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文檔簡介
1、心肌梗死的急救護理,定義,心肌梗死(myocardial infarction)是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。,病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷要點 治療要點,護理評估 常用護理診斷/問題 目標 護理措施及依據(jù) 評價 其他護理診斷/問題 健康指導,主要內(nèi)容,病因與發(fā)病機制,本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致)造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持久的急性缺血達1h以上
2、,即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰,繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成,使管腔完全閉塞,少數(shù)情況下是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣,也可以使冠狀動脈完全閉塞。,基本病因冠狀動脈粥樣硬化,誘因,休克、脫水、出血,病理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維帽破裂,血小板在局部 激活聚集,紅色血栓,血管痙攣,供求之間矛盾加深導致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,病因與發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長,硝酸甘油療效差,誘發(fā)因素不明顯。,癥狀 體征,疼痛
3、 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,以室性心律失常最多,室顫是急性心肌梗死早期,特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常,下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍,甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)。,主要為急性左心衰竭,為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,重者可發(fā)生肺水腫,隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),伴血壓下降。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)
4、或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,實驗室及其他檢查,心電圖,特征性改變,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌壞死區(qū),背向心肌壞死區(qū),ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波(病理性Q波),T波倒置,R波增高,ST段壓低和T波直立并增高,無病理性Q波,有普遍性ST段壓低0.1mV,但aVR導聯(lián)ST段抬高,或有對稱性T波倒置,無病理性Q波,也無ST段變化,僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,動態(tài)性改變,在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?;虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波,ST段抬高 AMI,動態(tài)性改變,數(shù)小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線;數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同
5、時R波減低,為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變,此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,動態(tài)性改變,如果急性心肌梗死早期不進行治療干預,抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平,T波逐漸平坦或倒置,為亞急性期改變。,ST段抬高 AMI,動態(tài)性改變,ST段抬高 AMI,數(shù)周至數(shù)月后,T波呈V形倒置,兩支對稱,為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段(除aVR,有時V1外)和對稱倒置加深的T波逐漸恢復,但始終不出現(xiàn)Q波。,ST段抬高性AMI的定位診斷,、 aVF,下壁,、aVL,高側(cè)壁,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,廣泛前壁,正后壁,V1
6、、V2、V3導聯(lián) 前間壁心肌梗死,II 、III、 aVF導聯(lián) 下壁心肌梗死,V1V3導聯(lián) 急性前壁心肌梗死,V1V5導聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,超聲心動圖,放 射 性 核 素 檢 查,實驗室檢查,血液檢查 血清心肌壞死標記物增高,血清心肌壞死標記物,心肌酶 起病 高峰 恢復 CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白 2h 12h 2448h,診斷要點,急性心肌梗死的診斷標準必須至少具備下列3條標準中的2條:,缺血性胸痛的臨床病史; 心電圖的動態(tài)
7、演變; 心肌壞死的血清心肌標記物濃 度的動態(tài)改變。,一般治療,休息 吸氧 監(jiān)測 阿司匹林,解除疼痛,治療要點,再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,溶栓療法,適應(yīng)證 禁忌證 藥物應(yīng)用,兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(胸導聯(lián)0.2mV,肢導聯(lián)0.1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯,起病時間12h,病人年齡75歲。 ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。 ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達1224h,但如有進行性缺血性胸痛,廣泛ST段抬高者可考慮。,既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒
8、中或腦血管事件; 顱內(nèi)腫瘤; 近期(24周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外); 可疑主動脈夾層;,入院時嚴重而未控制的高血壓(180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史; 近期(3周)外科大手術(shù); 妊娠; 活動性消化性潰瘍;,近期(24周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間(10min)的心肺復蘇; 近期(2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺。,代表藥物:,第一代:尿激酶、鏈激酶 第二代:組織型纖溶酶原激活劑 第三代:重組組織型纖溶酶原激活劑,作用機制,血栓中纖維 蛋白溶酶原,激活,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白 溶酶原激 活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù),治療要點,消除心律失
9、常 控制休克 治療心力衰竭 其他治療,抗凝療法 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 極化液療法,護理評估,病史,患病及治療經(jīng)過 目前病情與一般狀況 心理-社會資料,身體評估,意識狀態(tài) 生命體征 心臟聽診,實驗室及其他檢查,常用護理診斷/問題,疼痛:胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān); 自理能力缺陷 與急性期醫(yī)療限制活動有關(guān); 活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時間 長,虛弱、疲乏有關(guān); 有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床 上排便有關(guān); 潛在并發(fā)癥:心力衰竭、心律失常。,護理措施及依據(jù),疼痛:胸痛,休息 給氧 維持靜脈通路 監(jiān)測,飲食護理 心理護理 止痛治療的護理 溶栓治療的護理,
10、藥物不良反應(yīng),過敏反應(yīng):寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等; 低血壓(收縮壓低于90mmHg); 出血,包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等,胸痛2h內(nèi)基本消失; 心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%; 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常; 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))。 根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷。,療效觀察,自理能力缺陷,加強宣教 生活護理 心理支持,活動無耐力,制定合理的活動計劃 解釋合理活動的重要性 指導病人進行康復訓練 活動時的監(jiān)測,急性期24小時內(nèi),絕對臥床休息,無并發(fā)癥,24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進餐,關(guān)節(jié)被動運動,若無低血壓,坐椅上活動 床邊活動,第4天,5到7天
11、,逐步增加活動,若有并發(fā)癥,適當延長臥床時間,運動時心率增加小于10次/分可加大運動量,進入高一階段的訓練。 若運動時心率增加超過20次/分,收縮壓降低超過15mmHg, 出現(xiàn)心律失?;蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV,則應(yīng)退回到前一個運動水平。,出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動:,胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等; 心肌梗死3周內(nèi)活動時,心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg; 心肌梗死6周內(nèi)活動時,心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。,有便秘的危險,了解排便情況 心理疏導 指導病人正確采取通便措施,潛在并發(fā)癥:心律失常、心力衰竭,評價,病人疼痛癥狀減輕或消失。 知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導,臥床期間生活需要得到滿足。 能敘述限制最大活動量的指征,了解并遵循活動計劃進行活動,活動耐力增強。,評價,能陳述預防便秘的措施,未發(fā)生便
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