第十五章-第六節(jié)-直腸、肛管疾病.ppt

1、第十五章胃腸疾病病人的的護理,主講：吳平,第六節(jié) 直腸肛管良性疾病病人的護理,教學目標,掌握： 直腸肛管良性疾病的臨床特征； 直腸肛管良性疾病手術前后的護理； 熟悉： 直腸肛管良性疾病的病因及發(fā)病機制； 直腸肛管良性疾病的治療要點； 了解： 直腸、肛管的解剖生理； 直腸肛管良性疾病的護理診斷及目標。,直腸： 形態(tài)：長1215cm，上接結腸，下接肛管。 直腸特殊結構: 肛柱直腸下端與口徑較小的肛管相接，直腸粘膜形成的610 個隆起的縱行皺襞。 肛瓣肛柱基底之間半月形皺襞。 肛竇肛瓣與肛柱圍成的小隱窩。 肛乳頭肛管與肛柱連接部三角形乳頭狀隆起。 齒狀線肛瓣邊緣和肛柱下端形成的鋸齒狀環(huán)形線。,【解剖

2、生理】,肛墊直腸下端的唇狀肉贅，齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶。實質上是動靜脈直接吻合交通的部位。 “肛墊”又稱痔區(qū)，是痔現(xiàn)代概念的解剖生理學基礎。當肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導致靜脈叢淤血和曲張，久而久之形成痔瘡。,肛墊的功能誘發(fā)排便感覺中心；協(xié)助括約肌封閉肛門。,肛管： 解剖學肛管：齒狀線至齒狀線下1.21.5cm處（肛緣），長度約1.5cm。 外科學肛管：肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.21.5cm處，實際上是直腸柱區(qū)+解剖學肛管，直腸柱區(qū)長約1.52.0cm，故外科肛管長約3.03.5 cm。 肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這

3、段區(qū)域內發(fā)生。,（一）痔,痔的傳說痔是最常見影響人類健康的疾病之一，其真正發(fā)病率不詳，過去有所謂“十人九痔”，甚至有所謂“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的發(fā)病率高。,痔，是直腸下端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。,概念：,病因：,靜脈曲張學說： 解剖缺陷直腸上靜脈叢屬門靜脈系統(tǒng)，且無靜脈瓣膜，又位于門靜脈系的最低處，靜脈回流困難；直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺，且缺乏周圍組織支持，易于形成靜脈擴張。 靜脈回流受阻如經常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴張彎曲成痔。 感染肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴張成痔。,肛墊下移學說

4、： 正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。,痔的病因：,痔的分類和病理機制：,內痔位于齒狀線上方，由直腸上靜脈叢擴張、迂曲而成，好發(fā)于結石位3、7、11點處，表面覆蓋直腸黏膜。 外痔位于齒狀線下方，由直腸下靜脈叢擴張、迂曲而成，表面覆蓋肛管皮膚。 混合痔為同一部位的直腸上、下靜脈叢擴張、迂曲、融合而形成。,痔的分類：,【護理評估】,健康史 病史：是否有肛門瘙癢、疼痛和有分泌物等表現(xiàn)；有無肛周疾患，如肛竇、肛腺慢性感染等。 生活習慣：是否有長期飲酒、好食辛辣等刺激性食物。 好發(fā)因

5、素：從事職業(yè)需長期坐或立；便秘、前列腺增生、腹水、妊娠和盆腔腫瘤等。,身體狀況 內痔： 臨床表現(xiàn)： 便血（最常見的癥狀）排便時無痛性出血； 痔核脫出為暗紅色，初期可自行回納； 瘙癢粘液刺激周圍皮膚而引起； 疼痛單純性內痔無疼痛，粘膜受損感染可出現(xiàn)劇痛。 可分為四期：,考點！,內痔的分期的依據是看內痔脫出肛門的情況或程度。,溫馨提示：,以下內容可能會引起觀眾不適，請各位家長陪同觀看,外痔： 臨床表現(xiàn)： 肛管皮下的局限性隆起，一般無特殊不適；發(fā)生血栓性外痔時，局部出現(xiàn)劇烈疼痛，咳嗽、排便時更甚。,混合痔 臨床表現(xiàn)：內痔和外痔的癥狀可同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。病情嚴峻。,痔的臨床表現(xiàn)：,心理

6、-社會狀況 病程遷延時間長，反復發(fā)作，給病人生活和工作帶來痛苦和不適而產生焦慮和恐懼心理。 輔助檢查 肛門視診、直腸指檢、肛門鏡檢： I期、期：內痔不能觸及，肛門鏡檢可見暗紅色、質軟、半球形腫物； 期：蹲位時痔塊可脫出。 期：隨時可見痔塊 外痔檢查可見肛緣皮膚腫脹、發(fā)亮、暗紫色圓形結節(jié)，觸痛明顯。,處理原則： 早期無需特殊治療。只需調節(jié)飲食，保持大便通暢，便后熱水坐浴，加強鍛煉。 有癥狀的痔無需根治，意在減輕或消除癥狀。以保守治療為主，保守失敗才考慮手術。 根據痔的不同情況，選擇不同的治療方法。,非手術治療： 一般治療：改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等。 藥物治療：治療的重要方

7、法，I、期內痔應首選藥物治療。 局部藥物治療:包括栓劑、乳膏、洗劑。 全身藥物治療:常用靜脈增強劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。,硬化劑注射法： 適用于期內痔。 注射硬化劑（5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉等)于黏膜下痔血管周圍，使痔核萎縮而愈，效果較好。 外痔及妊娠期應禁用。,膠圈套扎療法: 適用于各期內痔和混合痔的內痔部分，尤其是、期內痔伴有出血和/或脫出者。 利用橡皮圈的彈性套扎痔核，使其缺血、壞死、脫落。,適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方11.5cm處套扎痔上組織。 負壓達到0.08mPa或以上時即可釋放膠圈，完成套扎。,套扎后，肛門外形恢復良好。,套扎后半月后，腸鏡檢查在原直腸套扎處可見月3m

8、m大小白色瘢痕形成。,手術治療： 適應癥：內痔已發(fā)展至期；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔，非手術治療無效且無手術禁忌證者。 手術方式： 痔單純切除術：將痔核完全或部分切除，適用于、期內痔和混合痔。,痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）：附 用吻合器經肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。 適用于環(huán)狀脫垂的期內痔和部分期大出血內痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。,PPH手術圖解,PPH手術圖解,血栓外痔剝離術： 手術剝除血栓，結扎血管。,休息休息,（二）肛裂,概念肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。 好發(fā)于肛管的后正中線，以中年女性多見，可分為急

9、性肛裂和慢性肛裂。 急性肛裂新近發(fā)生的肛裂，裂口邊緣整齊，底紅，無瘢痕形成； 慢性肛裂因損傷反復發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下蔓延而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。,急性肛裂,病因：,解剖因素肛門前、后方不如兩側牢固；肛管后部血液循環(huán)不足，彈性較差，肛門腺分布較多，肛門后部受糞便壓迫較重，容易受損傷。 外傷干硬糞便或異物強行通過致裂傷（多見）。 感染肛竇炎致肛管皮下膿腫（少見）。 性別肛裂好發(fā)于婦女，可能的原因有：婦女相對較男性挑食，大便沒有規(guī)律，多數(shù)有便秘病史； 月經期、妊娠、分娩等生理期影響。 生活習慣便秘，不良排便習慣、吸煙等。,【護理評估】,健康史 病人是否常有長期便秘史。 有無

10、不良生活習慣。,身體狀況,疼痛規(guī)律性的便時痛和便后痛。 排便時糞便沖擊和肛管擴張產生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣； 便后肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現(xiàn)持續(xù)時間更長的劇痛； 便后痛約在30分鐘到數(shù)小時后緩解，直至下次排便再次出現(xiàn)。 便秘怕痛忍便便干更痛，造成惡性循環(huán)。 出血排便使?jié)兞严都由疃谐鲅?，表現(xiàn)為糞塊表面帶血或手紙染血。,心理-社會狀況 由于疼痛和便血，給病人帶來痛苦和不適，而產生焦慮和恐懼心理。 輔助檢查 肛裂病人嚴禁作直腸指檢。 肛門視診可見肛裂三聯(lián)征。 “肛裂三聯(lián)征”： 潰瘍裂隙 肥大的肛乳頭 前哨痔,非手術治療： 適用于急、慢性肛裂。 原則解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進局

11、部愈合。 坐浴治療：便后溫水坐浴，可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕疼痛，并清潔局部，以利創(chuàng)口愈合。 調整飲食，口服藥物：口腹緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘。 肛門擴張術：可解除括約肌痙攣，緩解疼痛，同時擴大傷口，促進愈合。但復發(fā)率高，且可并發(fā)出血、肛周膿腫。,處理原則,肛門擴張術,局麻后潤滑雙手示指，輕輕插入肛門向兩側擴張，保持5分鐘，解除括約肌痙攣。,手術治療： 適用于經久不愈、保守治療無效、癥狀較重者。 肛裂切除術在麻醉狀態(tài)下切除哨兵痔、肥大肛乳頭、肛裂，必要時切開部分內括約肌。 優(yōu)點：病變全部切除，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。 缺點：留下創(chuàng)面較大，創(chuàng)

12、口愈合緩慢。 肛管內括約肌切斷術包括開放式和皮下內括約肌切斷術。緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。,肛裂切除術,肛管內括約肌切斷術,（三）直腸肛管周圍膿腫,概念： 直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內及其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，形成膿腫。破潰或切開后，常常形成肛瘺。,病因： 感染性因素：直腸肛管周圍膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛腺開口于肛竇，位于內、外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易發(fā)生肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染，感染進一步擴散從而形成膿腫。 醫(yī)源性因素：醫(yī)療過程中因操作不當導致直腸肛管周圍感染。如內痔注射治療、直腸周圍注射化學藥物刺激、

13、乙狀結腸鏡檢查穿孔感染等。 手術后因素：肛門直腸手術引起感染，形成直腸周圍膿腫等。,類型： 肛竇炎向上感染可形成骨盆直腸窩膿腫； 向下感染導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫； 向外則形成坐骨直腸窩膿腫。,【護理評估】,健康史 詢問病人是否有肛緣瘙癢、刺痛、分泌物等肛竇炎、肛腺感染的臨床表現(xiàn)； 了解病人有無肛周軟組織感染、損傷、內痔、肛裂、藥物注射等病史。,身體狀況,肛門周圍皮下膿腫：最常見（40%48%）。 全身癥狀不明顯，以肛周紅、腫、熱、痛為主； 肛門視診可見病變處明顯紅腫； 觸診有硬結和壓痛，膿腫形成后可有波動感； 穿刺可抽出膿液。,坐骨直腸窩膿腫：較常見（20%25%）。 初期為局部疼痛

14、，炎癥較重時局部紅、腫、熱、痛明顯； 炎癥波及直腸和膀胱時可出現(xiàn)直腸刺激征（便意頻頻、里急后重）和膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）； 直腸指檢于腸壁可觸及波動感； 穿刺可抽到膿液。,骨盆直腸窩膿腫：較少見，膿腫位置較深而高。 全身癥狀明顯，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克； 局部體征不明顯； 常有直腸刺激征和膀胱刺激征，排便痛和排尿困難明顯； 直腸指檢可觸及痛性包塊； 穿刺可抽到膿液。,心理-社會狀況 肛周疼痛使病人產生焦慮心理，甚至精神萎靡。,治療要點與反應,原則未形成膿腫時非手術治療為主，形成膿腫后切開引流。 非手術治療： 應用抗生素，控制感染； 溫水坐?。?局部理療； 口腹緩瀉

15、劑或石蠟油，減輕排便時的疼痛。,手術治療： 方法：膿腫切開引流， 要求：切口要夠大，位置要低，引流徹底。 膿腫切開并掛線手術可引流膿腫并避免術后形成肛瘺。 肛門周圍皮下膿腫：與肛門呈放射狀切口。 坐骨直腸窩膿腫：平行肛緣，距肛緣35cm的弧形切口。 骨盆直腸窩膿腫： 膿腫突向腸腔直腸壁切開； 經括約肌肛瘺感染偏肛門后外側平行肛緣切口。,肛周皮下膿腫切開引流,平行肛緣，距肛緣35cm的弧形切口。,坐骨直腸窩膿腫切開引流,膿腫突向腸腔直腸壁切開,經括約肌肛瘺感染偏肛門后外側平行肛緣切口。,骨盆直腸窩膿腫切開引流,（四）肛瘺,概念： 肛瘺是指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。 常為直腸

16、肛管周圍膿腫的并發(fā)癥，可由膿腫自行潰破或切開引流后形成；少數(shù)因結核分枝桿菌感染或損傷引起。 流行病學： 肛瘺是常見多發(fā)病，在中國約占肛腸病發(fā)病人數(shù)1.6%3.6 。 發(fā)病高峰年齡為2040歲但嬰幼兒發(fā)病亦不少見。 男性高于女性，男女之比約為5：1 。,結構： 內口位于齒狀線附近； 外口位于肛周皮膚； 瘺管溝通內外口的通道。,考點！,分類： 根據瘺管所在位置分（以肛門外括約肌深部為界）： 高位瘺管位于外括約肌深部以上 低位瘺管位于外括約肌深部以下 根據瘺口與瘺管數(shù)目數(shù)目分： 單純性一個瘺管 復雜性多個瘺口與瘺管,典型單純性肛瘺,瘺口,復雜性肛瘺,健康史 應仔細詢問有無直腸肛管周圍膿腫等相關病史；

17、 了解有無結核分枝桿菌感染及周圍組織損傷情況。,【護理評估】,臨床表現(xiàn)： 疼痛：多為隱痛不適；急性感染時可出現(xiàn)較劇烈疼痛。 瘺口排膿：瘺口常有膿液排出，膿液排除后，外口可暫時閉合；當膿液積聚到一定量時，再次沖破外口排膿，反復發(fā)作。 發(fā)熱：由于引流不暢，膿液積聚，毒素吸收導致。 肛周瘙癢：膿液刺激肛周皮膚所致，久之可形成濕疹。 輔助檢查： 視診可見肛周皮膚有突起或凹陷的外口，擠壓時有少許膿液排出； 直腸指檢可觸及索條狀瘺管。,身體狀況,3、心理-社會狀況 由于糞便流出，臭味增大，病人不愿意走進人群，擔心個人形象受到破壞； 病情反復，使病人灰心失望。,5、處理原則,肛瘺不能自愈，必須手術治療。 常

18、用術式： 瘺管切開術是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。 瘺管切除術切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。 掛線療法是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。適用于高位單純性肛瘺或高位復雜性肛瘺的輔助治療。優(yōu)點是不造成肛門失禁。,瘺管切開術,掛線療法,（五）直腸息肉,概述： 概念直腸息肉是指直腸黏膜向腸腔突出的隆起性病變。 分型： 腫瘤性息肉可分為管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀（混合性）腺瘤，其中絨毛樣腺瘤的癌變率最高。 非腫瘤性息肉可分為增生性、炎性和幼年性息肉。一般不會發(fā)生癌變。 息肉病家族性發(fā)病，直

19、腸和結腸滿布息肉。惡變傾向高。,【護理評估】,1、健康史 注意了解家族性發(fā)病史。 中老年：直腸腺瘤性息肉（常見） 青年：息肉病（少見） 兒童：幼年性息肉（510歲） 2、身體狀況 不同直腸息肉的臨床表現(xiàn)差異很大，但除了炎性息肉以外的大部分的直腸息肉沒有任何自覺癥狀，特別是臨床最為常見，癌變風險最大的結腸腺瘤，一般沒有癥狀，往往是在結腸鏡或者腸道X線檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。,便血：較大息肉常見，表現(xiàn)為排便終末時糞便表面帶血，呈間歇性出血，量少。 肛門脫出物： 直腸下端的有蒂息肉可隨排便脫出于肛門外，排便后自行回納，較少嵌頓； 息肉色鮮紅，如櫻桃或楊梅狀； 息肉繼發(fā)感染時，有粘液膿血便、直腸刺激征和不同

20、程度的全身表現(xiàn)。,4、輔助檢查 直腸指檢：直腸內可觸及質軟、有蒂的腫物或無蒂基底較寬、活動、表面光滑的球形腫物。 內鏡檢查：可對不同腸段進行直視檢查和取材做病理檢查。 X線鋇劑灌腸造影：適用于對直腸以上部位的檢查，一般在無纖維結腸鏡時選用。,5、處理原則 低位帶蒂的息肉手法摘除或肛門鏡下結扎摘除； 高位或基底較寬的息肉手術切除。 術式：電燒灼切除、經肛門結扎切除、肛門鏡下顯微手術切除和經腹手術切除等。,【護理診斷及合作性問題】,疼痛與肛管病變、手術創(chuàng)傷有關。 便秘與飲水或纖維素攝入量不足、懼怕排便時疼痛、身體活動少有關。 尿潴留與直腸肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管內敷料填塞過多壓

21、迫尿道有關。 有感染的危險與手術及糞便的污染有關。 潛在并發(fā)癥術后創(chuàng)口出血、感染、大小便失禁等。,（一）非手術療法護理 預防便秘多飲水、多吃蔬菜水果；養(yǎng)成定時排便的習慣；便秘者可適當運用藥物及灌腸等。 肛門坐浴增進血液循環(huán)，促進炎癥吸收，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛，還可清潔肛門。 方法： 較大盆具，3000ml水，水溫4346，整個肛門會陰部浸泡在溫水中，每日23次，每次2030分鐘。 有傷口或感染者，可用0.02%高錳酸鉀或0.1%苯扎溴銨坐浴。,【護理措施】,舒縮肛門大腿及腹部肌肉放松，縮緊肛門3秒以上，然后放松，每日34次，每次1015分鐘。 緩解疼痛藥物止痛。 預防并發(fā)癥貧血、受傷等。,

22、（二）手術前護理 飲食：術前3日少渣飲食，術前1日進流質飲食；手術日早晨禁食。 腸道準備： 術前應排空大便，必要時術晨清潔灌腸，減少腸道內糞便。 痔病人行灌腸時應輕輕插入，以防擦傷黏膜，引起痔出血。 皮膚準備：術野備皮，保持肛門皮膚清潔。,直腸肛管檢查配合與護理： 應在專門的檢查室中進行或用屏風圍起。 流程： 解釋說明檢查的目的和方法，消除疑慮，讓病人能夠積極配合； 選擇恰當體位； 準備好檢查用品； 協(xié)助病人擺好體位，交待注意事項； 協(xié)助醫(yī)生傳遞物品； 檢查結束后整理用品。,檢查體位,側臥位：向左側臥，左下肢髖、膝微屈，右下肢髖、膝屈曲各約90，此體位適用于年老體弱的病人。 膝胸位：病人屈膝伏

23、臥跪于檢查床，兩肘屈曲著床，頭部伏于枕頭，適用于較短時間的檢查。,截石位：常用于手術治療。 蹲位：病人下蹲，用力增強腹壓，適用于檢查內痔脫出或直腸脫垂。,直腸肛管檢查記錄： 寫明何種體位， 用時鐘定位法記錄病變的部位。 如檢查時取膝胸位，則以肛門后正中點處為12點，前方為6點；截石位時定位點與此相反。,截石位,（三）手術后護理 一般護理 飲食：直腸肛管疾病手術后一般不嚴格限制飲食，術后第1天進流質飲食，23天內少渣飲食。 體位：臥位、平臥位或側臥位，臀部墊氣圈，以防傷口受壓引起疼痛。 保持大便通暢： 痔手術后3日內應控制排便，以保證手術切口良好愈合。 直腸肛管手術后710日內禁忌灌腸。,病情觀察 警惕繼發(fā)性出血:術后12小時內多見。 可查看創(chuàng)口敷料，了解滲血情況； 測血壓、脈搏、呼吸及觀察面色變化； 如有出血征象，應及時靜脈快速輸液，通知醫(yī)生做出處理。,治療配合 減輕疼痛：適當給予止痛藥。 換藥與肛門坐?。?直腸肛管術后應保持局部清潔，傷口要每天換藥。 傷口在排便后更換敷料，便后即用溫水坐浴，指導病人用0.02高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，溫度為4346，每日