神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房PPT課件.ppt

1、神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)查房,1,腦梗死,cerebral infarction,2,本次教學(xué)查房的目的,1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。 2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體。 3、了解腦梗死的預(yù)防。,3,住院醫(yī)師匯報(bào)病例,4,上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充,5,示范查體,6,病例臨床特點(diǎn)：,1、患者年齡、性別 2、生活習(xí)慣 3、既往病史 4、家族史 5、臨床表現(xiàn)：,7,問(wèn)題：,本病人有哪些易患腦梗死的危險(xiǎn)因素？,8,輔助檢查：,1、頭顱CT 2、TCD檢查 3、頸動(dòng)脈超聲 4、生化檢查 5、頭顱MRI 6、血管造影,9,腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：,10,腦梗死MRI表現(xiàn)：,11,問(wèn)題：,1、頭顱CT顯影時(shí)間

2、？ 2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒(méi)有腦梗死？,12,討論,1、腦梗死的病因 2、臨床表現(xiàn): 3、診斷依據(jù) 4、鑒別診斷 5、治療 6、腦梗死的預(yù)防,13,1、腦梗死的病因,常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂 其它病因：腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病,14,2、臨床表現(xiàn): 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）： 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢(shì)半球受累有失語(yǔ)，可有一過(guò)性單眼盲。,15,大腦中動(dòng)脈血栓形成：,皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺(jué)障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹； 中央支（深穿支）：對(duì)

3、側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙。 主干閉塞：則同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。,16,大腦前動(dòng)脈血栓形成：,近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無(wú)癥狀。 遠(yuǎn)端閉塞：對(duì)側(cè)偏癱和片深感覺(jué)障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。,17,椎基底動(dòng)脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺(jué)障礙等。 基底動(dòng)脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,

4、18,腦部前循環(huán)供血圖,19,腦部血循環(huán)示意圖,20,問(wèn)題：,肌力檢查如何分級(jí)？ 本病人的肌力是幾級(jí)？ 本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 ？,21,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別,22,診斷依據(jù)：,1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經(jīng)過(guò)等）； 2、查體見(jiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損； 3、輔助檢查頭顱CT、頭顱MRI等,23,鑒別診斷：,1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞； 2、硬膜下血腫 3、顱內(nèi)占位性病變,24,腦梗死與腦出血的鑒別,25,治療：,1、一般治療 2、抗血小板治療 3、抗凝治療 4、降纖治療,26,5、腦保護(hù)治療 6、溶栓治療 7、中醫(yī)中藥治療 8、康復(fù)治療,27,一般

5、治療,調(diào)控血壓 控制血糖 預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞 并發(fā)癥的處理,28,問(wèn)題,腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？,29,問(wèn)題,腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？,30,抗血小板治療：,抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用 氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用,31,抗凝治療：常用藥物為低分子肝素； 中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸 康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。,32,溶栓治療：,溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。 影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問(wèn)題！,33,溶栓治療的適應(yīng)癥,1、年齡1

6、875歲 2、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi) 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重 4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 5、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,34,溶栓禁忌癥,1、既往有顱內(nèi)出血，近3月有顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)有過(guò)大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。 2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 3）嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。 4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。,35,5）已服抗凝藥，且RIN1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。 6）血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg 8）妊娠 9）不合作,36,溶栓藥物,發(fā)病3小時(shí)內(nèi)可應(yīng)用rt-PA 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用尿激酶,37,缺