甲狀腺功能亢進(jìn)的診治.ppt

1、甲狀腺功能亢進(jìn) 的診治 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 嚴(yán) 勵(lì),下丘腦 TRH- + 垂體 TSH - + 甲狀腺 T4 rT3 T3,甲狀腺球蛋白(含110個(gè)酪氨酸殘基) 經(jīng)碘化 T4 T3 (大部份) (僅10-20%) 進(jìn)入血循環(huán) 與蛋白結(jié)合 (99.95%及99.5%以上) (80%-90%與TBG，其余與白蛋白) T4 T3 rT3 (80-90%),甲亢：各種原因致甲狀腺功能增高， 分泌甲狀腺激素過(guò)多， 而引 起的一系列臨床表現(xiàn)。甲狀腺毒癥：各種原因致血中甲狀 腺激素水平增高，所致的一系 列臨床表現(xiàn)。,甲亢是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，最常見(jiàn)為伴彌漫性甲狀腺腫的甲亢（Graves?。?臨床綜

2、合征，病因多種分類 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 異源TSH綜合征 卵巢甲狀腺腫,診 斷 典型病例 T3、T4分泌過(guò)多癥狀群 甲狀腺腫 診斷 眼征 不典型病例(輕癥、小兒、老年等) 易誤診 (1)老年病人可以心臟病表現(xiàn)為主， 如心衰、房纖 (2)胃腸道癥狀為主，如厭食、腹瀉、 消瘦等(淡漠 型甲亢) (3)周期性麻庳、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重肌萎縮 (4)單側(cè)突眼 (5)合并DM、妊娠等 須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確診,實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血清甲狀腺激素測(cè)定 1、FT3、FT4 不受血中TBG的影響，直接反 映甲狀腺功能(生物活性成份) 2、TT4 受TBG的影響 3、TT3 常與TT4平行，但較敏感，甲

3、亢與復(fù) 發(fā)早期、T3型甲亢、治程中觀察較好 淡漠型和久病者可不高 TBG 妊娠、雌激素、病毒性肝炎 升高 雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素 下降 4、rT3 無(wú)生物活性，與T4及T3維持一定比例， 甲亢或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高,T3型甲亢 (1) TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制 (2) FT4、TT4正?；蚪档?(3) 見(jiàn)于早期、病程中、復(fù)發(fā)早期 T4型甲亢 1) TT4、FT4升高，rT4 升高 2) FT3、TT3可不高 3) 見(jiàn)于淡漠型甲亢、伴其它嚴(yán)重疾病時(shí),二、甲狀腺功能檢查 1、甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取率 2uci 3、24小時(shí)， 符合率達(dá)90%，攝碘率 增高，高峰前移 (1

4、)升高：長(zhǎng)期使用女性避孕藥、缺碘性甲狀 腺腫(T3抑制試驗(yàn)) (2)降低：食物及藥物影響:抗甲狀腺藥物、 溴劑、保 泰松 亞急性甲狀腺炎、醫(yī)源性甲亢、甲狀腺腫 樣卵巢瘤 孕婦及哺乳期禁用 不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中病情變化 2、甲狀腺顯象,三、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能估計(jì) 1、TSH： 甲狀腺性甲亢時(shí)降低，與 垂體性甲亢鑒別 2、TRH興奮試驗(yàn)： IV 200ug TRH， TSH升高可排除甲亢， 不升 高則支持甲亢。副作用少，對(duì)冠 心病或甲亢心者較安全,3、T3抑制試驗(yàn)：甲狀腺素60mg, tid8天 如吸碘率下降50%甲亢 意義： 鑒別甲亢或單純性甲狀腺腫、停藥 指征之一 禁忌： 冠心

5、病、甲亢心 4、甲狀腺抗體測(cè)定 TG、TM：明顯升高則考慮合橋本病，手 術(shù)后易復(fù)發(fā)，但又易甲低，不考慮手 術(shù)及同位素 TSAb(甲狀腺刺激性抗體)：早期診斷、判 斷病情、復(fù)發(fā)、停藥 病因診斷,甲亢的鑒別診治一、與其它疾病鑒別1、腫瘤：淋巴瘤（體重下降、低熱、虛汗）2、帕金森氏病：甲狀腺腫、面紅3、神經(jīng)官能癥4、妊娠、慢性肺病,二、與其它引起甲狀腺毒癥的原因鑒別1、亞急性甲狀腺炎 多急起，甲狀腺腫大、疼痛、發(fā)熱，自行緩解，ESR 增高，攝碘功能低2、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺多結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于老年 人病史長(zhǎng)，B超、同位素檢查3、毒性腺瘤；長(zhǎng)期， 癥狀較輕，單個(gè)結(jié)節(jié)， 掃描熱結(jié) 節(jié) 4、橋本氏甲狀腺

6、炎5、外源性：服用甲狀腺藥物,治 療一、一般治療 休息、飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。二、甲亢的治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性碘 手術(shù)治療,1、抗甲狀腺藥物治療 最常用、基礎(chǔ)治療，但復(fù)發(fā)率高常用藥物： 硫脲類(PTU、MTU)、咪唑類(他巴唑、 甲亢平)作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成: 抑制甲狀腺過(guò) 氧化物酶，阻斷碘氧化成活性碘，阻 斷酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶聯(lián)。 顯效需412周 禁補(bǔ)碘及含碘豐富食物 PTU半衰期2小時(shí)，他巴唑46小時(shí) (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3：重癥及甲亢危象 (3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需較長(zhǎng)時(shí)間達(dá) 到，主張長(zhǎng)療程,適應(yīng)證 (1)病

7、情輕、甲狀腺小 (2)20歲、孕婦或不能手術(shù)者 (3)術(shù)前準(zhǔn)備 (4)術(shù)后復(fù)發(fā) (5)放射性碘的輔助治療。 劑量和療程 ： 初治期、減量期、維持期 總療程約2-2.5年,加用甲狀腺素問(wèn)題: 阻斷替代治療 目的: 提高長(zhǎng)期緩解率? 方法: 抗甲狀腺藥物用至維持量時(shí)加用 L-T4，50100ug/d( 抑制垂體)， 當(dāng)抗甲狀腺藥物1年半后，單用 L-T41年半。 機(jī)制: 1)L-T4抑制TSH，使TRAb減少 2)L-T4直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb 3)L-T4直接抑制甲狀腺抗原物質(zhì) 的產(chǎn)生(TSH受體或其它),Tapazol 初治期: 10mg(個(gè)別可用至150mg)，tid， 約6-8周，臨床

8、癥狀明顯減輕 或消失，血T3、T4恢復(fù)正常。 減量期: 每2-4周減一次，每次5-10mg， 至5-10mg/日。 維持量期: 5-10mg/日(甚至2.5mg/日)， 約維持2年。 在期間酌情加用甲狀腺素(尤其甲狀 腺腫大、突眼加重時(shí))。,停藥與復(fù)發(fā) (1)甲狀腺大小 (2)T4與T3的比例 (3)TG、TM (4)維持劑量的大小 (5)T3抑制試及TRH興奮試驗(yàn)正常 (6)用藥時(shí)間 (7)血TSAb明顯下降或陰轉(zhuǎn)(關(guān)鍵),副作用 (1)粒細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏 多見(jiàn)于初 用藥2-3個(gè)月或復(fù)治的頭2-3周，也可以見(jiàn)于任何時(shí)間，急驟減少或漸減少 定期復(fù)查血白細(xì)胞，如3109/L或 粒細(xì)胞 510

9、9/L則停藥。 如白細(xì)胞減少，可換用另一種藥物 如粒細(xì)胞缺乏，則不能再用 如發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛則應(yīng)查白細(xì)胞 治療前血WBC低的處理 處理: 1)停用抗甲狀腺藥物 2)如白細(xì)胞2000/m3或粒細(xì)胞缺乏，使用惠 爾血或升白能，150ug/d 3)如發(fā)熱，使用抗生素 (2)藥疹：剝脫性皮炎，換用另一種 (3)中毒性肝炎：用藥前檢查肝功能,其它藥物 復(fù)方碘：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備 心得安： 輔助治療，治療早期用改善 心血管癥狀、 抑制 T4T3(40mg, Qid時(shí)) 心衰時(shí)慎用，與洋地黃合用 選擇性受體阻滯劑(倍他樂(lè)克) 碳酸鋰： 0.2, tid，副作用大。,2、放射性碘治療 作用機(jī)理：甲狀腺高度攝碘、I131放出B射線 (2mm)腺泡上皮細(xì)胞破壞，甲狀 腺內(nèi)LC產(chǎn)生抗體減少 適應(yīng)證：(1)年令30歲、中度甲亢 (2)不能使用抗甲亢藥物或不宜手術(shù) (3)術(shù)后復(fù)發(fā) 禁忌證：絕對(duì)：妊娠、哺乳 相對(duì)：兒童、胸骨后甲狀腺腫和或巨 大甲狀腺、重度浸潤(rùn)性突眼、 甲狀腺攝碘功能不好,劑量與用法 先抗甲狀腺藥物治療，癥狀控制后停藥3-5天 服后2-4周癥狀減輕，3-6個(gè)月療效高峰癥狀未 控制者輔以藥物治療 并發(fā)癥 (1)甲減： 國(guó)內(nèi)頭一年約5%，以后每年1-