肺炎課件2017-11.ppt

1、南京醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院呼吸科高天明thesecondaffiliatedhospitalofnanjingmedicaluniversitythesecondclinicalmedicalschoolofnanjingmedicaluniversity，肺炎PPS 其中細菌性肺炎最為常見。 流行病學、死亡率：門診：15%，住院： 12%，ICU:40%近年肺炎的發(fā)病率和死亡率為：隨著社會人口的老齡化吸煙，空氣污染伴隨著基礎疾病和免疫功能降低病原體的變遷，HAP和不合理使用抗生素是否會導致病原學診斷困難部分人群的貧困增加而發(fā)生肺炎入侵數(shù)多、毒性強的病原體宿主因素：呼吸道局部和全身免疫防御功能

2、下降；吸氣；血流播種；相鄰感染部位擴散；上呼吸道定植菌誤吸；胃腸定植菌誤吸；通過人工氣道對環(huán)境中病原菌、傳染途徑、分類應用少， 細菌性肺炎病毒性肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、發(fā)生場所、宿主狀態(tài)、社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎、健康護理相關肺炎、免疫降低宿主肺炎、解剖分類、大葉性(肺泡性)肺炎、間質性肺炎、1，大葉性() 病原菌多為肺炎鏈球菌。 x線胸片顯示肺葉和肺野的實變陰影。 解剖/影像學大葉性肺炎(lobar pneumonia )、大葉性肺炎大體為病理標本、2、小葉性(支氣管性)肺炎：病原體經(jīng)支氣管引起細支氣管、終末細支氣管、肺泡的炎癥。 病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、軍團菌

3、等。 多為其他疾病繼發(fā)。 x線胸片示沿肺紋理分布不規(guī)則片狀陰影，無實變征象。 3、間質性肺炎：有以肺間質為主的炎癥、疲勞及支氣管壁及其周圍的組織、肺泡壁增生及間質水腫。 有各種病原體、粉塵、藥物或特發(fā)性物質。 病變位于肺間質，呼吸道癥狀輕，異常體征少。 主要引起氣體分散障礙。 x線片示單側或雙側肺下部不規(guī)則條紋影，呈網(wǎng)狀，肺外周明顯。 間質性肺炎、解剖分類、部位x射線表現(xiàn)病原菌大葉性肺葉肺葉肺葉擴大實變肺鎖小葉性細支氣管肺紋不規(guī)則片影緣肺鎖、金葡萄牙、末梢細支氣管密度淺云、下葉病變、病毒、支原體、軍團菌肺間質性肺下部不規(guī)則條索影細菌、病毒、支原體、卡肺網(wǎng)狀小片肺不張，1，細菌性肺炎2，非典型病

4、原體引起的肺炎：支原體、軍團菌等3，病毒性肺炎4，真菌性肺炎5，其他病原體引起的肺炎(如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等) 6，理化因素引起的肺炎，病因分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP )醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎(CAP )是指醫(yī)院外感染的肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，是住院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。 臨床診斷依據(jù)為： 1、近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。 是伴隨胸痛還是不伴隨胸痛。 2 .發(fā)熱。 3 .肺實體征集和濕性羅音。 4. WBC 10 109/L或4 109/L，是否伴隨核左移。5 .胸部x線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性變化，指示是伴有還

5、是不伴有胸腔積液。 在上述第14項之一中加上5項。 臨床診斷的依據(jù)除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。 CAP常見的病原體有肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。 也稱醫(yī)院獲得性肺炎，醫(yī)院內肺炎，是指患者入院時不存在，無感染潛伏期，入院48后醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內發(fā)生的肺炎。 HAP還包括與呼吸機相關的肺炎(VAP )、與衛(wèi)生保健相關的肺炎(HCAP )。 HAP臨床診斷顯示，x線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影超過38 WBC增加或減少膿性氣道分泌物，

6、病原體：感染高風險因子(老年人、慢性心肺疾病、腫瘤、免疫損傷、昏迷、長期住院、機械通氣、術后等):無金雀花感染高風險因子：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 臨床表現(xiàn)，癥狀：咳嗽咳痰，白黏液痰，血痰胸痛呼吸困難消化道癥狀發(fā)熱，體征：肺實體征：叩診濁音，觸覺語顫動增強與支氣管呼吸音等胸腔積液體征：患側胸部叩診濁音，觸覺語顫動弱，呼吸音弱。 干濕性啰音、臨床表現(xiàn)、肺炎的診斷過程，一般確定肺炎診斷1，與上下呼吸道感染鑒別。 需要與類似肺炎者鑒別：肺結核肺癌肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤，鑒別診斷，肺結核：中毒癥狀胸片痰找抗酸桿菌類抗菌無效，鑒別診斷，肺癌：急性感染中毒癥狀多見于痰血檢查中癌細胞確診。 鑒別診斷

7、、肺血栓栓塞癥：靜脈血栓多的危險因素為臨床表現(xiàn)胸片顯示區(qū)域性肺血管紋理減少楔形陰影。 低O2低碳酸血癥d二聚體CT肺a造影放射性核素掃描、MRI，非感染性肺部浸潤可排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸粒細胞增多癥和肺血管炎等。 二、評估嚴重程度三個主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥擴散和全身炎癥反應程度重癥肺炎仍缺乏診斷標準：通氣支持、循環(huán)支持、監(jiān)護和治療診斷標準：肺部病變范圍、器官灌注、氧結合狀態(tài)、IDSA/ATS 2007CAP重癥肺炎標準。 呼吸頻率30次/min氧結合指數(shù)PaO2/FiO2250多肺葉疲勞意識障礙，定向障礙氮血癥(BUN20mg/dL )減少(WB

8、C4.0109/L )血小板10.0109/L低體溫36低血壓，需要強有力的液體復蘇適應，次要標準，三，病原學診斷痰的采集，抗生素指示患者先漱口，指導或輔助患者深咳，留膿性痰送檢查。 無痰患者檢查分枝桿菌和卡波斯多菌體，可以高滲鹽水霧化吸入導痰。 對于真菌和分枝桿菌檢查需要清晨收集痰標本3次的常規(guī)細菌，只需細胞學篩選標本，1次即可。 送檢查，盡快送檢查，不得超過2 h。 延遲檢查或處理的標本應保存4份(懷疑為肺炎鏈球菌感染)，保存的標本應在24小時內處理。 實驗室處理，合格標本：鱗狀上皮細胞25個/低倍視野，或者比1:2.5。 痰定量培養(yǎng)分離的病原菌或條件病原菌濃度107cfu/ml、病原菌1

9、04cfu/ml、建議在兩者之間反復痰培養(yǎng)的同一細菌連續(xù)分離，濃度105-106cfu/ml連續(xù)2次以上，也可視為病原菌。三、病原學診斷及其他方法均為支氣管鏡或人工氣道吸入105cfu/ml防污染樣品毛刷103cfu/ml支氣管肺泡灌洗1034cfu/ml經(jīng)皮細針活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原實驗：軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原血清學，檢測結果判斷、確定診斷意義， 吸入血纖維支氣管鏡或人工氣道的標本培養(yǎng)至病原菌濃度105 cfu/ml (半定量培養(yǎng))、支氣管肺泡灌洗液(BALF )標本104cfu/ml ()、防污刷樣品(PSB )或防污BAL標本103 cfu/ml。 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺

10、軍團菌抗體滴度改變(上升或下降)為4倍或4倍以上，同時肺炎衣原體抗體滴度(補體結合試驗) 64、肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗) 32、嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法) 128。 有意義，合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中等以上生長()； 合格痰標本少量生長，與涂膜鏡檢查結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)住院3天內多次培養(yǎng)同一細菌的血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次上升到1:320。 毫無意義，痰培養(yǎng)上呼吸道正常菌群的細菌(如綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病性天然桿菌、類白喉桿菌等)。 痰培養(yǎng)不符合多種病原菌少量( )生長的確定性、有意義的任何一個。 常見肺炎的癥狀、體征和x線

11、特征，治療、抗感染治療：經(jīng)驗治療對病原體治療，CAP :青壯年，無基礎性疾病，常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物的選擇：青霉素、大環(huán)內酯類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等)。 CAP :老年人或有基礎性疾病的患者，常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、好氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物的選擇：氟化酮類、第二、三代頭鎖酶、-內酰胺類-內酰胺酶抑制劑、或氮雜環(huán)戊內酯，可以與大環(huán)內酯類聯(lián)合使用。 HAP :老年人或基礎性疾病、第二、三代頭孢菌素、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或烴類。重癥患者、廣譜、強力

12、、足量、聯(lián)合CAP :內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類或喹諾酮類、青霉素過敏者用喹諾酮類和氨曲南HAP:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合具有抗假單細胞菌活性的內酰胺類、廣譜青霉素/萊克抗生素在初期治療后4872 h評估病情和診斷肺炎抗菌藥療程至少需要5天，大多數(shù)患者需要7-10天以上療程。 體溫下降37.8，呼吸頻率24/min，HR 100/min，SBP90mmHg，SaO2 90%，或PaO2 60mmHg，可進食，精神狀態(tài)正常，肺炎臨床穩(wěn)定標準，體溫下降，治療有效，初治72后癥狀無改善或一度改善治療被視為無效，治療無效的原因和處理，藥物對病原菌和細菌的耐藥性特殊病原體感染，如結核分枝桿菌、真菌、卡氏孢子

13、蟲、病毒或地方性感染性疾病的出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)，或者影響療效的宿主因素(如免疫障礙) 存在的非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱，轉歸，普通肺炎3360良好，應減少葡萄球菌和g菌吸煙喝酒等危險因素，注射流感疫苗、肺炎疫苗。細菌性肺炎、肺炎鏈球菌肺炎(streptococcus pneumonia )由肺炎鏈球菌引起的急性肺組織炎是細菌性肺炎的最主要類型，約占CAP的50%、HAP的310%。 定義、病因、1病原學：肺炎球菌為g雙球菌或短鏈狀，其毒性大小與莢膜中的多糖結構和含量有關。 一共86個血清型。 成人病原菌以112型和9型居多，第3型毒性最強。 2滅菌：將陽光直射加熱到1小時或52

14、分鐘。 對石炭紀等的消毒劑很敏感。發(fā)病機制和病理過程，肺炎鏈球菌發(fā)病原因是對含高分子多糖莢膜組織的侵襲，不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死和空洞形成。病理、充血期、紅色肝變樣期、灰色肝變樣期、消散期、特征一般不引起組織結構破壞，正常肺泡組織，肝變樣期肺泡組織，臨床表現(xiàn)，好發(fā)季節(jié)：冬春。 男性常見，以原健康青壯年或老年、幼兒和幼兒居多。 誘因：感冒、淋雨、疲勞、酩酊、精神刺激、上呼吸道感染史。 全身感染中毒癥狀：發(fā)病劇烈，高燒，怕冷，怕冷，肌肉疼痛，口角或鼻周單純皰疹。 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰(膿性、血絲或銹色)、胸痛、氣喘與呼吸困難。 其他癥狀：食欲銳減，惡心、嘔吐、腹痛、拉肚子。 意識模糊、

15、煩躁、困倦、譫妄等(波及腦膜時)。生命體征、急性病容：頰緋色、鼻翼煽動、皮膚灼熱、干燥紫紺皮膚黏膜出血點、鞏膜黃染。 肺實變時叩診濁音，觸覺語顫加重，可聞及支氣管呼吸音。 在消散期能聽到潮濕的聲音。 心率加快，有時心律不齊。 重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥疲勞和胸膜間隔有關。 可伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。 并發(fā)癥、感染性休克：高燒或體溫不升，血壓不降，四肢暈厥寒，多汗，口唇青紫。 上了年紀身體弱的人很多。 急性呼吸窘迫綜合征：進行性加重的呼吸困難、紫紺、呼吸窘迫、常規(guī)氧療不能改善。 其他：心肌炎、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關節(jié)炎等。 實驗室檢查，WBC : 10-3

16、0 x 109，N 80%。 WBC也很正常，但n仍然很高。 細菌學檢查：直接痰涂片、痰培養(yǎng)、血液或胸腔積液培養(yǎng)。 尿抗原檢查。 血氣分析： PaO2降低，PaCO2正常或降低，代謝性酸中毒。 x線片示：早期：肺紋理增粗，模糊中期：廣泛炎癥浸潤陰影或實變，實變陰影可見支氣管膨脹癥，肋膈角變鈍。 后期：“假空洞”征象，機械化性肺炎。 典型的x線表現(xiàn)多發(fā)生于大葉性肺炎表現(xiàn)、支氣管膨脹癥、CT Air-bronchogram、診斷、既往健康的中青年，發(fā)病前有寒冷、雨、疲勞、上呼吸道感染的病史。 發(fā)病急促，寒冷，高燒，咳嗽，鐵銹色痰或血痰，胸痛肺實體征，濕羅音，WBC及n增高的胸部x線片片狀淺陰影，肺實變陰影伴支氣管膨脹癥； 痰和血液細菌檢查。 治療、抗菌藥物治療：療程為