高血壓糖尿病患者健康管理課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （第三版）,2型糖尿病患者 健康管理服務(wù)規(guī)范解讀,主要內(nèi)容,第三版修訂說明,高血壓患者健康管理： 1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。 2.細(xì)化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。 3.完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說明。 4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。,第三版修訂說明,2型糖尿病患者健康管理： 1.完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說明。 2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。,轄區(qū)內(nèi) 常住居民 原發(fā)

2、性,二、服務(wù)內(nèi)容,（一）篩查 1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量）。（更廣）,收集問題： 1、新規(guī)范中“對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民”請問是否對首次測量正常的人也要非同日測三次？” 2.“對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量），這項(xiàng)工作有無相應(yīng)的記錄表？”,2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健

3、康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)： （1）血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腰圍：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）為腹型肥胖 （3）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期膳食高鹽； （5）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）； （6）年齡55歲。,新增內(nèi)容,篩查,超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/

4、m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2,篩查,腹型肥胖 腰圍：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）,測量血壓的方法,測量血壓的工具,1. 水銀柱式 2. 氣壓表式 3. 電子血壓計,13,學(xué)習(xí)交流PPT,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,測量工具 汞柱式或上臂式電子血壓計 正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平 袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm 聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 聽診聲音變化 柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,血壓測量注意事項(xiàng),

5、安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。 第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓。 快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。 重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差5 mmHg，應(yīng)測第三次。,血壓讀數(shù)？,15,學(xué)習(xí)交流PPT,2010年中國高血壓防治指南,未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和或舒張壓水平大于等于90mmHg 。,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案； 2周內(nèi)隨

6、訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理； 可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,收集的問題： 1.“鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可否有高血壓、糖尿病的診斷資質(zhì)？” 2.“65歲以上老年人首診高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是否是 150/90mmHg ？”,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。 至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項(xiàng),18,學(xué)習(xí)交流PPT,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于

7、30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及； 降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,19,學(xué)習(xí)交流PPT,高血壓治療目標(biāo),目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下； 65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。 高血壓治療主要目

8、標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,隨訪評估,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。 隨訪內(nèi)容 測量血壓。 詢問癥狀。 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況。,隨訪評估,處理后緊急轉(zhuǎn)診 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 意識改變； 劇烈頭痛； 頭暈、惡心嘔吐； 視力模糊、眼痛； 心悸、胸悶、喘憋不能平臥； 處于妊娠期或哺乳期； 存在不能處理的其

9、他疾病。,對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,分類干預(yù),健康體檢,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查； 與隨訪相結(jié)合； 內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓； 身高、體重、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結(jié)； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。,績效考核中存在問題,1.慢病患者年度體檢缺失，尤其是65歲以下存在較多不真實(shí)體檢情況 2.現(xiàn)存主要問題未填寫等體檢表空漏項(xiàng) 3.未確診納入管理 4村醫(yī)工作質(zhì)控缺失或不到位,服務(wù)要求,由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理。 主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等

10、方式。 通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。 加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,有條件的地區(qū)，參考中國高血壓防治指南進(jìn)行管理。,工作指標(biāo),高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。 管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。,最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。,指標(biāo)解讀,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人

11、數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。,指標(biāo)解讀,管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù)100。,分子“血壓達(dá)標(biāo)”的標(biāo)準(zhǔn)： 血壓控制是指收縮壓140 mmHg和舒張壓90 mmHg（65歲及以上患者收縮壓150mmHg和舒張壓90mmHg）,%,我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）,中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查（2015年）,30,學(xué)習(xí)交流PPT,2016年度省級績效考核展示與說明,省級考核中存在問題,（1）現(xiàn)場抽查基層機(jī)構(gòu)中慢病患者健康管理率未達(dá)2016年四川省工作目標(biāo)，個別機(jī)構(gòu)健康管理率極低。部分機(jī)構(gòu)高血壓篩查機(jī)制未建立，未按規(guī)范要求開展門診35歲以上常住居

12、民首診測血壓工作。 （2）部分抽查機(jī)構(gòu)規(guī)范管理率低，主要表現(xiàn)為管理年度內(nèi)未做常規(guī)體檢，體檢表現(xiàn)存主要問題未填寫、健康評價不完整、危險因素干預(yù)不正確，隨訪頻次未達(dá)到國家規(guī)范要求，分類干預(yù)不準(zhǔn)確。,（3）現(xiàn)場抽查檔案中存在不真實(shí)檔案。主要體現(xiàn)在在管患者否認(rèn)患病，健康體檢時間、隨訪內(nèi)容與現(xiàn)場核實(shí)明顯不符。 （4）抽查機(jī)構(gòu)入戶實(shí)測血壓、血糖控制率未達(dá)標(biāo)?，F(xiàn)場入戶走訪中發(fā)現(xiàn)較多慢性病患者未不規(guī)律服藥或不服藥，高血壓糖尿病常識知曉率低，健康意識淡薄，地方健康教育宣傳仍顯不足。,國考操作表展示,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,規(guī)范解讀,服務(wù)對象： 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。,規(guī)范解讀,規(guī)范

13、解讀,（一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。,高危人群：,年齡40歲 體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）24kgM2者 男性腰圍90CM 女性85CM 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者 嚴(yán)重精神病和抑郁癥,規(guī)范解讀,（二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。,2015年新增：血糖控制不滿意的患者，增加2次隨訪。,規(guī)范解讀,對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,規(guī)范解讀,若不需要緊急轉(zhuǎn)診，,規(guī)范解讀,（三）分類干預(yù),預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。,規(guī)范解讀,結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。,規(guī)范解讀,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,規(guī)范解讀,進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,規(guī)范解讀,（四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次 較