病歷書寫與臨床思維.ppt

1、病歷編制，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，概述，定義：病歷是臨床醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查得到的資料總結(jié)、分析、整理，按規(guī)定的格式編制的。 是患者發(fā)病狀況、病情發(fā)展變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 概括來(lái)說(shuō)，病歷的重要性：1)病歷為醫(yī)療、教育和科研提供了重要的基本資料；2 )醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3 )可以作為健康保健文件和醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)；4 )評(píng)價(jià)臨床實(shí)際工作能力，可以評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 病歷書寫的種類：住院病歷完全病歷、住院記錄、初次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 門診病歷(包括急救病歷)，病歷書寫的基本要求，內(nèi)容必須真實(shí)：格

2、式必須規(guī)范：傳統(tǒng)病歷和隨函病歷的描述要精煉，用語(yǔ)必須恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，通用的外文縮略語(yǔ)和沒(méi)有正式譯名的癥狀、體態(tài)、體態(tài)填寫內(nèi)容必須全面及時(shí)：紙面清晰，筆跡清晰：用藍(lán)黑或碳墨寫，錯(cuò)字不能用雙線擦掉，不能用劃痕、粘著、涂抹等方法隱藏原來(lái)的筆跡。 完整病歷的格式(1)(24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)生寫)，一般資料、姓名、性別、年齡、婚姻、民族職業(yè)出身地住所、住院時(shí)間記錄、日歷記錄者的信任度、完整病歷的格式(2)，主訴既往病歷系統(tǒng)為個(gè)人歷史、婚姻歷史、家族歷史、完整病歷的格式(3) 體格檢查專業(yè)情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(主要陽(yáng)性及陰性結(jié)果)摘要初步診斷： 1 2醫(yī)師簽名：主訴(1)，定義：患者就診

3、主要癥狀或體征持續(xù)時(shí)間(發(fā)病至就診時(shí)間)。 內(nèi)容： 1感覺(jué)異常：頭疼、頭暈、腹痛、發(fā)熱2功能障礙：吞咽困難、麻痹3體形態(tài)異常：頸前腫大(甲狀腺)、浮腫、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振(2)，要求如咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天3 .不使用診斷用語(yǔ)， 病名癥狀4 .持續(xù)時(shí)間1h急性持續(xù)時(shí)間20年慢性5 .醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，患者語(yǔ)言必須照搬(3)，主要特殊情況：() 氣喘，水腫2周) (2)白血病復(fù)發(fā)2周，尋求化療入院(3)患者如無(wú)癥狀，可利用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)血壓高一年。 現(xiàn)病史(1)是病史中的主體部分。 患者此次患病的全過(guò)程，即疾病的發(fā)生、發(fā)展、衍生變化及診治過(guò)程。 現(xiàn)病史(2)，1，發(fā)病情況

4、：發(fā)病日、緩急2，可能的原因和誘因3，主要癥狀系統(tǒng)描寫(癥狀特征):包括癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或激化的因素。 現(xiàn)病史(3)、(1)部位：上腹痛為胃、十二指腸、胰臟疾病的右下腹痛闌尾炎(2)性質(zhì)：灼熱痛、絞痛、膨脹痛、切痛、刺痛(3)持續(xù)時(shí)間：可認(rèn)為是膽絞痛4，病情的發(fā)展和變遷(1)好轉(zhuǎn)：治療后(2)間歇性(有時(shí)好轉(zhuǎn)不壞)突然呼吸困難劇烈或胸痛時(shí)，必須考慮自發(fā)性氣胸的可能性。 心絞痛患者，這次的發(fā)作進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，必須考慮心梗的可能性。 現(xiàn)病史(5)，5，伴隨癥狀：主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。 (1)拉肚子并發(fā)嘔吐為急性胃腸炎(飲食污染和誤食等) (2)拉肚

5、子并發(fā)中急后重為菌拉肚子(3)急性上腹痛，伴有惡心嘔吐發(fā)熱時(shí)，尤其出現(xiàn)黃疸和休克，有可能是急性胰腺炎。 有些疾病有規(guī)律地出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上不出現(xiàn)(例如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血)這一不出現(xiàn)的癥狀被稱為陰性癥狀(可能出現(xiàn)但不出現(xiàn)的癥狀)，通常具有重要的鑒別意義。 應(yīng)該記述在病歷上。 現(xiàn)病史(6)，6，診療經(jīng)過(guò)： (1)病后什么時(shí)候，在哪里就診過(guò)？做過(guò)什么樣的檢查？ 結(jié)果如何診斷？ (2)做了什么治療：藥名、劑量、途徑、療效、有無(wú)副作用。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處，既往有病史，1既往健康：體健，多病，虛弱2急，慢性傳染病史及接觸傳染病史：

6、肝炎、結(jié)核、傷寒、拉肚子病等。 3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5 .輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、牙齦炎、鼻竇炎7藥物過(guò)敏史： PNC、磺胺藥物過(guò)敏等8個(gè)系統(tǒng)疾病，如慢支、膽石癥等，系統(tǒng)調(diào)查，頭部五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝造血系統(tǒng)肌肉和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)性病冶游史2婚姻史：訂婚年齡、戀人(配偶)健康狀況3月經(jīng)，生育史：生理日(日)、初潮年齡、未回月經(jīng)日(或絕經(jīng)年齡)、周期(日)經(jīng)量、經(jīng)痛白帶(量、氣味)、妊娠次數(shù)、人流狀況、分娩(早產(chǎn)、難產(chǎn))生育。 家族史，1、家庭是否有遺傳性疾?。貉巡?女性遺傳、男性疾病)、哮喘、高血壓癥、腫瘤等。 2、直系親屬死亡原因

7、、體格檢查、生命體征： T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié)：頭部眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔(大小、放射光)耳：分泌物鼻、鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：體格檢查、頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)，肺部視覺(jué)，觸摸，敲擊，聽診心：視覺(jué)，觸摸，敲擊，聽診血管：脈搏，周圍血管征象。 腹部：視、觸、敲、聽診。 脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴斯基征?？魄闆r：總結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、三大常規(guī)等重要陽(yáng)性和陰性檢查結(jié)果特殊檢查、摘要、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查等資料，為診斷提

8、供依據(jù)。其他醫(yī)生可以通過(guò)摘要了解基本癥狀、摘要內(nèi)容，患者一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人病史、家族史體格檢查：主要陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查(主要陽(yáng)性和陰性結(jié)果)的初步診斷、臨床思維和診斷程序， 收集診斷資料的手段：診斷體格檢查特殊檢查和檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)完整性，診斷步驟，2 .歸納分析，形成印象根據(jù)：病歷查詢體格檢查，器械檢查結(jié)果歸納臨床特征治療過(guò)程結(jié)合：所學(xué)理論知識(shí)過(guò)去臨床經(jīng)驗(yàn)的初步診斷，診斷步驟， 3、驗(yàn)證或修正診斷再檢查最后確診(注意檢查的靶向性)的診斷性治療，臨床思維方法，定義：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究，進(jìn)行綜合分析，判斷推論等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，從而

9、認(rèn)識(shí)疾病，判斷鑒別，決定的一種方法。 臨床思維的兩大要素，臨床實(shí)踐：即在床旁接觸患者，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的方法。 科學(xué)思考：加工、分析實(shí)踐所得資料的綜合過(guò)程。 從臨床思維步驟、解剖角度，有哪些結(jié)構(gòu)異常？從生理角度，有哪些功能變化？ 從病理生理的角度，提出了病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 讓我們考慮幾個(gè)原因。 考慮到病情輕重，不能放過(guò)嚴(yán)重的情況。 提出十二個(gè)特殊的假說(shuō)。 本文將驗(yàn)證這一假設(shè)的真?zhèn)?，并?duì)支持與不支持的癥狀征象進(jìn)行比較研究。 尋找特殊的癥狀生命體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步的檢查和處理。 臨床診斷思維的基本原則，事實(shí)上追求的是原則簡(jiǎn)化思維過(guò)程原則“一元化”原則從發(fā)病率和疾病譜的角度出發(fā)選擇診斷的原則首先考慮治療性疾病的原則，首先考慮器質(zhì)性疾病的原則，臨床誤診原因，病歷資料不完整，正確的觀察細(xì)致的檢查結(jié)果以誤差為主，主觀上缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能的疾病，通過(guò)檢查分析發(fā)現(xiàn)、排除不合格之處并不難。 鑒別診斷：診斷不易明確，需要不斷搜集新資料進(jìn)行鑒別。臨床診斷種類、內(nèi)容和格式、臨床診斷內(nèi)容和格式病因診斷(分型與分期): 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷(病理解剖): 二尖瓣狹窄和閉合不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷(功能診斷): 心