肺炎課件2017-11.ppt

1、南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸科高天明thesecondaffiliatedhospitalofnanjingmedicaluniversitythesecondclinicalmedicalschoolofnanjingmedicaluniversity，肺炎PPS 其中細(xì)菌性肺炎最為常見。 流行病學(xué)、死亡率：門診：15%，住院： 12%，ICU:40%近年肺炎的發(fā)病率和死亡率為：隨著社會人口的老齡化吸煙，空氣污染伴隨著基礎(chǔ)疾病和免疫功能降低病原體的變遷，HAP和不合理使用抗生素是否會導(dǎo)致病原學(xué)診斷困難部分人群的貧困增加而發(fā)生肺炎入侵?jǐn)?shù)多、毒性強(qiáng)的病原體宿主因素：呼吸道局部和全身免疫防御功能

2、下降；吸氣；血流播種；相鄰感染部位擴(kuò)散；上呼吸道定植菌誤吸；胃腸定植菌誤吸；通過人工氣道對環(huán)境中病原菌、傳染途徑、分類應(yīng)用少， 細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、發(fā)生場所、宿主狀態(tài)、社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎、健康護(hù)理相關(guān)肺炎、免疫降低宿主肺炎、解剖分類、大葉性(肺泡性)肺炎、間質(zhì)性肺炎、1，大葉性() 病原菌多為肺炎鏈球菌。 x線胸片顯示肺葉和肺野的實(shí)變陰影。 解剖/影像學(xué)大葉性肺炎(lobar pneumonia )、大葉性肺炎大體為病理標(biāo)本、2、小葉性(支氣管性)肺炎：病原體經(jīng)支氣管引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥。 病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、軍團(tuán)菌

3、等。 多為其他疾病繼發(fā)。 x線胸片示沿肺紋理分布不規(guī)則片狀陰影，無實(shí)變征象。 3、間質(zhì)性肺炎：有以肺間質(zhì)為主的炎癥、疲勞及支氣管壁及其周圍的組織、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。 有各種病原體、粉塵、藥物或特發(fā)性物質(zhì)。 病變位于肺間質(zhì)，呼吸道癥狀輕，異常體征少。 主要引起氣體分散障礙。 x線片示單側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條紋影，呈網(wǎng)狀，肺外周明顯。 間質(zhì)性肺炎、解剖分類、部位x射線表現(xiàn)病原菌大葉性肺葉肺葉肺葉擴(kuò)大實(shí)變肺鎖小葉性細(xì)支氣管肺紋不規(guī)則片影緣肺鎖、金葡萄牙、末梢細(xì)支氣管密度淺云、下葉病變、病毒、支原體、軍團(tuán)菌肺間質(zhì)性肺下部不規(guī)則條索影細(xì)菌、病毒、支原體、卡肺網(wǎng)狀小片肺不張，1，細(xì)菌性肺炎2，非典型病

4、原體引起的肺炎：支原體、軍團(tuán)菌等3，病毒性肺炎4，真菌性肺炎5，其他病原體引起的肺炎(如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等) 6，理化因素引起的肺炎，病因分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP )醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎(CAP )是指醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，是住院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 臨床診斷依據(jù)為： 1、近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。 是伴隨胸痛還是不伴隨胸痛。 2 .發(fā)熱。 3 .肺實(shí)體征集和濕性羅音。 4. WBC 10 109/L或4 109/L，是否伴隨核左移。5 .胸部x線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性變化，指示是伴有還

5、是不伴有胸腔積液。 在上述第14項(xiàng)之一中加上5項(xiàng)。 臨床診斷的依據(jù)除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等。 CAP常見的病原體有肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。 也稱醫(yī)院獲得性肺炎，醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在，無感染潛伏期，入院48后醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 HAP還包括與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎(VAP )、與衛(wèi)生保健相關(guān)的肺炎(HCAP )。 HAP臨床診斷顯示，x線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影超過38 WBC增加或減少膿性氣道分泌物，

6、病原體：感染高風(fēng)險因子(老年人、慢性心肺疾病、腫瘤、免疫損傷、昏迷、長期住院、機(jī)械通氣、術(shù)后等):無金雀花感染高風(fēng)險因子：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 臨床表現(xiàn)，癥狀：咳嗽咳痰，白黏液痰，血痰胸痛呼吸困難消化道癥狀發(fā)熱，體征：肺實(shí)體征：叩診濁音，觸覺語顫動增強(qiáng)與支氣管呼吸音等胸腔積液體征：患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫動弱，呼吸音弱。 干濕性啰音、臨床表現(xiàn)、肺炎的診斷過程，一般確定肺炎診斷1，與上下呼吸道感染鑒別。 需要與類似肺炎者鑒別：肺結(jié)核肺癌肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤，鑒別診斷，肺結(jié)核：中毒癥狀胸片痰找抗酸桿菌類抗菌無效，鑒別診斷，肺癌：急性感染中毒癥狀多見于痰血檢查中癌細(xì)胞確診。 鑒別診斷

7、、肺血栓栓塞癥：靜脈血栓多的危險因素為臨床表現(xiàn)胸片顯示區(qū)域性肺血管紋理減少楔形陰影。 低O2低碳酸血癥d二聚體CT肺a造影放射性核素掃描、MRI，非感染性肺部浸潤可排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。 二、評估嚴(yán)重程度三個主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥擴(kuò)散和全身炎癥反應(yīng)程度重癥肺炎仍缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：通氣支持、循環(huán)支持、監(jiān)護(hù)和治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺部病變范圍、器官灌注、氧結(jié)合狀態(tài)、IDSA/ATS 2007CAP重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。 呼吸頻率30次/min氧結(jié)合指數(shù)PaO2/FiO2250多肺葉疲勞意識障礙，定向障礙氮血癥(BUN20mg/dL )減少(WB

8、C4.0109/L )血小板10.0109/L低體溫36低血壓，需要強(qiáng)有力的液體復(fù)蘇適應(yīng)，次要標(biāo)準(zhǔn)，三，病原學(xué)診斷痰的采集，抗生素指示患者先漱口，指導(dǎo)或輔助患者深咳，留膿性痰送檢查。 無痰患者檢查分枝桿菌和卡波斯多菌體，可以高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。 對于真菌和分枝桿菌檢查需要清晨收集痰標(biāo)本3次的常規(guī)細(xì)菌，只需細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本，1次即可。 送檢查，盡快送檢查，不得超過2 h。 延遲檢查或處理的標(biāo)本應(yīng)保存4份(懷疑為肺炎鏈球菌感染)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24小時內(nèi)處理。 實(shí)驗(yàn)室處理，合格標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞25個/低倍視野，或者比1:2.5。 痰定量培養(yǎng)分離的病原菌或條件病原菌濃度107cfu/ml、病原菌1

9、04cfu/ml、建議在兩者之間反復(fù)痰培養(yǎng)的同一細(xì)菌連續(xù)分離，濃度105-106cfu/ml連續(xù)2次以上，也可視為病原菌。三、病原學(xué)診斷及其他方法均為支氣管鏡或人工氣道吸入105cfu/ml防污染樣品毛刷103cfu/ml支氣管肺泡灌洗1034cfu/ml經(jīng)皮細(xì)針活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原實(shí)驗(yàn)：軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原血清學(xué)，檢測結(jié)果判斷、確定診斷意義， 吸入血纖維支氣管鏡或人工氣道的標(biāo)本培養(yǎng)至病原菌濃度105 cfu/ml (半定量培養(yǎng))、支氣管肺泡灌洗液(BALF )標(biāo)本104cfu/ml ()、防污刷樣品(PSB )或防污BAL標(biāo)本103 cfu/ml。 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺

10、軍團(tuán)菌抗體滴度改變(上升或下降)為4倍或4倍以上，同時肺炎衣原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)) 64、肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn)) 32、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法) 128。 有意義，合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中等以上生長()； 合格痰標(biāo)本少量生長，與涂膜鏡檢查結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)住院3天內(nèi)多次培養(yǎng)同一細(xì)菌的血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次上升到1:320。 毫無意義，痰培養(yǎng)上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病性天然桿菌、類白喉?xiàng)U菌等)。 痰培養(yǎng)不符合多種病原菌少量( )生長的確定性、有意義的任何一個。 常見肺炎的癥狀、體征和x線

11、特征，治療、抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)治療對病原體治療，CAP :青壯年，無基礎(chǔ)性疾病，常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物的選擇：青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等)。 CAP :老年人或有基礎(chǔ)性疾病的患者，常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、好氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物的選擇：氟化酮類、第二、三代頭鎖酶、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、或氮雜環(huán)戊內(nèi)酯，可以與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合使用。 HAP :老年人或基礎(chǔ)性疾病、第二、三代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或烴類。重癥患者、廣譜、強(qiáng)力

12、、足量、聯(lián)合CAP :內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類、青霉素過敏者用喹諾酮類和氨曲南HAP:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合具有抗假單細(xì)胞菌活性的內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/萊克抗生素在初期治療后4872 h評估病情和診斷肺炎抗菌藥療程至少需要5天，大多數(shù)患者需要7-10天以上療程。 體溫下降37.8，呼吸頻率24/min，HR 100/min，SBP90mmHg，SaO2 90%，或PaO2 60mmHg，可進(jìn)食，精神狀態(tài)正常，肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，體溫下降，治療有效，初治72后癥狀無改善或一度改善治療被視為無效，治療無效的原因和處理，藥物對病原菌和細(xì)菌的耐藥性特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏孢子

13、蟲、病毒或地方性感染性疾病的出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)，或者影響療效的宿主因素(如免疫障礙) 存在的非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱，轉(zhuǎn)歸，普通肺炎3360良好，應(yīng)減少葡萄球菌和g菌吸煙喝酒等危險因素，注射流感疫苗、肺炎疫苗。細(xì)菌性肺炎、肺炎鏈球菌肺炎(streptococcus pneumonia )由肺炎鏈球菌引起的急性肺組織炎是細(xì)菌性肺炎的最主要類型，約占CAP的50%、HAP的310%。 定義、病因、1病原學(xué)：肺炎球菌為g雙球菌或短鏈狀，其毒性大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)。 一共86個血清型。 成人病原菌以112型和9型居多，第3型毒性最強(qiáng)。 2滅菌：將陽光直射加熱到1小時或52

14、分鐘。 對石炭紀(jì)等的消毒劑很敏感。發(fā)病機(jī)制和病理過程，肺炎鏈球菌發(fā)病原因是對含高分子多糖莢膜組織的侵襲，不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死和空洞形成。病理、充血期、紅色肝變樣期、灰色肝變樣期、消散期、特征一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞，正常肺泡組織，肝變樣期肺泡組織，臨床表現(xiàn)，好發(fā)季節(jié)：冬春。 男性常見，以原健康青壯年或老年、幼兒和幼兒居多。 誘因：感冒、淋雨、疲勞、酩酊、精神刺激、上呼吸道感染史。 全身感染中毒癥狀：發(fā)病劇烈，高燒，怕冷，怕冷，肌肉疼痛，口角或鼻周單純皰疹。 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰(膿性、血絲或銹色)、胸痛、氣喘與呼吸困難。 其他癥狀：食欲銳減，惡心、嘔吐、腹痛、拉肚子。 意識模糊、

15、煩躁、困倦、譫妄等(波及腦膜時)。生命體征、急性病容：頰緋色、鼻翼煽動、皮膚灼熱、干燥紫紺皮膚黏膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染。 肺實(shí)變時叩診濁音，觸覺語顫加重，可聞及支氣管呼吸音。 在消散期能聽到潮濕的聲音。 心率加快，有時心律不齊。 重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥疲勞和胸膜間隔有關(guān)。 可伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。 并發(fā)癥、感染性休克：高燒或體溫不升，血壓不降，四肢暈厥寒，多汗，口唇青紫。 上了年紀(jì)身體弱的人很多。 急性呼吸窘迫綜合征：進(jìn)行性加重的呼吸困難、紫紺、呼吸窘迫、常規(guī)氧療不能改善。 其他：心肌炎、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。 實(shí)驗(yàn)室檢查，WBC : 10-3

16、0 x 109，N 80%。 WBC也很正常，但n仍然很高。 細(xì)菌學(xué)檢查：直接痰涂片、痰培養(yǎng)、血液或胸腔積液培養(yǎng)。 尿抗原檢查。 血?dú)夥治觯?PaO2降低，PaCO2正?；蚪档?，代謝性酸中毒。 x線片示：早期：肺紋理增粗，模糊中期：廣泛炎癥浸潤陰影或?qū)嵶?，?shí)變陰影可見支氣管膨脹癥，肋膈角變鈍。 后期：“假空洞”征象，機(jī)械化性肺炎。 典型的x線表現(xiàn)多發(fā)生于大葉性肺炎表現(xiàn)、支氣管膨脹癥、CT Air-bronchogram、診斷、既往健康的中青年，發(fā)病前有寒冷、雨、疲勞、上呼吸道感染的病史。 發(fā)病急促，寒冷，高燒，咳嗽，鐵銹色痰或血痰，胸痛肺實(shí)體征，濕羅音，WBC及n增高的胸部x線片片狀淺陰影，肺實(shí)變陰影伴支氣管膨脹癥； 痰和血液細(xì)菌檢查。 治療、抗菌藥物治療：療程為