié)腸者高9倍 腺瘤直徑4cm者比4cm者復發(fā)率高14倍 電凝切除復發(fā)率比局部切除者高10倍,國際大腸癌會議大腸腺瘤組建議的隨訪方案：,1.高危組：多發(fā)腺瘤、瘤體2cm和2cm、廣基、絨毛腺瘤特別是伴有重度不典型增生或原位癌的患者在首次治療后3個月重復內(nèi)鏡檢查，如為陰性，69個月再次重復鏡檢，如仍為陰性，以后的鏡檢間隔延至1年。仍為陰性時鏡檢間隔延至3年。復查中發(fā)現(xiàn)新的腺瘤應立即治療。治療后隨訪方案從頭開始新一輪復查。 2.低危組：腺瘤單發(fā)、直徑小于2cm，蒂長的管狀腺瘤無癌變或重度不典型增生者切除

14、后第二年重復內(nèi)鏡檢查。陰性者每年作一次大便潛血試驗并每3年重復內(nèi)鏡檢查。,治療方法： 1.通過內(nèi)鏡：高頻電、微波、電圈套、熱活檢鉗以及電凝等方法均可應用。 2.手法摘除：方法略。 3.手術(shù)切除：方法略。,家族性腺瘤性息肉病 （Familiar Adenomatous Polyposis ) 一 概念 腺瘤性息肉病是大腸息肉病中最重要的一個。通常稱為家族性結(jié)腸息肉?。‵amiliar Polyposis Coil以下簡稱 FPC），很多同義詞流行一時。1985年國際腸息肉病協(xié)作組（IPW）確定排除紛亂的各種名稱，統(tǒng)一稱為FAP并保留了Gardner綜合癥這一沿用了三十多年的名稱。對當時和后來的一

15、些綜合癥謹慎地避免命名。, FPC屬常染色體顯性遺性疾病，外顯率可達100%。 第一次出現(xiàn)腸道腺瘤可以低于10歲。1012歲出現(xiàn)癥狀者很多，最小的3歲。圣馬克醫(yī)院從幼兒研究確定開始出現(xiàn)腺瘤的平均年齡是24.5歲（Bussey 1975） FPC癌變率極高。發(fā)病后如不及時治療，5年后癌變率10%，20年后50%的患者癌變。有人說患者生命允許時腺瘤癌變率為100%。檢出的平均年齡為36歲低于一般大腸癌發(fā)病年齡, FPC組織圖像與一般單發(fā)或散發(fā)腺瘤相同。40%的FPC患者在胃部或十二指腸。稱“胃底息肉”，良性可自行消退。 患者監(jiān)控：發(fā)病后需要在癌變之前進行治療,雖然15歲以下癌變危險小，但有癥狀者不

16、論大小均需立即定期檢查并鎖定外科治療時機。,二臨床特征 典型癥狀直腸出血、腹瀉、黏液松軟便，便次增多，偶有腹痛。檢出多發(fā)息肉并有家族史者可以確診。 腺瘤最初散發(fā)于直腸及遠端結(jié)腸，典型的可遍布全結(jié)腸。 1989年在IPW第三次學術(shù)會議上討論了FPC患者在先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生癥（簡稱CHRPE），并認為是本病特異性標志物。 FPC與甲狀腺：多見于婦女，本病伴發(fā)甲狀腺癌者比一般婦女發(fā)病率高160倍。多為乳頭狀癌。平均診斷年齡24歲。30%的甲狀腺癌診斷先于腺瘤息肉病的發(fā)現(xiàn)。,三 FPC的綜合癥 Gardner綜合征：FPC并發(fā)骨瘤及軟組織腫瘤的綜合征。骨瘤以下頜骨為主，顱骨及四肢長骨偶有發(fā)生一。

17、軟組織病變包括皮樣囊腫和纖維瘤。本院曾見1例伴發(fā)Recklinghausens病見于腸道并伴有多發(fā)腺瘤。 Turcot綜合征：FPC伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者。又名神經(jīng)膠質(zhì)瘤綜合征，較少見。常為多型性成膠質(zhì)細胞瘤、退行性星形細胞瘤、成神經(jīng)管細胞瘤等。偶有腦垂體瘤。,四鑒別診斷 FPC需與其他非腺瘤性結(jié)腸息肉病相鑒別。它們包括增生性息肉?。╓illiam 1980）、幼年性息肉?。∕ocoll等1964）以及peutz-jegher綜合征（家族性皮膚色素沉著胃腸病，簡稱黑斑息肉綜合征）。因篇幅有限，本文不作介紹。,五 治療 腺瘤性息肉病被認為是明顯的癌前狀態(tài)。手術(shù)切除是有效的措施。 手術(shù)時機：圣馬克醫(yī)院的研究表明：年齡越小將來癌發(fā)率越高。每遞增10歲，癌發(fā)率提升2.4倍。結(jié)腸息肉數(shù)目1000顆者，癌發(fā)病率比較少者高2.3倍。我國左文述等主張，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無癥狀者宜在18歲左右斷然手術(shù)。,手術(shù)方式 1. 結(jié)腸直腸切除加永久性回腸造口 2. 結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù) 3.全結(jié)腸切除術(shù)回腸肛管吻合術(shù)或回腸儲袋肛管吻合術(shù) 手術(shù)方法的選擇 1.大腸切除永久性回腸造口：切除病腸清除發(fā)展成癌的基礎理論應受到推崇，但永久性回腸造口對患者來說是最大缺憾并常不易接受。現(xiàn)行的KOCK式具有儲存功能的回腸造口在患者認同時是頗為可行的方法。,2.結(jié)腸切除