真假心源性胸痛的評估與鑒別

1、李逵對李鬼：真假心源性胸痛的評估與鑒別,中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 唐熠達,急診科中的胸痛患者,美國每年至急診科就診的患者人次為1億 6百萬因胸痛就診,放回家 2百萬 漏診ACS 24,000,收入院/觀察 4百萬懷疑或診斷ACS 136萬患者非心源性 90萬患者為心絞痛 91萬非缺血性心臟病 83萬患者為心肌梗死,心內(nèi)科的難題：不能明確診斷的胸痛,心電圖正?；驘o診斷的價值 沒有證據(jù)表明有危險生命的疾病 (肺動脈栓塞、主動脈夾層、氣胸等) 臨床病史不能證實為不穩(wěn)定心絞痛 沒有證據(jù)表明有非心源性胸痛的證據(jù)(如胸壁觸痛、腹部壓痛),To Be and Not To Be？,胸痛的評估,Mis

2、sion Impossible !,胸痛的病因,胸壁：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤 呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎癌 縱隔：炎癥、膿腫、腫瘤 心血管系統(tǒng)：心絞痛、心梗、肺栓塞、主動脈夾層、心肌??？ 其他：食管病變、返流性食道炎,發(fā)病機制（1）,各種刺激因素（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死等理化因子）可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動，并傳入大腦皮層的痛覺中樞產(chǎn)生胸痛。,發(fā)病機制（2）,胸部感覺神經(jīng)纖維： 肋間神經(jīng)感覺纖維 交感神經(jīng)纖維 迷走神經(jīng)纖維 膈神經(jīng)感覺纖維,放射痛,病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段，在后角發(fā)生聯(lián)系。來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神

3、經(jīng)原，引起相應的體表區(qū)域產(chǎn)生痛感。,疼痛部位,帶狀分布帶狀皰疹 點狀分布肋骨軟骨炎 胸部正中偏上食道、縱隔 心前區(qū)、前胸心絞痛 胸部兩側(cè)胸膜,胸痛的性質(zhì),刀割樣疼痛 燒灼樣疼痛 縮窄樣（壓榨樣）疼痛 針扎樣刺痛 悶痛 撕裂樣疼痛,伴隨癥狀,咳嗽、咳痰、發(fā)熱 呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、過敏反應 咯血：肺栓塞、肺癌 休克：肺栓塞、急性心肌梗死 吞咽困難：返流性食道炎,問診要點,發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重及緩解方式； 疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間 有無放射痛 伴隨癥狀,胸痛病因解析,不同疾病的典型胸痛癥狀,首先要除外主動脈夾層,所有胸痛患者均需詢問下列三個問題 胸痛是呈撕裂樣嗎？ 在發(fā)作時

4、即達到最大強度嗎？ 向后背、腹部和腿部放射嗎 詢問這3個問題，可以避免漏診90%的主動脈夾層,心絞痛的胸痛特點,均由勞力因素（運動、負重或用力）而誘發(fā)； 心絞痛癥狀 多樣,但呈 一過性。 輕：“ 一過性”胸悶不適，或胃部不適感； 中：“ 一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5）緩解； 持續(xù)時間3-10分鐘（一過性），不30，否則AMI或非心絞痛；,非心絞痛胸痛特點,短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天的隱痛或悶痛 胸痛部位不是一片，而是一點 疼痛多在勞力后

5、出現(xiàn)，而不是在勞力當時 胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運動有關(guān) 胸痛癥狀可被其他因素所轉(zhuǎn)移 口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作,食道疾病源性胸痛,胸骨后壓榨性疼痛和燒灼樣疼痛； 可向頸部、下頜、及后背部放射，部分病人可與進食、體位變動（臥位、彎腰）有關(guān)； 多發(fā)生于夜間，因為食道返流多發(fā)生于夜間 硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑都能緩解 可有燒心、吞咽困難、進食疼痛、哽噎感，進食刺激性食物可誘發(fā),提示骨骼-肌肉源性的胸痛,疼痛隱匿 近期有異常的軀體/肢體的活動 可以局限或彌漫 與位置有關(guān) 持續(xù)較長時間 與勞力無關(guān),下列概念正確嗎？,幾乎所有心肌梗死患者都有胸痛癥狀 沒有癥狀的心肌梗死患者很少 大多數(shù)心肌

6、梗死患者有典型的胸痛癥狀 心肌梗死患者很少有心電圖正常的情況 CK-MB和/或肌鈣蛋白在69小時預測心肌梗死的準確性接近100%,這些概念都不準確！,需注意的問題,女性患者的癥狀多不典型 (Erdhart et al. 2002) 糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000) 老年患者的癥狀不典型,病史：無胸痛的ACS患者,20,881例ACS患者 1,763 (8.4%) 僅有不典型或無癥狀 23.8%的患者在就診時沒有考慮有ACS，這些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛癥狀者4.3% 暈厥前狀態(tài)、暈厥、惡性嘔吐、呼吸困難、無痛性UAP和STEMI患者死亡的風險高,Chest 2004;

7、126;461-469,病史：懷疑ACS的老年人,10,126就診于急診科需要除外ACS的患者 1157例(8.3%)65歲 老年人ACS的發(fā)生率增加 (14.5% vs. 7.4%) 但是 胸痛較少 左上肢放射痛較少 典型胸痛較少,Acad Emerg Med 2007,病史：老年不典型癥狀,777例AMI患者，年齡65-100歲 僅66%有胸痛癥狀 隨年齡增加，胸痛的發(fā)生率下降 年齡70歲為75% 80歲為50% 年齡85為38% 警惕不典型的主訴,J AM Geriatr Soc 1986,老年人的ACS,可能沒有胸痛 可能持續(xù)時間短暫 可能不在胸骨后 可能為 胸膜樣胸痛、刺痛或有胸壁的

8、觸痛,老年ACS可能的典型癥狀,呼吸困難：40% 暈厥：14% 頭痛、惡心、嘔吐：7% 乏力：7% 頭暈：5% 腦卒中：4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,漏診病例的啟示,漏診的AMI：尸檢結(jié)果,100例尸檢證實的急性心肌梗死 約1/2的病例為漏診病例（47/100） 四個關(guān)鍵的因素 錯誤應用實驗室檢查 沒有注意到有提示的實驗室檢查結(jié)果 癥狀不典型 沒有考慮到心肌梗死為可能的診斷,JAMA 1983;250:1177-1181,急診科早期漏診的AMI,421例AMI患者, 22.3%早期沒有診斷AMI 有4個因素導致患者的診斷延遲 患者認為癥狀不嚴重，問題不大 與以前的癥狀相

9、似 胸痛對患者的影響不大 到達急診科后患者的癥狀消失 注意：不要被患者的觀念所左右！,Cardiology 2002;98:75-80,危險因素對于胸痛有價值嗎？TIMI積分,年齡65 應用阿司匹林 24小時內(nèi)發(fā)生兩次心絞痛 既往有冠狀動脈造影顯示的冠脈病變 3 個危險因素 心肌酶學標記物水平升高 心電圖ST段改變 注意：該研究中TIMI積分等于0分者不良事件的風險為1.7%,Annals of EM 2006;48:252-259,危險因素對于胸痛有價值嗎？,在急診科中危險因素的輔助價值有限 男性：糖尿病、早發(fā)冠心病家族史輕度增加ACS的可能性 女性：沒有價值 注意：危險因素是針對人群的。若

10、一例患者沒有危險因素，并不能顯著降低ACS的風險,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,漏診的AMI：心電圖,多中心CCU亞組研究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和3家社區(qū)醫(yī)院 沒有研究不穩(wěn)定性心絞痛 1/4的漏診心肌梗死有ST段抬高 70%的漏診心肌梗死有心電圖異常,Annals of EM 1993;22:579-582,心電圖的價值？,心電圖誤判是漏診的最主要原因 熟練判斷心電圖是急診科醫(yī)師的基本功 必須明確尋找AMI的心電圖模式 注意ST段的動態(tài)變化 復查心電圖!,男性，70歲，胸外科退休醫(yī)生，胸痛持續(xù)20分

11、鐘后自行緩解，1小時后至醫(yī)院就診，TNT和CKMB正常,心電圖：不能犯的錯誤,胸痛患者沒有進行心電圖檢查 沒有對老年患者進行心電圖檢查，特別是： 暈厥、暈厥前狀態(tài) 乏力 惡心、嘔吐 大汗 呼吸困難 沒有重復心電圖，特別是心電圖正常的高?；颊?沒有與以前的心電圖比較,心電圖正常不能除外AMI！,初始心電圖的特征和AMI,心電圖 MI 正常 21% 僅有ST段下移 50% 僅有ST段抬高 65% Q波 75% ST段抬高，Q波 90%+ ST段抬高，ST段壓低 90%+,Milis Grp, AJC 1983,3697例患者收入CCU的持續(xù)胸痛時間30分鐘的患者，考慮為AMI的高危人群,初始心電圖

12、與AMI的可能性,ECG 正常,ST段,Q波,ST段 對應導聯(lián) 或 ST段 Q波,ST段 對應導聯(lián) Q波,0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95%,ST段,心電圖的動態(tài)演變！,相鄰的2個或多個ST段抬高 對應導聯(lián)ST段壓低 Q波 與以前的心電圖相比動態(tài)改變（包括新發(fā)生的LBBB） 與1020分鐘后的心電圖相比,心肌損傷標記物的價值,AACN Clinical Issues 2004;15:547-557,肌鈣蛋白在AMI患者中的應用,在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白 在36小時，敏感性50% 在1016小時，敏感性基本上為100% 持續(xù)約710天 但要注意： 肌鈣蛋白不是完美的

13、檢查 單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI 第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13%,JACC 1998;32:8-14,應用CKMB或肌鈣蛋白診斷ACS,薈萃分析22項研究 單次CKMB或肌鈣蛋白漏診51-63%的AMI 序列檢測能發(fā)現(xiàn)79-93%的AMI,Ann Emerg Med 2001;37:478-494,應用多種標記物進行危險分層,6個胸痛中心，1005例患者 比較CK-MB,肌紅蛋白和肌鈣蛋白的價值 在入院后0,3,6,9-12,16-24測定 在準確性和及時診斷方面，測定多種標記物優(yōu)于單一標記物 肌紅蛋白有助于早期診斷,Circulation 200

14、1;103:1832-1837,結(jié)論：生化標記物,不能根據(jù)一次、單一的標記物除外AMI 隨著時間的推移，預測效果增加 不能除外不穩(wěn)定性心絞痛 有1/41/3的非AMI性ACS肌鈣蛋白升高 多次檢測比單一檢測準確性提高 有些患者的標記物不一致,AMI早期標記物很少陽性！ 一次陰性不能除外ACS！ 重復心肌標志物的檢查！,急診科胸痛危險分層表Revised 10/5/2006,懷疑ACS的胸痛或胸部不適的患者,病史、體檢、心電圖 IV、O2、心電監(jiān)護 CKMB/TNT,危險分層,I：AMI/STEMIS ST段抬高，新發(fā)生的LBBB,II：UA/NSTEMI 高危ACS 新發(fā)生的或ST-T動態(tài)改變,IIIa和IIIb 中度危險 ECG正常或不明確,IV：低危 ECG正?；虿幻鞔_,負荷試驗/排除心源性胸痛,尋找其他診斷,根據(jù)指南開始進行 標準治療,根據(jù)指南開始進行 標準治療,藥物治療后仍有 缺血性胸痛？,適宜的情況下回家,懷疑心源性胸痛？,請心內(nèi)科醫(yī)生 急會診/處理,TNT/CKMB陽性？,收入院,收入胸痛中心 心內(nèi)科決定處理方式,緊急請心內(nèi)科 急診科醫(yī)生啟動導管室 通知心臟介入醫(yī)生,陽性,陰性,高