（優(yōu)質(zhì)課件）冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理

1、冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)癥處理,1,冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備,1、術(shù)前必需設(shè)備： 放射性影像系統(tǒng) 心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng) 造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng),2,急救設(shè)備： 除顫器 術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復(fù)蘇設(shè)備； 供氧系統(tǒng)； 主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；,3,臨時人工心臟起搏器： 特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時起搏器。 各種急救藥品和輸液泵,4,2、工作人員： 至少5名工作人員即術(shù)者和助手各1名、護士1名、心電監(jiān)護1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名,5,3、完善術(shù)前各種輔助檢查： 血、尿常規(guī)檢查和血型；

2、血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)； 測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度； 術(shù)前感染指標(biāo)、甲狀腺功能。,6,4、術(shù)前討論 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評估和落實,7,5、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病人過敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史 6、術(shù)前行碘過敏試驗和青霉素皮試 7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥,8,8、術(shù)前一日行雙側(cè)腹股溝和會陰部備皮 9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ALLEN試驗，必要時反ALLEN試驗 10、術(shù)前檢查股動脈、雙側(cè)足背動脈搏動情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對照,9,11、對既往有

3、過敏史者、碘過敏試驗陽性、 心功能差及腎功能受損等病人 選用非離子型造影劑； 術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv； 盡量減少造影劑用量。,10,12、術(shù)前6小時禁止飽餐，少量進食， 常規(guī)口服藥可以服用 13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿 平衡失調(diào) 14、穩(wěn)定血壓、控制血糖,11,15、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前23天 服用鈣拮抗劑和或硝酸酯類藥物 16、對于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等,12,17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術(shù) 18、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測冠 狀動脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇 投

4、照體位,13,19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練 20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作 21、與患者和家屬溝通，簽訂術(shù)前協(xié)議書 22. 術(shù)者的準(zhǔn)備,14,小 結(jié),詳細(xì)詢問病情，認(rèn)真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動脈造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證； 結(jié)合病情和輔助檢查，認(rèn)真進行術(shù)前討論 初步評估冠狀動脈病變的情況 評價術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備等,15,小 結(jié),完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，可以減少手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥； 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動脈造影手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提！,16,造影穿刺徑路及并發(fā)癥,17,血管介入診療的徑路：動脈入路常用股動脈徑路、橈動脈徑路、尺動脈徑路、肱動脈徑路。股動

5、脈、橈動脈最常用。 股動脈徑路是目前成功率最高，最有保障的穿刺部位，可以通過直徑較大的導(dǎo)管，是急診PCI、復(fù)雜病變或多次PCI首選入路。 橈動脈徑路因位置較表淺，即使服用抗凝藥物者也比較容易壓迫止血，具有操作簡便、并發(fā)癥少，術(shù)后不需臥床的優(yōu)點。,18,二、概念 介入動脈入徑路并發(fā)癥：是指直接經(jīng)皮血管內(nèi)介入的相關(guān)動脈血管發(fā)生的并發(fā)癥。常見包括出血與血腫、骨筋膜綜合癥、血管迷走反射、動脈血栓形成及栓塞、動靜脈瘺、深靜脈血栓形成、假性動脈瘤、痙攣、閉塞。,19,三、危險因素 患者因素：包括性別、年齡、體重、高血壓、糖尿病、 外周血管疾病及拔除鞘管動脈的順應(yīng)性等。 術(shù)者因素：包括動脈穿刺部位、鞘管大小

6、、抗凝藥物的使用、術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)者對有關(guān)并發(fā)癥認(rèn)識不足或采取預(yù)防并發(fā)癥的措施不當(dāng)?shù)取?20,經(jīng)橈動脈介入并發(fā)癥及防治,穿刺部位血管并發(fā)癥 心臟并發(fā)癥 全身并發(fā)癥,21,腕管解剖結(jié)構(gòu)與橈動脈穿刺,與經(jīng)股動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少。,由于橈動脈特有的解剖特點（如血管細(xì)小、血管壁腎上腺素能受體分布較多），在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經(jīng)橈動脈途徑特有的并發(fā)癥。,優(yōu)勢,22,穿刺部位血管并發(fā)癥,前臂疼痛或不適 橈動脈痙攣 前臂血腫 前臂骨筋膜室綜合征 橈動脈閉塞 假性動脈瘤形成 非閉塞性橈動脈損傷 穿刺點出血,23,前臂疼痛或不適,病因 橈動脈管徑細(xì)小 前

7、臂近掌側(cè)皮膚對疼痛敏感 動脈鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲進入拔除時對血管壁的擴張和刺激 橈動脈痙攣 前臂血腫 術(shù)后血管閉塞及血管炎癥 局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動脈直徑不匹配,24,臨床表現(xiàn) 局部麻醉、穿刺、送入動脈鞘管、操縱導(dǎo)管及導(dǎo)絲、拔除動脈鞘管過程中患者前臂有明顯的疼痛和發(fā)脹感，停止操作后癥狀逐漸緩解 術(shù)后的疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關(guān)，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 防治 局部充分麻醉，操縱器械時動作輕柔 選擇直徑較小的導(dǎo)管，可降低局部疼痛不適的并發(fā)癥,前臂疼痛或不適,25,橈動脈痙攣(radial artery spasm) ：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒有遠(yuǎn)期不良后果。由于術(shù)

8、前用藥和痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，各家報道的發(fā)生率不同。隨著預(yù)防手段(手術(shù)時動脈內(nèi)聯(lián)合注射各種擴血管藥物、使用親水涂層的動脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5左右,橈動脈痙攣,26,病因 橈動脈為肌性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細(xì)并且血管壁主要分布1-腎上腺素能受體，而-腎上腺素能受體分布很少，因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，交感神經(jīng)興奮時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起橈動脈痙攣 術(shù)中患者緊張、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進兒茶酚胺水平增加 血管壁粥樣硬化、血管扭曲、橈動脈較正常細(xì)小及 器械進入橈動脈分支,橈動脈痙攣,27,橈動脈痙攣,危險因素 患者因素：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動脈痙

9、攣；血管徑路解剖異常的患者如橈動脈、肱動脈及鎖骨下動脈迂曲，冠狀動脈開口異常等原因常引起導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時間延長，易出現(xiàn)橈動脈痙攣 術(shù)者因素：穿刺時麻醉不充分導(dǎo)致患者疼痛緊張、反復(fù)穿刺動作粗暴 器械因素：硬度大的導(dǎo)管、非親水涂層導(dǎo)管及導(dǎo)絲和短的動脈鞘管增加痙攣發(fā)生率,28,橈動脈痙攣,臨床表現(xiàn) 術(shù)中操作時患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時術(shù)者常感到導(dǎo)絲操作困難 橈動脈造影，顯示橈動脈管徑局限性或彌漫性細(xì)小，停止操作數(shù)分鐘，或經(jīng)動脈鞘管注入血管擴張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見橈動脈管徑較前有所改善，此后基本上可以繼續(xù)完成PCI 術(shù)后有時表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)劇烈疼痛,29,橈動脈痙攣,預(yù)防措施 一般

10、性處理 充分的鎮(zhèn)靜：消除緊張和焦慮，減少患者兒茶酚胺的水平 穿刺點充分麻醉 術(shù)前應(yīng)用血管擴張藥物：常川雞尾灑療法經(jīng)動脈鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-40mg)，對心功能不全和嚴(yán)重的的患者慎用維拉帕米,30,橈動脈痙攣,預(yù)防措施 選擇合適的器械 動脈鞘管的選擇：長動脈鞘管減少導(dǎo)絲和導(dǎo)管與血管壁接觸；管徑小、表面有親水涂層減少對橈動脈的刺激 ；有側(cè)孔的動脈鞘管便于痙攣時給藥 導(dǎo)絲的選擇：超滑、頭端塑形的導(dǎo)絲便于通過血管的扭曲部分，防止導(dǎo)絲進入分支 導(dǎo)管的選擇：橈動脈直徑較小的患者選擇5F或者4F導(dǎo)管；而共用導(dǎo)管能減少導(dǎo)管交換時對血管壁的

11、刺激,31,橈動脈痙攣,預(yù)防措施 術(shù)者動作輕柔、精確、簡潔 確保導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管頭端的彎曲盡量拉直，沿導(dǎo)絲撤出 送入導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲的頭端指向身體軀干能減少導(dǎo)絲進入血管側(cè)支 透視下進行導(dǎo)管送入，一旦有阻力不應(yīng)強行送入，必要時行血管徑路造影,32,橈動脈痙攣,治療 充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧 給予擴血管藥物：通過動脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可反復(fù)給藥，必要時可持續(xù)靜滴，直到痙攣解除，注意血壓和心率 改用對側(cè)橈動脈或股動脈途徑：反復(fù)給藥物無效的情況下，切忌用力拔出，以免造成橈動脈撕脫?？杀Ａ魧?dǎo)管，改用其他徑路；靜脈繼續(xù)給予擴張血管及鎮(zhèn)靜藥物，待痙攣解除，再拔除導(dǎo)管 肌間

12、溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯：上述方法均未緩解的橈動脈痙攣 橈動脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除,33,前臂血腫,病因 反復(fù)穿刺損傷橈動脈 導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M入橈動脈細(xì)小分支致其損傷，或穿破動脈 術(shù)后穿刺點壓迫不當(dāng)，穿刺點滲血進入皮下 操縱導(dǎo)絲、導(dǎo)管粗暴引起橈動脈損傷甚至撕裂 先天性橈動脈細(xì)小、發(fā)育不良 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPb/a受體拮抗劑的患者發(fā)生前臂血腫的幾率增加 穿刺時誤入從橈尺動脈環(huán)發(fā)出的副橈動脈,34,前臂血腫,臨床表現(xiàn) 術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感 查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛 出血時間較長者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰,35,前臂血腫,預(yù)防 選擇親水

13、涂層導(dǎo)絲 操作時保證導(dǎo)絲先行、導(dǎo)管輕柔跟隨、勤造影的原則；操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管遇阻力時應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲導(dǎo)管并行血管造影，防止損傷血管導(dǎo)致滲血 術(shù)后穿刺點充分正確壓迫止血，密切觀察穿刺點局部是否有出血的征象 已有血管損傷而繼續(xù)完成PCI的患者，要嚴(yán)格觀察防止出現(xiàn)血腫,36,前臂血腫,治療 停用肝素等抗凝藥物 局部加壓包扎 ：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時定期放氣減壓 直接壓迫出血點 冰袋冷敷 治療中經(jīng)常觀察患者生命體征、皮膚溫度、手指未端的血液供應(yīng)和功能，避免出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征,37,前臂骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)

14、綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內(nèi)容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動脈，導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進行缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征,38,前臂骨筋膜室綜合征,概述 出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征 該病是一種發(fā)展性疾病，剛開始癥狀可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時治療,39,前臂骨筋膜室綜合征,病因 反復(fù)穿刺造成橈動脈損傷 器械損傷橈動脈或其分支 橈動脈穿刺點壓迫不準(zhǔn)確 動脈壓力高 凝血機制不良 肝素用量過多,40,前臂骨筋膜室綜合征,臨床表現(xiàn) 前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被

15、動伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏可以存在 如不及時或處理不當(dāng)，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對掌運行，魚際肌隆起消失,41,前臂骨筋膜室綜合征,治療 壓迫止血，制動，避免活動引起再出血 肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運、感覺運動情況 停用肝素等抗凝藥物 甘露醇脫水、50硫酸鎂持續(xù)冷敷 筋膜間室切開減張術(shù)：當(dāng)壓力大于30mmHg，采取切開減壓；單純脈搏消失而肢體無缺血癥狀者，只需密切觀察，不需要手術(shù)處理；若患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等缺血性癥狀時，立即切開減壓 密切觀察肌酶、腎功能和肌電圖的變化,42,橈動脈閉塞,病因：目前發(fā)生橈動脈閉塞的具體原因不清 橈動

16、脈細(xì)小 血管內(nèi)膜損傷 手術(shù)時間長術(shù)中橈動脈形成血栓 術(shù)后止血過度壓迫而致橈動脈血流中斷形成血栓 橈動脈膜損傷性炎癥，可以引起內(nèi)膜增生，引起血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動脈閉塞,43,橈動脈閉塞,危險因素 超聲顯示橈動脈內(nèi)徑2mm 患有糖尿病 橈動脈直徑和鞘管不匹配 術(shù)前肝素用量 穿刺點壓迫的時間 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后檢查橈動脈搏動消失，橈動脈造影和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)橈動脈血栓形成 一旦出現(xiàn)前臂進行性疼痛，需排除波及肱動脈,44,橈動脈閉塞,預(yù)防措施 術(shù)前常規(guī)行Allen試驗或者超聲、血流多普勒等檢查橈、尺動脈間的交通循環(huán)情況 對直徑細(xì)小的橈動脈選擇管徑較小的導(dǎo)管，術(shù)前、術(shù)中足夠的肝素用量，術(shù)

17、后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物，術(shù)后及時解除包扎，能減少橈動脈血栓形成的發(fā)生率,45,橈動脈閉塞,治療 由于橈動脈閉塞的患者沒有任何不適的癥狀，并且大多數(shù)患者術(shù)后橈動脈可以自行再通，一般不予特殊處理 積極治療 肝素、低分子量肝素抗凝治療 對于沒有溶栓禁忌證的患者可以早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；若橈動脈血栓形成已波及至肱動脈時，溶栓治療是必要的,46,假性動脈瘤形成,概述（較少見） 假性動脈瘤是動脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成局限性搏動性血腫，以后血腫逐漸被增生的纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內(nèi)容物為血凝塊及機化物，瘤腔仍與原動腔相通，由于有從動脈內(nèi)流出的血流

18、進入瘤腔，同而假性動脈瘤與動脈有同步搏動 病因 反復(fù)橈動脈穿刺橈動脈局部及周圍皮膚損傷過大 術(shù)后壓迫不正確,47,假性動脈瘤形成,臨床表現(xiàn) 一般情況下患者沒有癥狀，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動性腫塊，體檢可聞及血管雜音 彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)有血流信號并且其一端與動脈血管相通,48,假性動脈瘤形成,治療 超聲引導(dǎo)下壓迫法 ：是處理動脈瘤常用的方法，在超聲引導(dǎo)下用血管壓迫器或者手壓迫動脈瘤和動脈之間的通道處(瘤頸部)，若穿刺點血流信號消失，加壓包扎24-48小時。如果搏動和雜音消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動脈壁隔斷，多可自行恢復(fù) 超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法：經(jīng)股動脈途徑進行介入手術(shù)時出現(xiàn)的假性動脈

19、瘤可用此法治療 外科動脈修補術(shù),49,非閉塞性橈動脈損傷,經(jīng)橈動脈途徑介入手術(shù)后有患者出現(xiàn)永久性的、非閉塞性的橈動脈損傷 多次經(jīng)橈動脈途徑手術(shù)的患者行橈動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其橈動脈內(nèi)徑比第1次手術(shù)后的內(nèi)徑減小，并不在手術(shù)后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個月后出現(xiàn) 可能原因：操縱動脈鞘管和導(dǎo)管損傷了血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜損傷性炎癥 非閉塞性橈動脈損傷可能會影響橈動脈再次介入手術(shù)和作為冠狀動脈旁路移植血管,50,穿刺點出血,橈動脈途徑治療最大的優(yōu)勢在于減少了穿刺出血的并發(fā)癥 橈動脈穿刺點下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血 橈動脈和尺動脈相互交通，穿刺點壓迫止血時要同時壓迫穿刺點的近端和遠(yuǎn)端，以免因尺動脈的供血導(dǎo)致穿

20、刺點出血或形成血腫 手術(shù)結(jié)束數(shù)小時后穿刺點的出血并不來自橈動脈，是皮下毛細(xì)血管滲血經(jīng)傷口外流所致，經(jīng)適當(dāng)壓迫即可，若無效可考慮皮口單針縫合,51,縱隔、胸腔血腫,發(fā)生率：較少見 臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感 確診:CT、血管造影、UCG 原因：導(dǎo)絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素 處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術(shù)（出血點不易找到）,52,發(fā)生率：較多見 臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過度，癢感 原因：體質(zhì)、鞘管涂層脫落異物反應(yīng) 預(yù)防：皮膚切開應(yīng)充分,穿刺處硬結(jié),53,張力性水皰,外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過度腫脹，皮膚形成

21、水皰，稱“張力性水皰” 重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn) 肢體腫脹程度的臨床分級 0級：無腫脹 級：較正常皮膚腫脹，但有皮紋 級：皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰 級：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰,54,形成機制 外傷造成組織的挫傷 血管損傷出血 局部炎癥反應(yīng)性滲出 血液、淋巴循環(huán)受阻,張力性水皰,局部腫脹,持續(xù)高壓力 組織液體溢于皮內(nèi),張力性水皰,55,TRI前臂張力性水皰的預(yù)防 預(yù)防前臂水腫 一旦局部組織水腫，立即局部組織冷敷 脫水，抗?jié)B出治療 彈力繃帶加壓適中包扎血腫 避免使用普通紗布繃帶包扎 切務(wù)使皮膚折疊被擠壓 及時松懈止血帶,張力性水皰,56,TRI前臂張力性水皰的處理 小的不再發(fā)展的水皰，可不處理，讓

22、其自行吸收 可保持皮膚的完整性 減少感染的機會 較大、高張力的水皰 嚴(yán)格消毒局部皮膚，從水皰最低位置的邊緣，用皮膚注射針抽出液體 抗生素預(yù)防感染 暴露皮膚創(chuàng)面,張力性水皰,57,腦血管栓塞,發(fā)生率：較少 原因：導(dǎo)絲或?qū)Ч芡ㄟ^升主動脈或頭臂干動脈時斑塊脫落，導(dǎo)絲送入頸動脈或更遠(yuǎn) 預(yù)防：操作輕柔，透視下操作,58,股動脈徑路,股動脈徑路并發(fā)癥 1、局部出血、血腫 2、血管迷走反射 3、假性動脈瘤 4、動靜脈瘺 5、動脈夾層 6、腹膜后血腫 7、動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞 8、下肢深靜脈血栓形成 9、腦血管栓塞,59,（一）局部出血、血腫（最常見） 原因 1、術(shù)中反復(fù)更換鞘管 2、抗凝或/和抗血小板治

23、療過度以及靜脈溶栓 術(shù)后 3、多次穿刺或穿刺位置不當(dāng) 4、鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲 5、拔管后壓迫股動脈不當(dāng)，血液外漏 6、病人過早活動下肢或砂袋移位,股動脈徑路,60,股動脈徑路,局部出血、血腫 預(yù)防: 1、術(shù)后轉(zhuǎn)移病人要正確，保持病人身體平臥。 2、密切局部出血、血腫觀察穿刺局部情況。 3、告知病人穿刺部位壓迫及下肢制動的重要性，取得配合，必要時使用約束帶，避免過早活動下肢，密切觀察砂袋位置。,61,局部出血、血腫 處理： 1、 一旦發(fā)生，最重要的就是壓迫止血，止血困難者延長壓迫時間。 2、出血量大者，可給予補充血容量和輸血等治療避免使用抗凝藥物。 3、少數(shù)血腫形成或淤血者，可用50

24、%硫酸鎂濕熱敷。 4、外科手術(shù),股動脈徑路,62,股動脈徑路,（二）血管迷走反射： 血管迷走反射(vasovagalreaction，VVR)，又叫 “拔管綜合征”。VVR往往在介入后休息46h進行拔管時發(fā)生，臨床上較為常見，只是大部分癥狀輕微而未引起重視。VVR多表現(xiàn)為拔去動脈鞘時突然發(fā)生血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗淋漓、惡心、嘔吐、呼吸減慢、神志淡漠。,63,股動脈徑路,疼痛、緊張和血容量偏低是主要原因 精神過度緊張、動脈穿刺部位有血腫、局部按壓力量過猛等為其主要誘發(fā)因素，尤其是有暈厥病史者更容易發(fā)生。)。,64,股動脈徑路,處理 1、充分的麻醉和情緒的穩(wěn)定 2、緊急處理:首先保

25、持臥位，輕者給予快速補充等滲鹽水5001000ml，靜脈注射阿托品0.51.0mg，患者多在1530min緩解;重者應(yīng)立即靜脈注射多巴胺310mg，阿托品0.52.0mg，必要時給予多巴胺5001000g/min靜脈滴注，多在3040min內(nèi)恢復(fù)正常。,65,股動脈徑路,（三）假性動脈瘤 經(jīng)皮穿刺后動脈局部出血、血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔）， 收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。此瘤壁無動脈組織，故被稱為假性動脈瘤。,66,股動脈徑路,假性動脈瘤 一般多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)形成。臨床表現(xiàn)主要取決于其部位

26、、大小及發(fā)生速度。主要表現(xiàn)為局部疼痛、觸痛伴收縮期雜音的搏動性腫塊、血流雜音、貧血、患肢無力及神經(jīng)功能障礙。最常發(fā)生于股動脈，其次為髂動脈遠(yuǎn)端，橈動脈約占總數(shù)的2%。,67,股動脈徑路,假性動脈瘤 原因： 1、穿刺部位偏低。一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。 2、壓迫止血不充分，形成了血腫有關(guān)，因為血腫啟動了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤。 3、動脈導(dǎo)管或鞘管的型號過大（8F）。 4、反復(fù)穿刺及球囊導(dǎo)管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴大。 5、術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物。 6、術(shù)后過早活動，腹壓增高。 7、危險因素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗

27、凝劑。,68,股動脈徑路,假性動脈瘤 治療： 1、預(yù)防的關(guān)鍵: 準(zhǔn)確的股動脈穿刺和拔管后的有效壓迫止血和加壓包扎 2、單純徒手壓迫（方法簡單效果差） 3、超聲指導(dǎo)下壓迫 4、超聲指導(dǎo)下注射凝血酶（目前最有效、適用范圍最廣、成功率最高） 5、外科手術(shù)治療,69,股動脈徑路,（四）動靜脈瘺 原因：穿刺針同時動脈和靜脈并使兩者之間產(chǎn)生一個通道，動脈流出的血液進入臨近靜脈腔內(nèi)，且由于壓迫不充分，形成動-靜脈瘺。 多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險。,70,股動脈徑路,動靜脈瘺 臨床表現(xiàn)： 穿刺部位形成包塊，疼痛 聽診聞及連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音甚至震顫,71,股動脈徑路,動靜脈瘺 處理： 1

28、、完善彩色多普勒檢查，必要時行血管造影。 2、直接壓迫或超聲指導(dǎo)下壓迫，壓迫后仍加壓包扎，并以制動。 3、保守治療無效，考慮外科或介入治療。,72,股動脈徑路,（五）動脈夾層 一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎(chǔ)上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r有阻力，當(dāng)強行送入時，嚴(yán)重者可以合并血管周圍大出血。,73,股動脈徑路,動脈夾層 處理： 動脈夾層危害與累及的部位處理的正確性相關(guān)。 未累及重要臟器、頭頸部大血管、主動脈瓣以及冠狀 動脈開口者可以用阻滯劑和控制血壓嚴(yán)密觀察。 應(yīng)行相應(yīng)的動脈造影明確部位推測危害并酌情積極介 入或外科手術(shù)方法,74,股動脈徑路,（五）腹膜后血腫(少見但危險) 原因： 穿刺位置過高

29、，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。 臨床表現(xiàn)： 腰背痛，失血性貧血甚至休克。 出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。 腹部超聲、CT可確診。,75,股動脈徑路,腹膜后血腫 處理： 1、立即停用抗凝藥 2、在動脈穿刺點處壓迫止血 3、擴容和輸血 4、若無效，請外科行動脈縫合止血。,76,股動脈徑路,（六）股動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞 原因： 穿刺血管部位動脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質(zhì)脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈栓塞。 常發(fā)生在股動脈細(xì)?。ㄍ庵苎懿∽?，糖尿病和女性），又插入大的鞘管和留置時間較長時，容易產(chǎn)生血栓或栓塞的并發(fā)癥。,77,股動脈徑路,股動脈血栓、

30、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞 臨床表現(xiàn)： 疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和搏動減弱和消失是急性動 脈栓塞典型的癥狀。,78,股動脈徑路,股動脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞 術(shù)前和術(shù)后檢查肢體搏動的情況很重要。如脈搏微弱消失，需迅速松開包扎帶，嚴(yán)密觀察，囑患者常作足部背屈活動，加強抗凝治療，可用尿激酶、低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參等。一旦神經(jīng)功能喪失即應(yīng)立即給予抗凝、溶栓治療或者行外科手術(shù)干預(yù)。 溶栓治療按常規(guī)操作。,79,股動脈徑路,（七）下肢深靜脈血栓形成 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或紅斑是下肢深靜脈血栓的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界。靜脈造影是目前診斷深靜脈血栓DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。,80,股動

31、脈徑路,下肢深靜脈血栓形成 原因： 1、在股動脈穿刺點壓迫止血時壓迫點不準(zhǔn)確壓迫了股靜脈，尤其在單純造影時，長時間壓迫并且臥床，容易形成深靜脈血栓。 2、年齡偏高引起血液循環(huán)功能下降，以及患者自己的血液粘稠程度和血脂水平的異常,治療： 1、溶栓 2、抗凝 3、外科手術(shù),81,股動脈徑路,（八）腦血管栓塞 原因： 1、主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。 2、高齡、糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導(dǎo)管腔越大越高、PCI時間長、術(shù)中低血壓、預(yù)防或應(yīng)急性使用IABP。 3、栓子來源于導(dǎo)管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi)，甚至心臟瓣膜的表面。,82,股動脈徑路,腦血管栓塞 護理: 1、密

32、切觀察病人的神志、特別是瞳孔的變化 2、監(jiān)測病人的生命體征，尤其是血壓的變化 3、觀察病人肢體活動能力 4、一旦發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生做好急救護理 5、要協(xié)助病人做好各項生活護理及基礎(chǔ)護理 6、健康宣教及心理護理,83,六、減少介入動脈徑路并發(fā)癥重在預(yù)防。 導(dǎo)管室方面：操作規(guī)范； 拔出鞘管操作技巧； 病房醫(yī)護管理方面： 注意觀察細(xì)節(jié)變化； 努力發(fā)現(xiàn)早期征象； 及時采取有效措施。,減少血管穿刺并發(fā)癥的辦法,84,一、冠狀動脈造影的并發(fā)癥,1、死亡 是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥 與造影死亡相關(guān)的危險因素有：60歲、NYHA心功能IV級、LVEF30%和左主干病變。其中左主干病變的死亡率最大，約0.86%。 左主干：

33、預(yù)防（1）、選用45度左前斜位進導(dǎo)管，能將左主干口顯示得最清楚。（2）避免導(dǎo)管一次直接進入左主干內(nèi)，更忌一次進入過深達LAD近端。（3）、一旦發(fā)現(xiàn)左主干嚴(yán)重狹窄病變存在時在12個關(guān)健體位上，用最小量的造影劑完成造影。,85,心力衰竭的患者冠脈造影時死亡危險增加數(shù)倍。 盡量血流動力學(xué)已完全穩(wěn)定的基礎(chǔ)上方可進行。 術(shù)前或術(shù)后靜脈內(nèi)給予利尿劑 術(shù)中也應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑用量并盡量使用等滲造影劑。,86,2、心肌梗死 MI是診斷性冠造影少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.05%。原因：血栓、氣栓、內(nèi)膜脫落或撕裂、冠脈痙攣、操作技術(shù)不當(dāng)。預(yù)防的關(guān)健是術(shù)前充分準(zhǔn)備，穩(wěn)定病人病情，控制心絞痛發(fā)作和術(shù)中使用肝素，注意

34、細(xì)致操作，避免導(dǎo)管尖端直接損傷LM和LAD起始部，并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等。,87,3、腦血管栓塞 為一少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.05%0.38%,主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。 4、主動脈夾層 常見原因為主動脈自身病變包括粥樣彌漫病變硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導(dǎo)管操作中，導(dǎo)管進入冠狀動脈開口時尖端力量較大，,88,導(dǎo)致冠狀動脈開口病變逆行撕裂；另外導(dǎo)管開口部騎跨、頂壁、同軸性差時、推注造影劑過猛、在主動脈內(nèi)無引導(dǎo)鋼絲時粗暴進行器械推送導(dǎo)致的主動脈內(nèi)膜撕裂。,89,5、心律失常 冠脈造影過程中出現(xiàn)心律失常和傳導(dǎo)阻滯很常見，多數(shù)呈一過性，不產(chǎn)生臨床后果

35、；有些如AF或Af會產(chǎn)生血流動力學(xué)異常，需積極處理；嚴(yán)重心律失常如室顫或心室停搏可危及生命，需緊急處理。,90,（1）心室顫動：是冠脈造影中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因有： 1）壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分枝的血流引起缺血。 2）推注造影劑時間過長（大于3個心動周期），量過多； 3）RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內(nèi)； 4）使用高滲離子造影劑。,91,（2）、心室停搏：出現(xiàn)一過性心動過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時居多，嚴(yán)重時可出現(xiàn)數(shù)秒的長間歇，甚至停搏。其原因和室顫一樣與壓力嵌頓和推注造影劑劑量過多、時間過長和造影劑排出不暢有關(guān)。針對病因能有效預(yù)防。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，則可囑病人用力咳嗽。,92,（3）、房顫或房撲 冠脈造影過程中出現(xiàn)的房顫或房撲一般來說與基礎(chǔ)心臟病本身有關(guān)，與導(dǎo)管操作關(guān)聯(lián)不大或難以確定，除非導(dǎo)管直接刺激了心房。若心室率過快時可出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，如出現(xiàn)低血壓或肺水腫，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50100J），若無血流動力學(xué)異常，則靜脈內(nèi)給予西地蘭等藥即可。,93,空氣栓塞,原因：排氣 處理：少量其他無表現(xiàn) 1ml可阻斷血流，2-3mL癥狀明顯， 3ml可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥 吸氧、回抽并注入生理鹽水或者血液,94,血管穿孔,多為導(dǎo)絲穿破血管引起 造影劑外滲可明確 處理：多數(shù)可自行閉合，較大的需血