糖尿病的營(yíng)養(yǎng)與治療高職.ppt

1、,糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療,2型糖尿病: 全球面臨的挑戰(zhàn),2型糖尿病占所有糖尿病的85-95%,0,50,100,150,200,250,300,350,1985,2000,2025,年,全球糖尿病的發(fā)病率,(millions),30 million,150 million,333 million,/home/,全球糖尿病流行趨勢(shì)：19952010,14.2 17.5 23%,15.6 22.5 44%,26.5 32.9 24%,1.0 1.3 33%,9.4 14.1 50%,World 2000 = 151 million 2010 = 221 million

2、2025 = 300 million,84.5 132.3 57%,從1995到2025年糖尿病的患病率在全球呈“急劇上升的趨勢(shì)”,中國(guó)糖尿病患病率變化1980-2008,年代 范圍（個(gè)省市） 人群數(shù)量（萬(wàn)） 患病率（%） 1980 14 30 0.67 1994 19 21 2.50（25-64歲） 2.25（標(biāo)化） 2.60（18歲） 200708 10 5 12.8（男20） 10.3（女20）,超重和肥胖迅速增加,高熱量飲食 (高脂肪食物的攝取，可口可樂(lè)) 和 .,.低體力活動(dòng)的生活習(xí)慣 (看電視, 上網(wǎng)),“麥當(dāng)勞現(xiàn)象” 和“可口可樂(lè)化” 加劇糖尿病的發(fā)生,=,+,Case Repo

3、rt,Urbanization,The evolution of Mankind.,間接花費(fèi),直接花費(fèi),每年的花費(fèi) (US$ billion),0,20,40,60,80,100,120,19871,19922,19973,$98,$92,$20,Estimated US costs,Year,20024,$132,140,糖尿病的花費(fèi)逐年增加,1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:27082713. 2Javitt JC 26:917932.,糖尿病并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加DCCT研究,DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 32

4、9:977-986.,相對(duì) 風(fēng)險(xiǎn),平均 A1C,糖尿病患者死亡率持續(xù)上升,Freid VM, et al. National Center for Health Statistics, 2003.,并發(fā)癥致死致殘,糖尿病視網(wǎng)膜病變,工作年齡成人致盲的第一位原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的第一位原因2,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡和中風(fēng)增加2 到 4 倍3,糖尿病神經(jīng)病變,非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 5,8/10 糖尿病患者 死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et a

5、l. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,中國(guó)城市中心醫(yī)院2248 例糖尿病患者腎功能損害發(fā)生率,腎功能損害發(fā)生率 ( %),50,40,30,20,10,血清肌酐 （ 20 mg/L),微量白蛋白尿,終末期腎衰,0,6.2,0.8,39.5,蛋白尿,29.7,潘長(zhǎng)玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004,20:420-424,眼部并發(fā)癥發(fā)生率 ( %),50,40,30,20,10,激光凝固法

6、,背景性 視網(wǎng)膜病變,嚴(yán)重糖尿病 眼病,0,3.3,1.8,4.3,中國(guó)城市中心醫(yī)院2248 例糖尿病患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率,32.2,23.2,白內(nèi)障,失明,潘長(zhǎng)玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004,20:420-424,粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展,正常,脂紋線,泡沫細(xì)胞,富含脂質(zhì)斑塊,脂質(zhì)心,纖維帽,血栓,Balkau B, et al. Lancet 1997; 350:1680.,對(duì)照,糖尿病,Ratio 2.5,Ratio 2.2,Ratio 2.1,Whitehall Study,死亡率(每 1,000 患者年死亡數(shù)),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Poli

7、cemen Study,10,025,（61）,6,629,（279）,631,（24）,統(tǒng)計(jì)人（患者）數(shù),糖尿病患者死亡率為正常人2倍以上,研究名稱,0,2.5,5.0,7.5,10.0,患者報(bào)告的最嚴(yán)重問(wèn)題 “extreme problems” (%),糖尿病患者,一般人群,行動(dòng),自我照顧,日常生活,疼痛不舒服,著急/ 抑郁,*P 0.01,*,*,*,*,*,Williams R, et al. The true costs of type 2 diabetes in the UK. Findings from T2ARDIS and CODE-2 UK. GlaxoSmithKline

8、, 2002. Department of Health. Health Survey for England 1996. London: HMSO, 1997.,患者生活質(zhì)量下降，遇到的 “最嚴(yán)重的問(wèn)題”（extreme problems）,著名的英國(guó)前瞻性糖尿病研究UKPDS，歷經(jīng)20年，證實(shí)強(qiáng)化控制血糖的重要意義： 糖化血紅蛋白HbA1C 1% 任何糖尿病相關(guān)事件危險(xiǎn) 12%心肌梗死危險(xiǎn) 16% 視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn) 21% 白內(nèi)障摘除危險(xiǎn) 24% 微血管事件危險(xiǎn)性 25%,為什么要強(qiáng)化控制血糖達(dá)標(biāo)？,強(qiáng)化治療,臨床益處,IDF-WPR指南,一、糖尿病分型、病因及發(fā)病機(jī)理 1、分型 胰島素依賴

9、型 （IDDM）I型：10% 發(fā)病年齡20y，脆性糖尿病，不穩(wěn)定型 依賴胰島素，否則易酮癥酸中毒。 非胰島素依賴性（NIDDM）II型：80-90% 成年人發(fā)病,發(fā)病緩慢， “三多一少”不明顯 胰島素分泌不少,但效應(yīng)差 其他類(lèi)型: 妊娠糖尿病,2、病因 原發(fā)性：遺傳、自身免疫、 病毒感染:腮腺炎、心肌炎、風(fēng)疹 IDDM遺傳基因多種病毒感染 NIDDM遺傳基因環(huán)境因素 (誘因：肥胖、多次妊娠、精神創(chuàng)傷、 持久性精神緊張、飲食因素、缺Zn、Cr),繼發(fā)性： 1） 胰腺損害(炎癥、手術(shù)切除等) 2）內(nèi)分泌疾病 （肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞?。?3）醫(yī)源性 長(zhǎng)期用藥 （腎上腺皮質(zhì)醇激素）,2型糖尿病代謝異常

10、導(dǎo)致高血糖,胰島素抵抗,高血糖,葡萄糖攝取減少,胰腺,胰島素分泌受損,肝糖元分解增加,脂肪及肌肉組織,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.,胰島素抵抗綜合征,Clinical Manifestations,向心性肥胖 葡萄糖耐受不良 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 多囊卵巢綜合征,生化指標(biāo)異常,臨床表現(xiàn),糖類(lèi): 胰島素抵抗 高胰島素血癥,脂類(lèi): 高甘油三酯TG 低高密度脂蛋白HDL-C 小而致密的低密度脂蛋白LDL顆粒,纖維蛋白溶解: PAI-1增加,正常機(jī)體內(nèi)的血糖平衡,葡萄糖攝取、肝臟糖異生、肝糖原儲(chǔ)存,胰島素刺激葡萄糖攝取,抑制脂肪分解,

11、脂肪組織,碳水物化合,血糖,消化酶,胃腸道,胰腺,肌肉,肝臟,胰島素,局部脂肪代謝,I,G,G,過(guò)多的 脂肪酸,過(guò)多的 游離脂肪酸,I,I,G,G,G, 脂肪體積,皮下脂肪組織,內(nèi)臟的脂肪組織,After P. Arner, 脂肪體積, 脂肪分解率,肌肉,肝臟,游離脂肪 酸氧化, 游離脂肪酸氧化, 糖異生, 葡萄糖利用,高血糖,脂肪,脂肪分解, 游離脂肪酸動(dòng)員,Boden G. Proc Assoc Am Physicians 1999.,游離脂肪酸在高血糖中的作用,美國(guó)糖尿病人推薦營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)變化（E= 2000kcal/d）,3、發(fā)病機(jī)理： 絕對(duì)或相對(duì)缺乏胰島素 全身代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào) 酮

12、癥酸中毒 a.碳水化合物代謝異常 胰島素，葡萄糖肝糖原，飯后高血糖嚴(yán)重，蛋白質(zhì)、脂肪分解代謝 糖原異生肝糖原輸出,b.蛋白質(zhì)代謝異常 蛋白質(zhì)合成，分解， 糖原異生，酮體負(fù)氮平衡 失水、酸中毒 c.脂肪代謝異常 脂肪合成減慢，分解， 血漿脂質(zhì)增多。,二、臨床表現(xiàn)和診斷 無(wú)癥狀期： 癥狀期：尿糖陽(yáng)性、空腹血糖 葡萄糖耐量并發(fā)癥、酮癥酸中毒、昏迷 三多一少：多飲多尿多食、 體重減輕 眼科:視力障礙 外科:多發(fā)性疥腫 婦產(chǎn)科:陰部搔癢 泌尿科:尿路感染 神經(jīng)科:手足麻木、皮膚搔癢、四肢酸痛、,診斷： 家族史、病史、體檢及化驗(yàn) 尿糖陽(yáng)性、 空服血糖=7.2mmol/L 正常: 4.4-7.6mmol/L

13、 或70110mg%） 糖耐量試驗(yàn), 國(guó)內(nèi)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：,注： 有典型三多癥狀，包括酮癥酸中 毒等，空腹血糖125mg/dl和/或餐后2h160mg/dl，可不必做糖耐量試驗(yàn)。 2)1/2或1h血糖作為1點(diǎn)，其中4點(diǎn)中有3點(diǎn)上述標(biāo)準(zhǔn)。 3)血糖值超過(guò)正常，但未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，為糖耐量異常。, 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：,長(zhǎng)期的健康問(wèn)題,腎功能衰竭,治療措施（五輛馬車(chē)）,糖尿病教育 營(yíng)養(yǎng)治療 運(yùn)動(dòng)療法 口服降糖藥 胰島素治療,三、糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的目的,改善血糖、尿糖、血脂值 控制病情，延緩和防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展 控制能量攝入，維持正常體重 攝取合理的平衡膳食，維持日常正常的生活、學(xué)習(xí)和工

14、作,四、糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則和要求,一）脂類(lèi)（lipids）,脂肪,膽固醇（CH）,磷脂（PH）,甘油三酯,脂肪酸,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),心臟病的患病率，糖尿病人是非糖尿病人的二倍。,高血脂可使糖尿病患者冠心病的發(fā)病率增高。,脂肪攝入要求,總能量的20%30%,S：M：P比值1：1：1,二）碳水化物（carbohydrate，CHO）,調(diào)查發(fā)現(xiàn)：50年代前在糖尿病的飲食治療中，對(duì)碳水化和物的供給量限制太嚴(yán)，直至60年代才提出提高碳水化合物的進(jìn)量。,為什么碳水化合物不宜控制太嚴(yán)？,碳水化合物可增加胰島素的敏感性，改善糖耐量，節(jié)約蛋白質(zhì)和脂肪 攝入不足會(huì)引起酮癥,CHO的量：占總熱能的5060%,增

15、加膳食纖維,適量淀粉主食,控制精制糖類(lèi),水果適量,CHO的質(zhì),血糖指數(shù)：Glycaemic Index, GI血糖指數(shù)= 進(jìn)食后2h內(nèi)血漿葡萄糖曲線的總面積 X100 等量葡萄糖食后2h血漿葡萄糖曲線的總面積,GI 圖示,血糖指數(shù)分類(lèi)- 以葡萄糖為參考食物,常見(jiàn)淀粉食物的血糖生成指數(shù)（均值）,高纖維飲食 40g/d 蔬菜含DF20%60%、水果谷類(lèi)含10% 緩慢胃排空，減慢糖吸收 降低空腹血糖、餐后血糖 改善葡萄糖耐量、減少對(duì)細(xì)胞的刺激,提倡高纖維膳食 豆膠(16g)、果膠(10g) 進(jìn)食后3090分鐘內(nèi)血糖， 30 120分鐘內(nèi)胰島素 豆膠25g/日（57天） 尿糖 4050, 天津市河?xùn)|醫(yī)

16、院： 果膠25g(一個(gè)月)空腹血糖，24h尿糖定量， 血清胰島素水平，胰島素釋放試驗(yàn)改善。,果膠降血糖機(jī)制： 吸收水分在腸道形成凝膠過(guò)濾系統(tǒng) 果膠水溶液有一定粘滯度 對(duì)胃腸道激素的影響“ 胃抑多肽”分泌，血糖，血清胰島素 水果是果膠的主要來(lái)源，果膠在各種水果中約占食物纖維的40，溶于水。,豆膠：叢生豆類(lèi)植物中所儲(chǔ)存的 一種多糖物質(zhì)，遇水形成膠體。 魔芋： 降血糖作用半纖維素， 粘度大，自胃排空慢，所含淀粉屬緩慢性碳水化合物，吸收慢，含某種酶抑制因子，抑制吸收。,（三）蛋白質(zhì)（protein，pr）,一般蛋白質(zhì)的供給量為總能量的15%20%,代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的個(gè)體 為減肥而采用低能量膳食的人,

17、高于總能量20%,低蛋白飲食,減低糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)性 研究表明：將選定患者的蛋白質(zhì)攝入量減少到0.2g/kg，可是腎小球?yàn)V過(guò)率的下降幅度每年減少1.15m/min，延長(zhǎng)出現(xiàn)腎衰的時(shí)間達(dá)到40%。,低蛋白飲食,合并腎臟病患者，根據(jù)腎功能確定攝入量 腎衰,蛋白：0.8g/kg.d,動(dòng)物性蛋白1/31/2 一定量的豆類(lèi),（四）能量（energy）,能量與體重呈正相關(guān) 體重與血壓、血脂、血糖呈正相關(guān),適量熱能,以維持理想體重為宜,標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算法：,簡(jiǎn)單法,男 身高-105= （Kg）,女 身高-105-2.5= （Kg）,判斷指標(biāo)： -10% + 10%為正常， +10%為超重， +20%為肥胖

18、10%為偏瘦， 20%為消瘦,BMI（Body mass index）體質(zhì)指數(shù),體重（Kg）/身高（m2）,判斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI18.525為正常 BMI 25為超重或肥胖 BMI 18.5為消瘦,體型或腰臀比例 （waist to hip circumference ratio W/H）,蘋(píng)果型（男性）（中心性）W/H 0.8,梨型（女性）（外周性）W/H 0.72,判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性 0.8，女性0.72,（五）維生素（Vitamin，Vit）,B組維生素： 葡萄糖代謝有關(guān) 血糖控制不佳，糖異生增加，B組維生素消耗增加 補(bǔ)充B組維生素可改善神經(jīng)癥狀,（六）常量元素（macro-elements）及

19、微量元素（microelements）,鉻（葡萄糖耐量因子）,我國(guó)及國(guó)外的各項(xiàng)研究一致表明：糖尿病人的鉻含量顯著下降，并且這種下降趨勢(shì)與有無(wú)并發(fā)癥關(guān)系也極為密切。 即有并發(fā)癥患者的鉻含量明顯低于無(wú)并發(fā)癥者的鉻含量。,研究表明，糖尿病人血清中的鉻值低于15.38nmoll，并發(fā)糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的機(jī)率分別達(dá)71和77。,補(bǔ)鉻的益處,改善血糖不穩(wěn)定,鉻缺乏的明顯征象是糖耐量減退，可通過(guò)改善鉻營(yíng)養(yǎng)來(lái)糾正。 機(jī)體鉻水平可影響空腹血糖、循環(huán)胰島素水平、胰島素結(jié)合力、細(xì)胞敏感性、受體數(shù)量及糖代謝中酶的活性。 補(bǔ)充鉻可以減輕低血糖，降低高血糖。,降低胰島素或口服降糖藥的需要量,國(guó)外研究表明，約70的I、

20、II型糖尿病人補(bǔ)鉻后病情得到改善。 I型糖尿病人每人胰島素用量可以減少至原來(lái)的60，偶爾發(fā)生低血糖情況減少。,改善血脂水平,包括改善總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白水平,改善癥狀降低血糖,衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)對(duì)糖尿病人進(jìn)行補(bǔ)充GTF（每天240360微克）為期一個(gè)月的人體臨床觀察。 實(shí)驗(yàn)前后各檢測(cè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象血糖、餐后2小時(shí)血糖、尿糖和胰島素水平以及血象和其它生化學(xué)指標(biāo)，并同時(shí)記錄臨床癥狀,改善癥狀降低血糖,結(jié)果表明糖尿病人的臨床癥狀改善率為86.6（顯效26.6、有效60），對(duì)人體的肝腎功能無(wú)損害作用。并具有顯著的降血糖功能，有效率80（其中顯效36.6，有效43.3）。,鎂,調(diào)節(jié)葡萄糖

21、的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn) 血糖控制不佳，尿鎂增多，低鎂血癥引起胰島素抵抗 對(duì)于胰島素抵抗患者是否使用鎂制劑目前尚不明確,（七）酒,適量飲酒對(duì)代謝無(wú)明顯影響 使用胰島素或磺脲類(lèi)藥物時(shí)，空腹飲酒會(huì)使肝臟葡萄糖的生成減少導(dǎo)致低血糖 大量酒精會(huì)導(dǎo)致血糖升高,（八）餐次,1、減輕胰島負(fù)擔(dān)，至少一日三餐,2、定時(shí)定量,3、治療出現(xiàn)低血糖，可在三餐之間加餐，既有主食又有副食，有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放,根據(jù)病情，少量多餐,（九）糖尿病治療誤區(qū),誤區(qū)一、控制主食的攝入量就等于飲食控制，飯吃的越少對(duì)病情越有利,兩種后果,1、主食攝入不足，熱量無(wú)法滿足，脂肪、蛋白質(zhì)過(guò)多分解，身體消瘦 饑餓性酮癥,2、控制主食，油

22、脂、零食等不加控制，總能量超過(guò)控制范圍,誤區(qū)二、咸的食品或甜味劑的糖尿病專用飲食不加控制控制,面包、餅干 糧食為原料 與米飯和饅頭一樣 升高血糖,無(wú)糖食品中，果糖、甘露醇糖和山梨醇常帶替蔗糖，但是也要放入總能量的范圍內(nèi)進(jìn)行選擇,誤區(qū)三、多吃的食物，只要加大口服降糖藥劑量，就可以消化掉,加大食量，加重了胰島的負(fù)擔(dān)，飲食控制形同虛設(shè)，增加了低血糖及藥物副作用的發(fā)生，對(duì)病情控制不利。,誤區(qū)四、飲食控制非常嚴(yán)格，吃點(diǎn)零食充饑沒(méi)有問(wèn)題,大多零食均為含油脂量和熱量較高的食品，任意食用會(huì)很快超出總能量范圍。,誤區(qū)五、可以隨意食用水果或禁止食用水果,水果有甜味和少量的淀粉，食用不當(dāng)，會(huì)升高血糖，病情反復(fù)。 水

23、果有三寶:維生素、無(wú)機(jī)鹽和膳食纖維,吃水果的時(shí)機(jī),1、血糖控制理想,2、空腹血糖140mg/dl，餐后2小時(shí)血糖180mg/dl，糖化血紅蛋白控制在7.5%以下,3、沒(méi)有經(jīng)常出現(xiàn)高血糖或低血糖,吃水果的時(shí)間,1、兩次正餐中間：上午十點(diǎn)或下午三點(diǎn),2、睡前一小時(shí),3、以上可避免一次性攝入過(guò)多的碳水化合物，加重胰臟負(fù)擔(dān),4、不提倡在餐前或餐后立即吃水果,吃水果的種類(lèi),各種水果的碳水化合物含量在6%20%間，選擇含糖量及血糖升高速度較慢的水果,水果類(lèi)血糖指數(shù)表,糖尿病人不宜吃或少吃食物： 精制糖、糖果、甜點(diǎn) 含糖高的： 土豆、紅薯、藕、洋蔥、胡蘿卜 肥肉、內(nèi)臟、高油脂堅(jiān)果 水果可以限量吃，但要相應(yīng)減少主食 病情控制不好最好不吃高糖分水果,糖尿病建議多選用的食物： 大豆及其制品： 蛋白質(zhì)量多質(zhì)好 降血脂、防止心血管病 粗雜糧： 含微量元素、維生素、膳食纖維 改善葡萄糖耐量 水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黃瓜-