高血壓治療策略的課件

1、高血壓治療策略的一些新進(jìn)展,1,學(xué)習(xí)交流PPT,一.降壓目標(biāo)不是越低越好（越早越好）,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于J點,1987年英國學(xué)者Cruickshank第1次提出J型曲錢（當(dāng)冠心病患者舒張壓80時，發(fā)生心梗和死亡的風(fēng)險）。 2002年后J型曲線曾被否定（血壓越低，風(fēng)險越低）。 然而把2001年以前的研究放在一起分析，可見：當(dāng)干預(yù)組與對照組差別在15時，獲益非常明顯;當(dāng)差別15時，獲益沒進(jìn)一步：當(dāng)差別25時，風(fēng)險。說明：血壓不一定越低越好。 今年公布的一些大型臨床研究對目前伴糖尿病降壓目標(biāo)提出挑戰(zhàn)。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,ACCORD研究,在心血管終點事件方面，強(qiáng)化降壓帶來

2、了10%的獲益，但這種獲益幾乎全部來自于腦卒中風(fēng)險的下降，并且在腦卒中死亡率下降的同時，冠心病和非心血管事件的死亡率卻明顯增高。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,新的降壓目標(biāo)?,張維忠建議：2010中國新高血壓防治指南對高血壓控制目標(biāo)值: 一般高血壓140/90 老年收縮高血壓150/90 糖尿病或冠心病130-139/80-85 慢性腎病130/80（合并大量尿蛋白者，血壓控制可更加嚴(yán)格）,6,學(xué)習(xí)交流PPT,二.低舒張壓的單純性收縮期高血壓的治療,7,學(xué)習(xí)交流PPT,隨著年齡的增加，大動脈彈性減退和舒張期順應(yīng)性下降，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。 老年高血壓占高血壓的60-70%單純收縮期高

3、血壓占老年高血壓的12，而單純性收縮期高血壓中有低舒張壓表現(xiàn)的占其中3040 。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,老年人降收縮壓有益，降舒張壓？,SHEP對老年收縮期高血壓進(jìn)行的降壓研究，發(fā)現(xiàn)舒張壓下降過多，腦卒中、冠心病等各種心血管病發(fā)生率反而增加，而且還有量效關(guān)系，即舒張壓=70 mm Hg時心血管事件增加已很明顯，若低于50 mm Hg，危險增加2倍。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,癡呆與低舒張壓,對l 270名老年人（入選時均無認(rèn)知障礙）6年前瞻性研究提示：在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)低舒張壓(舒張壓65 mm Hg)與阿爾茨海默病及癡呆的發(fā)生相關(guān)。 老年人血壓的過度下降，尤其是下降太快，或產(chǎn)生體位性低血壓，可能導(dǎo)致

4、腦血流灌注不足，腦組織缺血，會進(jìn)一步引起大腦神經(jīng)組織易損區(qū)域缺血性病變，尤其是watershed區(qū)，導(dǎo)致白質(zhì)脫髓鞘病變白質(zhì)疏松癥，這可能是低舒張壓導(dǎo)致認(rèn)識功能障礙及癡呆的發(fā)病機(jī)制。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,2007年歐洲高血壓指南指出：,“對于脈壓大的老年患者，降低收縮壓往往容易引起舒張壓過低(60 mm Hg)，醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)不利的癥狀”?！笆鎻垑旱陀?0mm Hg時應(yīng)該引起警惕”。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于脈壓,老年人常見的脈壓增大是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因子，而舒張壓過低又是脈壓增大的最常見原因 。 脈壓每升高10mmg，心力衰竭的危險性升高14。因而脈壓的預(yù)測作用強(qiáng)于收縮

5、壓。 接受積極治療的高血壓患者舒張壓越低、脈壓越大，腦卒中發(fā)生率越高；舒張壓下降引起脈壓增加，脈壓每增加10mmHg，腦卒中風(fēng)險增加24。因此舒張壓低于70mmHg時，收縮壓降低獲得的益處將被抵消。 脈壓增加是頸動脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測因素，脈壓60mmHg病人，頸動脈粥樣硬化程度加重。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,老年人低舒張壓的收縮期高血壓治療對策,不僅要降低血壓 ，更要改善大動脈彈性 ，降低動脈僵硬度 希望選擇性地降低升高的收縮壓、不降低甚至適當(dāng)提高過低的舒張壓，從而縮小脈壓差,13,學(xué)習(xí)交流PPT,低舒張壓的收縮期高血壓治療用藥及措施,1.硝酸酯（降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。用

6、5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降16mmHg，脈壓減少13mmHg ） 2.他汀 3.ACEI 4.CCB 5.利尿劑 6.醛固酮拮抗劑 7.降低高同型半胱氨酸血癥的藥物(長期補(bǔ)充葉酸和維生素B6),14,學(xué)習(xí)交流PPT,三.降壓藥的時間治療學(xué)夜間可以用降壓藥,15,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物不同時間治療對糾正血壓異常節(jié)律及靶器官保護(hù)的研究(北大人民醫(yī)院）,非杓型血壓晝夜節(jié)律患者,晨起服藥組(7：00-10：00服藥）,晚上服藥組(19：00-22：00服藥）,隨機(jī),施慧達(dá)2 5mgd 5mgd 48周,結(jié)果,晚上服藥組的夜間血壓達(dá)標(biāo)率更高 61.5% VS 28.6%,晚上服藥組糾正血壓晝夜節(jié)律

7、異常比例更高（由非杓型糾正為杓型的比例：46.2% VS 17.9%,16,學(xué)習(xí)交流PPT,大多數(shù)心腦血管事件發(fā)生在凌晨與凌晨血壓增高現(xiàn)象密切相關(guān)。而施慧達(dá)在夜間服藥后6-8小時血藥濃度達(dá)峰，不僅有助夜間血壓達(dá)標(biāo)，而且可保證清晨仍有較高的血藥濃度，故有效抑制或延緩清晨血壓迅速上升，確保全面降低心腦血管事件風(fēng)險。 因此，對于夜間血壓明顯升高的患者(非杓型及反杓型)，睡前服用施慧達(dá)不失為一種新的治療模式。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于長效？,目前的大部分長效降血壓藥物并不能如商家宣稱的那樣24h平穩(wěn)降血壓，使得藥物作用的最后幾個小時出現(xiàn)降血壓作用下降的現(xiàn)象，特別使夜間血壓控制不良、晨沖現(xiàn)象得不到有效

8、的控制，反而使一部分杓型高血壓患者轉(zhuǎn)變?yōu)榉氰夹透哐獕夯颊?，進(jìn)一步增加了靶器官損害的危險性。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,時間治療學(xué)的其它例證,CCB: 尼群地平晚間服對夜間血壓控制更明顯，能升高晝夜血壓比值；就寢時比早晨服用硝苯地平的降壓效果大且不良反應(yīng)少。 ACEI 大部分ACEI傍晚服藥對夜間血壓影響明顯，使非杓型血壓模式趨于正常。 ARB 睡前服纈沙坦使晝夜血壓比值升高6，而早上服藥卻使晝夜血壓比值下降7,19,學(xué)習(xí)交流PPT,難治性高血壓的時間治療學(xué),69的難治性高血壓患者為非杓型高血壓模式，而非杓型高血壓的發(fā)生很大比例與降血壓藥物不能真正覆蓋24 h有關(guān)。 最近的一項研究共納入700例難治

9、性高血壓患者，結(jié)果顯示與早晨服用藥物相比，夜間服用降血壓藥物可使血壓得到控制的人數(shù)增加1倍，使非杓型高血壓的控制率明顯增加(43對18),20,學(xué)習(xí)交流PPT,四.關(guān)于一線降壓藥,淡化降壓的一線治療,強(qiáng)化聯(lián)合治療 B-B退出一線 利尿劑物美價廉；一線地位不可動搖,21,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于BB,2005年Lindholm的一項薈萃分析表明：BB（阿替洛爾為主）組卒中發(fā)生的危險比其它藥物治療組高16% 同年發(fā)表的ACCOT試驗BB+D組和對照組CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明顯增加而提前終止試驗 2008年Bangalore發(fā)表一項系統(tǒng)回顧分析顯示：并非高血壓患者用BB降低心率就可降低心血

10、管事件和死亡，反而心率越慢，風(fēng)險卻增加,22,學(xué)習(xí)交流PPT,吸煙患者與BB,2009年IPPPSH 和MRC研究表明：BB增加了吸煙的高血壓患者的冠心病風(fēng)險（冠脈事件與安慰劑比，增加了10-38%） 吸煙可升高血漿兒茶酚胺水平，心肌耗氧量增加。這種情況下使用BB阻斷 受體后 收縮作用不再受限而導(dǎo)致外周血管壓力顯著升高，進(jìn)一步加重了心肌缺血的后果。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于-B爭議,有薈萃分析發(fā)現(xiàn)-B在預(yù)防卒中方面顯著劣于其他藥物，對預(yù)防心衰的發(fā)生沒有優(yōu)勢 ，對單純高血壓患者用-B甚至增加風(fēng)險 （與ACEI、D、CCB相比，-B只降低了肱動脈壓而對中心動脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物）。

11、對上述結(jié)論，爭議較大。 但以下意見應(yīng)遵守： 無并發(fā)癥的老年高血壓患者不首選-B。 伴代謝綜合征或易患糖尿病的高血壓患者不推薦-B作為初始治療藥物。 應(yīng)避免-B與大劑量噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用。 -B無類效應(yīng)，不選缺乏心血管保護(hù)作用的阿替洛爾 等。 合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神經(jīng)活件增高、高循環(huán)動力狀態(tài)的高血壓患者，-B的作用非常重要 。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,利尿劑的一線地位,在崇尚高貴的年代，流行著“便宜無好貨”的說法，利尿類降壓藥一度被懷疑為“明日黃花” 2010年中國心臟大會上，ALLHAT的主要研究者Paul K Whelton教授公布的最新數(shù)據(jù)穩(wěn)固了利尿劑的一線降壓地位,

12、25,學(xué)習(xí)交流PPT,利尿劑的循證研究（1）,ALLHAT在北美623個中心納入42418例，隨機(jī)分氯噻酮、氨氯地平、賴諾普利和控釋多沙唑嗪4組。唑嗪被提前終止。結(jié)果：三組的主要終點事件無顯著差異（結(jié)果不受種族、性別和是否合并糖尿病的影響）；但在減少腦卒中和復(fù)合冠心病事件方面，賴諾普利不如氯噻酮（氨氯地平和氯噻酮之間無差異）；在心衰發(fā)生率方面，后兩組顯著高于氯噻酮組。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,利尿劑的循證研究（2）,ALLHAT試驗結(jié)束后，研究者繼續(xù)對2萬余例進(jìn)行了8.8年隨訪，結(jié)果三組的主要終點事件仍無顯著差異。 三組新發(fā)糖尿病方面，氯噻酮雖有增加趨勢（無統(tǒng)計學(xué)顯著差異），但利尿劑導(dǎo)致的高血糖

13、是相對良性的，可能由于失鉀所致，并不是由于胰島素抵抗所致。和氨氯地平、賴諾普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件發(fā)生率最低。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,五.降壓藥的聯(lián)合方式的改變,28,學(xué)習(xí)交流PPT,29,學(xué)習(xí)交流PPT,2007年ESC/ESH歐洲高血壓指南推薦,D,-B,-B,ACEI,ARB,CCB,30,學(xué)習(xí)交流PPT,玌有的臨床試驗支持以下聯(lián)合：,利尿劑+阻滯劑 利尿劑+ACEI或ARB CCB +ACEI或ARB CCB(二氫吡啶類)+ 阻滯劑 利尿劑+ CCB 阻滯劑+阻滯劑,中國高血壓指南2005年版,優(yōu)先推薦（歐美）,優(yōu)先推薦（中國）,31,學(xué)習(xí)交流PPT

14、,聯(lián)合降壓的推薦方案,優(yōu)先推薦 見前 一般推薦 BB+D 二氫吡啶類CCB+BB CCB+D 腎素抑制劑+D 腎素抑制劑+ARB 噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑 不常規(guī)推薦 (不太理想的聯(lián)合）ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BB二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑 中樞作用藥+BB,32,學(xué)習(xí)交流PPT,英國聯(lián)合方案,55歲或非黑人,55歲或黑人,第一步,A,C或D,第一步第一步,第二步,A,C或D,+,第三步,A,+,C,+,D,第四步 頑固性高血壓,加：或螺內(nèi)酯或其它利尿劑,-B已降為四線用藥,33,學(xué)習(xí)交流PPT,ACCOMPLISH研究（2008年ACC年會上公布）,AC組（貝拉普利+氨氯

15、地平）降低收縮壓優(yōu)于AD組（貝拉普利+氫氯噻嗪）：129.3vs130,P0.05 AC組在預(yù)防心血管事件方面優(yōu)于AD組:能顯著減少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和復(fù)蘇成功的猝死主要終點20%（P=0.0002）。,對經(jīng)典聯(lián)合方式的挑戰(zhàn),34,學(xué)習(xí)交流PPT,固定劑量的復(fù)方制劑,安博絡(luò)（厄貝沙坦+氫氯噻嗪） 復(fù)代文（纈沙坦+氫氯噻嗪） 百普樂（培哚普利+吲噠帕胺） 復(fù)方利血平（利血平+氫氯噻嗪+雙肼屈嗪+異丙嗪+氯化鉀+B1+B6等） 北京降壓0號（利血平+氫氯噻嗪+雙肼屈嗪+氨苯蝶啶） 以利血平為主的聯(lián)合，可導(dǎo)致或加重抑郁癥（單胺氧化類神經(jīng)遞質(zhì)消耗）引發(fā)男性功能障礙和消化性潰瘍等

16、,35,學(xué)習(xí)交流PPT,六.不同的降壓藥相對優(yōu)勢的運(yùn)用,36,學(xué)習(xí)交流PPT,對治療心衰，有相對優(yōu)勢的降壓藥,利尿劑、ACEI 、ARB 、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑. A類藥有類效應(yīng)現(xiàn)象（ A類藥先選ACEI ），B類藥無類效應(yīng)現(xiàn)象（倍它樂克、比索洛爾、卡維地羅） 若必用CCB，須選氨氯地平和非洛地平。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,對預(yù)防心衰，有相對優(yōu)勢的降壓藥,利尿劑優(yōu)于其它類（來自歐美、日本、中國的42項臨床試驗進(jìn)行的薈萃分析以及ALLHAT 研究）。 拜心同可使冠心病伴高血壓病患者的新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率減少38%。 (ACTION證明) 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常、但有動脈硬化、糖尿病或

17、其它心血管危險因素時，可用ACEI預(yù)防心衰(中國專家共識）,38,學(xué)習(xí)交流PPT,對改善左心室肥厚，有相對優(yōu)勢的降壓藥,左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危險因素，因此阻止或逆轉(zhuǎn)LVH，可能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。 逆轉(zhuǎn)LVH ACEI、ARB、CCB、受體阻滯劑和利尿劑均有益，但其中以ACEI和ARB的療效更明顯,39,學(xué)習(xí)交流PPT,對延緩糖尿病和非糖尿病腎病腎功能不全以及預(yù)防新發(fā)糖尿病，具有相對優(yōu)勢的降壓藥,ACEI或ARB優(yōu)于其它類別的降壓藥。 受體阻滯劑和利尿劑會增加新發(fā)糖尿病 CCB不會增加新發(fā)糖尿病,40,學(xué)習(xí)交流PPT,在抗心絞痛方面具有相對優(yōu)勢的降壓藥,受體阻滯劑與ACEI具有不

18、可替代的作用。 聯(lián)合CCB，能有效控制血壓、并控制心絞痛癥狀。 氨氯地平還可以預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，并改善預(yù)后。 硝苯地平控釋片可降低冠心病的心衰發(fā)生率。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,對心梗后患者 具有相對優(yōu)勢的降壓藥,ACEI （a類推薦，有類效應(yīng)） 受體阻滯劑（ a類推薦。無類效應(yīng)，無證據(jù)表明阿替洛爾有此作用。） 醛固酮拮抗劑（a類推薦）,42,學(xué)習(xí)交流PPT,在延緩頸動脈粥樣硬化方面具有相對優(yōu)勢的降壓藥,鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或阻滯劑。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,在預(yù)防中風(fēng)方面具有相對優(yōu)勢降壓藥,ARB、CCB、噻嗪類利尿劑優(yōu)于 ACEI 和受體阻滯劑 在預(yù)防中風(fēng)方面，使Ang水平降低的降壓藥比使Ang水平升高的藥療效差，前者僅使卒中減少13%，而后者使卒中減少33%,44,學(xué)習(xí)交流PPT,七.中