器官移植營養(yǎng)治療.ppt

1、臟器移植營養(yǎng)治療，現(xiàn)在臟器移植的種類和數(shù)量每年都在增加。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可以進(jìn)一步提高移植患者的成活率，越來越多的患者受到臟器移植。 據(jù)器官共享聯(lián)合網(wǎng)(UNOS )報(bào)道，全美有270個(gè)移植中心，實(shí)質(zhì)臟器移植手術(shù)的數(shù)量每年都在增加，依然趕不上需求。 2001年1月有75 069例等待移植。 由于尸體內(nèi)臟器官的庫存量有限，每年等待人數(shù)增加。 適應(yīng)證，器官衰竭晚期患者。 對(duì)于急于進(jìn)行心臟、肺、肝移植的患者來說，如果供體內(nèi)臟器官得不到盡早就意味著死亡。 腎臟、胰臟以及腸功能不全的患者也可以通過透析、胰島素治療、PN治療生存。 但是，采用這些個(gè)替代措施的患者實(shí)際生活質(zhì)量低，并且最終有可能在威脅生命的

2、各種并發(fā)癥上領(lǐng)便當(dāng)。 禁忌癥、實(shí)質(zhì)臟器移植相對(duì)禁忌癥，在HIV感染、罹患癌癥、膿毒癥、多臟器衰竭、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、心肺疾病、濫用有效藥物、精神疾病活動(dòng)期、年齡因素、合并預(yù)后差的慢性病、移植術(shù)后社會(huì)支持不足等威脅生命的疾病的情況下，經(jīng)濟(jì)困境也在較忌諱的范圍之內(nèi)。 應(yīng)用免疫抑制劑、免疫抑制劑對(duì)臟器移植后患者很重要。 可大大提高移植后器官及患者的成活率。 目前大量免疫抑制劑已應(yīng)用于移植器官移植排斥反應(yīng)的防治，這些個(gè)治療有副反應(yīng)，影響臟器移植后患者營養(yǎng)狀況(見表1 )。 表1常用免疫抑制劑對(duì)移植后營養(yǎng)的影響(1)，表1常用免疫抑制劑對(duì)移植后營養(yǎng)的影響(2)，臟器移植階段、臟器移植分為3個(gè)主要階段：移植

3、前期、移植后急性期、移植后慢性期。 移植前期是指患者處于嚴(yán)重疾病器官衰竭的最終階段，這些個(gè)患者通常等待重癥監(jiān)護(hù)室接受臟器移植，隨時(shí)可能領(lǐng)便當(dāng)?shù)囊浦埠蠹毙云谑侵感g(shù)后最初的24周移植后慢性期是指術(shù)后6周以上。 本文重點(diǎn)探討了重癥監(jiān)護(hù)室的營養(yǎng)問題，并著重于前兩個(gè)階段。 移植前期，主要目的是改善患者的營養(yǎng)狀況。 有一盞茶營養(yǎng)儲(chǔ)備的患者比營養(yǎng)儲(chǔ)備不足者的手術(shù)并發(fā)癥少，恢復(fù)快。 等待移植的患者大多數(shù)都有營養(yǎng)不良。 終末期肝、肺、心力衰竭的患者，包括長期透析患者在內(nèi)，營養(yǎng)不良多。 多數(shù)因素與移植前期患者的低營養(yǎng)狀況有關(guān)，取決于其器官衰竭，見表2。 表2不全臟器移植前期營養(yǎng)問題(1)，表2不全臟器移植前期營養(yǎng)

4、問題(2)，抑制營養(yǎng)治療的主要目的、分解代謝，提供一盞茶的能量，滿足機(jī)體需求，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充大的營養(yǎng)物質(zhì)，避免營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。 但是，最重要的是維持功能性同種異體移植器官，考慮到營養(yǎng)治療不能延遲移植治療。 移植前期患者營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)采用主客觀指標(biāo)結(jié)合。 體重測定簡便容易重復(fù)，但容易受體液紊亂的影響。 因此，結(jié)果往往是不可靠的。 血清蛋白質(zhì)和尿液指標(biāo)可重復(fù)，費(fèi)用少，但容易受體液量、肝臟、腎功能等多種非營養(yǎng)因素的干擾，因此不可靠。 可以開展間接熱測量法和生物電阻抗法等其他一般方法，成本也高。 主觀總體評(píng)價(jià)(SGA )是一種簡單經(jīng)濟(jì)的方法，常用于做評(píng)估移植前期患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 應(yīng)用SGA做評(píng)估肝

5、衰竭患者的營養(yǎng)狀態(tài)非常有效，可以很好地解釋體液變化和胃腸功能故障引起的體重變化。 可以認(rèn)為，使用SGA成功地做評(píng)估了等待肝移植患者的營養(yǎng)不良程度。 移植前期患者對(duì)特殊能量、蛋白質(zhì)、體液和微量營養(yǎng)素的需求如表3所示。、表3器官衰竭移植前期特殊營養(yǎng)需求(1)、表3器官衰竭移植前期特殊營養(yǎng)需求(2)、表3器官衰竭移植前期特殊營養(yǎng)需求(3)、表3器官衰竭移植前期特殊營養(yǎng)需求(4)、營養(yǎng)、移植后急性期、能量：除發(fā)生手術(shù)應(yīng)激、荷爾蒙激素引起膿毒癥外，大多數(shù)不存在代謝亢進(jìn)。 采用間接熱量表研究接受臟器移植患者術(shù)后能量需求，證明安靜能源消費(fèi)比預(yù)期值高78%。 術(shù)后228測定能源消費(fèi)，移植后通常應(yīng)提供基礎(chǔ)能源消

6、費(fèi)(bee )的1.31.5倍量，或以3035 kcal/kg補(bǔ)正供給量。蛋白、移植后急性期患者蛋白應(yīng)受到荷爾蒙激素、應(yīng)激狀態(tài)、在先營養(yǎng)狀態(tài)、引流液、吻合口、傷口喪失蛋白質(zhì)量等影響。 對(duì)于已明確移植后尿氮排泄量的結(jié)果，即使增加蛋白質(zhì)攝取，持續(xù)的氮缺乏也引起負(fù)氮平衡的這些個(gè)的患者，通常，為了確保一盞茶的攝取量，以1.52.0 g/kg供給蛋白質(zhì)。 動(dòng)物模型研究顯示蛋白攝取類型有前景，飲食添加特殊營養(yǎng)素。 去除精氨酸和核糖核酸(RNA )或核苷酸。 結(jié)果還沒有被推薦給人類。 補(bǔ)液量、液體需求量取決于術(shù)后血液容量。 尿排放量、液體輸入與體液的過載有關(guān)。 通常術(shù)前就有體液超載，術(shù)中還要接受晶體液的輸入

7、。 由于拉肚子，經(jīng)胸導(dǎo)管、鼻胃管及腹部引流或造口引起體液丟失，成為液體需要。 體液轉(zhuǎn)移達(dá)到平衡時(shí)，腎功能需要2000 ml/d左右的液體。 應(yīng)限制輸液患者，鼓勵(lì)一盞茶量飲水，保持入水量和尿排泄量的平衡。 電解質(zhì)和微量營養(yǎng)素必須在移植后立即投入電解質(zhì)和微量營養(yǎng)素。 磷和鎂迅速枯竭，或因糖皮質(zhì)激素、CoA、他克莫司的使用而不足。 光吃飯是不一盞茶的，需要口服補(bǔ)充含磷制劑。 此階段口服補(bǔ)鎂通常不足，需要靜脈輸入。 利尿劑也能降低鉀元素、鎂。 CoA會(huì)導(dǎo)致鎂缺乏的增加和鉀元素儲(chǔ)存。 CoA和他克莫司都促進(jìn)腎功能衰竭，引起高磷血癥和高鉀元素血癥。 膽管阻塞和膽汁引流影響肝移植患者的銅水平，實(shí)際上很少監(jiān)測

8、銅。 移植后的鐵缺乏非常多見，尤其是腎移植。 鐵元素含量或總鐵元素結(jié)合率為20%，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20 mg/dl，體內(nèi)出現(xiàn)鐵缺乏。 胃腸外鐵元素補(bǔ)充可以保證儲(chǔ)備。 此外，出血過多會(huì)導(dǎo)致鐵元素丟失。 傷口愈合過程中對(duì)VC和亞金屬鉛的需求增加。 VC補(bǔ)充的有效性尚未得到證實(shí)，但移植后開始或繼續(xù)補(bǔ)充多種維生素是合理的。 營養(yǎng)治療，移植術(shù)后早期需要大量的宏命令量和微量營養(yǎng)素。 術(shù)后手術(shù)壓力和分解代謝狀態(tài)、大量類固醇激素影響營養(yǎng)需求。 根據(jù)術(shù)前營養(yǎng)不良程度，盡快實(shí)施，如手術(shù)效果理想，移植后24h內(nèi)拔管，12d內(nèi)給予清流動(dòng)食。 如無并發(fā)癥，多在4872 h恢復(fù)正常飲食。 一旦發(fā)生并發(fā)癥，大多需要腸內(nèi)或

9、腸外營養(yǎng)治療。 考慮到EN、移植物的種類、使用預(yù)定時(shí)間、不同醫(yī)院的ICU操作計(jì)程儀程序，決定EN留置類型的情況很多。 移植后的鼻胃管也可以EN，但使用了經(jīng)鼻腸管幽門后EN。 從鼻腸管到小腸，喂食可以從少量開始，逐漸增加到耐容量。 多數(shù)移植中心用營養(yǎng)管進(jìn)食，術(shù)后12h或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后立即開始喂養(yǎng)。 患者腸吸收能力應(yīng)考慮到一盞茶，這些個(gè)影響營養(yǎng)制劑的種類、使用速度、數(shù)量，具體方法見表4。 表4移植后的情況和推薦的營養(yǎng)治療類型，如果患者拔除氣管插管后可以開始經(jīng)口攝取，則必須保留喂食管，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者至少可以經(jīng)口攝取50%的能量和蛋白質(zhì)為止。 腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)給可以在夜間進(jìn)行，提高白天的食欲，降低

10、飽食感。 腸外營養(yǎng)只被不能進(jìn)行胃腸營養(yǎng)的患者使用。監(jiān)測和隨訪，所有接受臟器移植者均需嚴(yán)格監(jiān)測； 進(jìn)食時(shí)要記錄營養(yǎng)素?cái)z入量，評(píng)價(jià)是否是一盞茶。 可通過添加營養(yǎng)補(bǔ)充劑或采用少量多食來增加攝入量。厭食、飽腹感、惡心嘔吐引起的攝取不足可能需要放置喂食管進(jìn)行營養(yǎng)治療。 術(shù)后并發(fā)癥有移植排斥反應(yīng)、感染、高血壓、腸并發(fā)癥、精神面貌損害。 并發(fā)癥及其治療可能妨礙一盞茶量的營養(yǎng)攝取，需要根據(jù)需要設(shè)置喂食管。 對(duì)使用營養(yǎng)管的飲食患者，要密切監(jiān)測每天的體重、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(特別是葡萄糖、納金屬釷、鉀元素、二氧化碳、磷、鎂、鈣元素)。 需要PN者監(jiān)測體重、出入量和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(尿素氮、葡萄糖、甘油三酸酯、阿摩尼亞、納金屬釷、鉀元素、磷、鎂、鈣元素)。 結(jié)論實(shí)質(zhì)臟器移植營養(yǎng)