第七章疾病預后.ppt

1、疾病預后研究 的設(shè)計與評價,中國醫(yī)科大學第一臨床學院 臨床流行病學教研室,第七章,臨床醫(yī)學研究方法,2,病人及其家屬的問題： 有無危險性？ 是否傳染？ 治療方法？ 治療中有無痛苦？ 需治療多長時間？ 需要花多少錢？ 有無并發(fā)癥？ 有無后遺癥？ 能否復發(fā)？ 影響工作和生活？ 能存活多長時間？ 能不能死于該病？ 如何提高生存質(zhì)量？ ,3,醫(yī)生的問題： 疾病的進程？,影響因素？,危險因素？,保護因素？,什么樣結(jié)局？ 各種結(jié)局概率？ 什么時候發(fā)生？,結(jié)局？,4,1. 概念 醫(yī)生對患者所患疾病未來結(jié)局的 事先估計。常以概率表示，如：生存率、 治愈率、復發(fā)率等。,1 疾病預后研究的基本概念,一、疾病的預后

2、,好轉(zhuǎn)、緩解、無變化、遷延等 復發(fā)、合并癥、殘疾、惡化等,治愈,死亡,5, 實際上，臨床研究主要集中在預后因素 和療效評價上。如： 相同疾病的不同病人，同時入院， 同樣治療，為什么會有不同結(jié)局？ 患同一惡性腫瘤，為什么生存年限 差別很大？ 同一種外科疾病有多種術(shù)式，如何 選擇術(shù)式？ ,6,2. 預后研究的目的 為病人選擇更合理的康復策略： （1）了解各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律 （2）判斷各種不同結(jié)局發(fā)生的概率 （3）研究影響結(jié)局發(fā)生的各種因素 （4）評價不同治療方案對預后的影響 （5）選擇最優(yōu)治療方案，幫助臨床醫(yī)生 對不同疾病采取相應治療決策 （6）改善疾病預后，提高臨床治療水平,7,1. 預后

3、因素概念 預后因素（prognostic factor）指影響疾病結(jié)局的一切因素，是強調(diào)患者具有某些因素，其病程發(fā)展中可能伴有某種結(jié)局的發(fā)生,二、預后因素,8,嗜好：吸煙、飲酒 飲食習慣：高鹽等,2. 預后因素的種類,（1）疾病本身的生物學特性 1）病期 2）病程 3）類型 4）部位 5）轉(zhuǎn)移情況,臨床類型 病理類型,無,有,淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,9,如：感染性疾病 侵入機體的病原體 數(shù)量 質(zhì)量 入侵門戶 定位 毒力大小 侵襲能力 繁殖能力 ,種類,10,又如：非感染性疾病 癌癥 腦出血 心肌梗塞 癌瘤大小 出血部位 梗塞部位 倍增時間 出血量 梗塞范圍 生長部位 出血后 有無休克 生長方式 就

4、診時間 心律情況 浸潤深度 轉(zhuǎn)移方式,11,（2）患者的機體狀況 1）年齡 2）性別 3）營養(yǎng)狀態(tài) 4）行為狀態(tài)分級 5）內(nèi)分泌、 6）心理狀況 免疫狀況 7）既往史 8）治療史 9）家族史,12,（3）醫(yī)療干預 指臨床醫(yī)生為了改善患者疾病的預后所 采取的一切方法，包括治療方法、用藥種類、 藥物劑量水平、藥物副作用有無等。 單一治療 1）治療時機、措施得當與否 綜合治療 近期療效 2）首次治療的單位劑量效應 3）治療中的不良反應 4）醫(yī)院內(nèi)感染,13,（4）患者及醫(yī)護人員的依從性 指醫(yī)、患對醫(yī)囑的執(zhí)行程度。 完全依從 分為 部分依從 拒絕依從 好的臨床治療方案若要達到好的 治療效果，前提是患者

5、與醫(yī)、護配合。 對于不同預后結(jié)果的分析，除了考慮 治療方法外，還要考慮依從性問題。,14,（5）早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷對預后影響很大，如：各種 常見癌癥，一般來講，越早期發(fā)現(xiàn)其預后 越好，反之就差。據(jù)美國報道，早期癌癥 存活 5 年，再存活10年的概率： 胃 癌 6080% 結(jié) 腸 癌 8283% 直 腸 癌 7782% 乳 腺 癌 85% 子宮頸癌 86% 肺 癌 4563%,15,（6）患者的一般情況 1）經(jīng)濟狀況 2）文化水平 3）種族、民族 4）婚姻狀況 5）行為因素 6）居住條件,16,除上述因素外，社會因素 對預后也會產(chǎn)生一定影響，如： 醫(yī)療制度； 社會保障制度等。,17,3.預后因素

6、與危險因素的區(qū)別 （1）危險因素 指能增加患某病危險的條件。即指 健康人群中可使患病危險性增加的條件。 （2）二者區(qū)別 危險因素：健康 患病 預后因素：患病 結(jié)局,18,例：急性心肌梗塞的危險因素和預后因素之間的差別,年齡 年齡 男性 女性 高血壓 低血壓 吸煙 吸煙 膽固醇 梗塞部位 糖尿病 充血性心衰 室性心律不齊,健康 急性心梗發(fā)作 結(jié)局：死亡、恢復、心絞痛等。,危險因素,預后因素,一致,相反,相反,一致,19,三、疾病自然史（natural history） 指在沒有醫(yī)學干預情況下，疾病自然發(fā)生、 發(fā)展直至最終結(jié)局的過程。 包括：易感期、癥狀出現(xiàn)前期、臨床表現(xiàn)期 與結(jié)局發(fā)生期。 不同疾

7、病的疾病自然史演變過程不盡相同。 有的：簡單、階段清楚、變化小、結(jié)局不復雜， 如：背部脂肪瘤、急性感染性疾病的預后； 有的：較復雜，甚至不清楚，如：惡性腫瘤、 心血管疾病、糖尿病等，自然史較長，某一階段 不完全清楚，臨床變化多，結(jié)局復雜。,20,要清楚了解疾病自然史，必須通過對大量 病人的疾病過程全貌的研究才能實現(xiàn)。 預后的判斷只有在了解疾病自然史基礎(chǔ)上 才能做出可靠而準確的估計。 疾病自然史可通過采取干預措施使其改變， 臨床上采取的治療措施的根本目的是為了改變 某種疾病的自然規(guī)律，從而達到治療的目的， 這是清楚了解每種疾病自然史的真正目的所在。,21,四、疾病預后研究的現(xiàn)狀 正確估計預后的意

8、義：采取合理的治療方案。 對個體預后的判定一般要建立在對該病群體 預后研究的基礎(chǔ)上，否則，難以準確判斷預后。 目前，我國臨床預后研究所占比例不大。 80年代中期，中華內(nèi)科雜志預后研究比例僅 為8.0%。近年來，隨著預后研究方法學的進展， 內(nèi)科、兒科、婦科等也采用了相應生存分析方法 對觀察時間較短的疾病進行了預后分析，擴大了 研究內(nèi)容，特別多因素分析方法，如：Cox模型、 Logistic回歸模型，在臨床研究中得以廣泛應用。,22,縱向研究 隊列研究 隨機對照試驗 病例對照研究,2 疾病預后研究的常用方法及指標,研究 設(shè)計 方案,一、疾病預后研究常用的設(shè)計方案或方法,根據(jù)不同研究目的采用不同研究

9、設(shè)計方案。,23,1. 縱向研究（longitudinal study） 描述性研究。 對某期間確定的某組病人經(jīng)過一定時期隨訪， 觀察其各種率，如：生存率、病死率、致殘率、 復發(fā)率等及預后過程。 上海醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院1965年總結(jié)了1955 1964年該院乳腺癌切除術(shù)后隨訪的607例患者， 經(jīng)10年隨訪，其 1年 存活率為89.15%，3年存活 率為59.09%，5年存活率為38.68%，10年存活率 為8.33%。生存率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢。,24,2. 隊列研究（cohort study） 將符合研究標準的某病病例，按接受干預措施 （因素）的不同分為“暴露組”和“非暴露組”，隨訪 兩個隊列一定

10、時間后，比較兩組預后結(jié)局的差異， 以此得出結(jié)論。 采用隊列研究，必須保證受試者接受的處理 不是研究者決定的，是受一定條件制約形成的。 暴露組和非暴露組不是隨機分配的。 可采用前瞻性隊列研究或歷史性隊列研究。 隊列研究可用于評價不同醫(yī)院某種手術(shù)方法 預后的差異，也可用于不同臨床治療方案的選優(yōu)。,25,3. 隨機對照試驗（Randomized Control Trial） RCT與隊列研究相同點：均為前瞻性研究。 RCT與隊列研究不同點：RCT將病人隨機分為 試驗組及對照組，人為施加治療措施。如：要評價 放療與化療對肺癌生存的影響，首先選擇符合診斷 標準的合格病人，按年齡、病期、病理類型等因素 分

11、層隨機，組成兩組，由研究者根據(jù)隨機原則決定 哪一組接受放療，哪一組接受化療，最后觀察兩組 各自的生存率，比較哪種療法更優(yōu)。,26,4. 病例對照研究（case control study） 根據(jù)同類疾病患者的不同結(jié)局分為“病例組” 和“對照組”。如：死亡、惡化、并發(fā)癥、復發(fā)等 作為“病例組”，將無此類表現(xiàn)患者作為“對照組”， 比較兩組病人過去所接受的治療措施的差異性， 找出影響不同預后的措施或因素。 可用生存時間較短者為“病例組”，生存時間 長者為“對照組”，比較兩組過去治療措施差異性， 有顯著意義措施可能是影響預后的因素。,27,所選用研究設(shè)計方案不同，研究 結(jié)果可以相差很大。如： 泌尿系結(jié)

12、石的復發(fā)率20100； 潰瘍性結(jié)腸炎癌變的機會310。 相差數(shù)倍！,偏倚！,注意 ！,28,二、疾病預后研究與評價的常用指標 生存 死亡 癥狀改善 病理變化 生理、生化變化 生活自理情況 工作能力等 預后評價的指標較多，選擇時 要盡可能科學、明確、客觀。,預后 評價,生存數(shù)量,生存質(zhì)量,29,1. 生存率（survival rate） （1）概念 指接受某種治療的病人或患某病的人中 經(jīng)過一段時間隨訪（通常為1、3、5年）后， 尚存活的病例數(shù)占觀察病例的百分比。 （2）適用于 病程長，病情較重，致死性較強疾病的 遠期療效觀察，如：惡性腫瘤、心血管疾病、 結(jié)核病等。,30,2. 病死率（fatal

13、ity rate） 表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中 因該病死亡者的比例。 用于短時期內(nèi)可見到結(jié)局的疾病，如： 各種急性傳染病、腦卒中、心肌梗死及迅速 致死的癌癥（急性粒細胞白血?。┑取?3. 治愈率（cure rate） 指患某病治愈者人數(shù)占患該病總患者數(shù) 的比例。 多用于病程短不易引起死亡的疾病并且 療效較為明顯的疾病。,31,4. 緩解率（remission rate） 指某病患者經(jīng)過某種治療后，病情得到 緩解的患者占治療總?cè)藬?shù)的比例。 臨床分完全緩解、部分緩解和自身緩解。 多用于表示病程長、病情重、死亡 少見，但不易治愈的疾病，在整個患病 期間，疾病的臨床過程比較復雜。 5. 復發(fā)率

14、（recurrence rate） 指某病患者中在緩解或病愈后的 一段時期內(nèi)又復發(fā)者所占的比例。 多用于病程長、反復發(fā)作、不易 治愈的疾病。,32,6. 致殘率（disability rate） 指出現(xiàn)肢體及器官功能障礙者占 觀察者總數(shù)的比值。 多用于病程長、死亡率低、病情 重又極難治愈的疾病。 7. 反應率（response rate） 指“干預”后出現(xiàn)某些改善證據(jù)者的比例。 適用于輕度功能障礙性疾病，而此類疾病 難以做出緩解、痊愈的判斷。,33,1. 零時規(guī)定（zero time） 又稱“零點”，是對進入隊列的患者被隨訪 始點的規(guī)定，如：以癥狀出現(xiàn)、診斷時間或以 治療開始時間為始點。 不同

15、“零點”計算率，結(jié)果差異很大。如： 乳腺癌胸部x線+乳腺觸診乳腺癌病死率 低于一般自然發(fā)現(xiàn)的病人。 原因：“零時”早（領(lǐng)先時間），早治療。（癥狀出現(xiàn)前與癥狀后的比較）,三、預后研究中應用率指標的注意問題,34,2. 隨訪時間規(guī)定 隨訪時間應足夠長，讓所有“陽性”事件 發(fā)生的機會充足。隨訪時間不足真實性降低。,3. 觀察結(jié)局規(guī)定 規(guī)定病例觀察終點。如：死亡、致殘、 復發(fā)等。不采用統(tǒng)一終點，導致率不一致性。,4. 預后特征規(guī)定 年齡、性別、病期、病程、病情等有關(guān) 因素，從而保證研究隊列的代表性、可比性 及結(jié)論的外推性。,5. 率反映臨床信息的差異 （1）優(yōu)點：簡明、易記憶、易交流。 （2）缺點：傳

16、遞信息少、有時相同率的 預后結(jié)果內(nèi)涵差異大。,圖7-1 相同生存率內(nèi)涵差異,36,3 疾病預后研究的生存分析方法,解釋疾病預后時，某病患者在任一時點 平均發(fā)生某種結(jié)局的可能性有多大。 “率”作為分析指標無法取得這種信息。 生存分析是將研究對象隨訪結(jié)局和隨訪 時間兩個因素結(jié)合起來獲得有關(guān)某疾病任一 時點平均發(fā)生的事件。,37,一、生存率的計算 1. 直接法（Direct method） 粗生存率（Crud survival rate） 直接法計算生存率簡便，在病例較多時 誤差不大，但病例數(shù)少時，會出現(xiàn)后一年比 前一年生存率高的不合理現(xiàn)象。 2. 壽命表法（Life table） 累積生存率（Cu

17、mulative survival） 目的：估計各個觀察組在任一特定隨訪 時期病人的生存率。,38,3. 生存曲線法（Kaplan-Meier curve ） 以時間 t 為橫軸，生存率P（Xt）為縱軸， 表示時間與生存率關(guān)系的曲線，可直觀地對 某一病例任意時刻的生存率做出估計。 若兩個療法，可再畫一曲線以作比較。,隨訪周數(shù),累積生存率,圖7-2 急性白血病A療法7周生存率,39,二、生存率的比較（Log-rank test） 臨床常對比不同病情，不同治療方法對 疾病預后的影響，以及對比不同時期預后的 差別等，均需進行生存率的比較研究。 1. 最常用的方法 Log-Rank檢驗，又稱時序檢驗。

18、 用來比較兩個或多個生存率。 2. 不宜直接用率的2檢驗 該法雖簡明，但不能反映有用的信息。,40,3. 原理 Log-Rank檢驗是運用2檢驗分析 實際觀察值與理論值間的差別意義大小。 4. Log-Rank檢驗的不足 （1）不考慮死亡在何時發(fā)生; （2）不考慮病人隨訪時間的長短; （3）不考慮觀察期中的終檢人數(shù)。,41,4 疾病預后因素分析的方法,一、臨床隨訪研究的目的 描述一個病人在任一時點生存概率的大小， 探索和發(fā)現(xiàn)影響預后的因素。 二、探討預后因素的目的 1. 了解疾病的行為、特征，如：年齡、性別 或疾病類型對生存率的影響及如何聯(lián)合作用。 2. 預測病人的生存情況。 3. 控制預后因

19、素比較各組病人生存，可獲得 更可靠的結(jié)論。,42,三、疾病預后因素分析的方法 1. 單因素分析 單因素分析必須采取一些方法以保證兩組的 可比性，如：設(shè)計階段采用限制、配比、隨機； 分析階段采用標準化及分層等方法等。 影響疾病預后的因素在一次觀察中不止一個， 可能幾個或更多，故單因素分析結(jié)果不一定可靠。 2. 多因素分析 一般在單因素分析基礎(chǔ)上，通過對預后因素 的初篩再進行多因素分析。,43,3. 分析模型 近年來，隨著統(tǒng)計學方法的發(fā)展及計算機的 應用，多因素分析方法有了很大發(fā)展，目前已有 較多的統(tǒng)計模型用于疾病預后因素的分析，如： （1）多元回歸（multiple regression） 又稱

20、協(xié)方差分析， 用于定量反應分析。 （2）Logistic 回歸模型（Logistic regression model） 用于定性反應分析。 （3）Cox 模型（Coxs model） 用于終檢數(shù)據(jù)的生存分析。,44,1972年由英國統(tǒng)計學家D. R. Cox提出的 一種能處理多因素生存資料數(shù)據(jù)的回歸模型， 稱比例風險模型（proportional hazard model）， 簡稱 Cox 回歸模型或 Cox 模型。 Cox 模型 可以允許“終檢”（censoring）的存在，對 生存時間分布形式?jīng)]有嚴格要求，允許存在 終檢數(shù)據(jù)及隨訪時間遲早不一、長短不一等。,Cox 模型,45,D失訪,A

21、死于該病!,C死于他病,F生存，加用其他療法,B生存，隨訪滿5年!,H生存，加用其他療法，同F(xiàn),G生存，隨訪未滿5年，同E,E生存，隨訪未滿5年,0 1 2 3 4 5,A,B,C,D,E,F,G,H,圖7-3 終檢人示意,46,5 疾病預后研究的質(zhì)量控制, 是否存在偏倚？ 在哪個環(huán)節(jié)發(fā)生偏倚？ 發(fā)生主要的偏倚是什么？ 偏倚影響的大?。?如何控制偏倚？,偏倚的作用,表面有差異，實際無差異。,實際有差異，看不出差異。,預后研究偏倚的發(fā)生主要在隊列收集、 隊列的遷移和結(jié)局的測量中。,選擇性偏倚 測量性偏倚 混雜性偏倚,47,1. 收集偏倚（assembly bias） 選擇性偏倚，指收集的研究對象

22、除研究 因素外，因收集方法不同，摻入了未知的和 不應存在的因素，這些因素可能決定了結(jié)局： 單一醫(yī)院收集的病例作為研究對象； 僅用自己收集的患者作為研究對象： 疾病的嚴重程度、病程的長短、 有無合并癥、病期、疾病型別、 既往史及既往治療史及個體特征等。,一、偏倚的種類,48,2. 移動偏倚（migration bias） 選擇性偏倚，指隨訪觀察期間患者退出、失訪 或從一個隊列移至另一隊列等各種變動引起的偏倚。 變動的人數(shù)過多，必然會影響結(jié)論的真實性。 不管各隊列失訪數(shù)目是否相同，若為隨機退出， 且其特征與另一隊列退出者和失訪者相類似，數(shù)量 不大，一般不會引起偏倚。 一般來說，失訪者特征在各個隊列

23、中是不同的， 因此，研究開始時原來可比的隊列，隨著時間推移， 可比性越來越差，會產(chǎn)生偏倚。,49,3測量偏倚（measurement bias） 隊列研究隨訪過程中，由于采用的觀察方法 或測量方法不一致所致。如：某隊列病例結(jié)局的 檢出機會多于另外一隊列。 有些疾病的結(jié)局，如：死亡、腦血管意外等 明顯，不易產(chǎn)生遺漏。有些疾病結(jié)局不十分清楚， 如：特殊的死因，亞臨床型患者的副作用或傷殘 及個別難以診斷的腫瘤患者，其結(jié)局的檢出率可 由研究者的努力程度不同而引起偏倚。 通過盲法并嚴格執(zhí)行預后結(jié)局的判定標準能 減少測量性偏倚的發(fā)生。,50,二、偏倚的控制方法 疾病預后偏倚的控制主要在研究設(shè)計階段、 資料

24、收集階段及資料分析階段實施，包括： 1. 限制（restriction） 選擇研究對象時，限制在具有一定特征的 病人中觀察，以排除其他因素的干擾。如： 年齡 急性心肌梗死的預后因素 限制男性、無并發(fā)癥的前壁心肌梗塞病人 排除性別、心肌梗塞部位和并發(fā)癥等因素的 干擾和影響。但普遍性？代表性？推論女性？ 無并發(fā)癥的心臟其他部位梗塞者？,51,2隨機化（randomization） 可使每一個病例有同等的機會進入 每一個組，從而使所有因素（已知的和 未知的）隨機地分配到各組而達到相等。 這種方法不可能用于預后研究，僅 適用于研究治療對預后影響的特殊情況。,52,3配比（matching） 為觀察組的

25、每個病例匹配一個或幾個具有同樣 特征的對照，然后比較兩組的預后因素。 配比能消除潛在的混雜因素。常配比的因素： 年齡、性別、病期、疾病嚴重程度、既往治療等。 配比只能控制考慮到的可能影響預后的因素。 較多的因素配比是不可能的。 若配比各因素的分組很粗，在配比組之間可能 存在相當大差異，如：Down 氏綜合征危險性研究， 若以母親年齡10歲為一組配對，那么，在一個組里 大部分婦女30歲，另一組大部分39歲，與年齡有關(guān) 的綜合征發(fā)生率可能相差近10倍。,53,4. 分層（stratification） 分層方法控制偏倚主要是在臨床科研 資料的分析階段，是較常用的、考察有無 混雜性偏倚的方法。 分層

26、是將科研資料按某些可能的影響 因素分為數(shù)層（又稱亞組）進行分析， 觀察研究因素在每層內(nèi)兩組間有否差異， 以明確該研究因素是否系獨立的預后因素。,54,如：比較甲、乙兩醫(yī)院冠狀動脈旁路外科 手術(shù)的死亡率?？傮w看，甲醫(yī)院手術(shù)死亡率為 4（48/1200），乙醫(yī)院為2.6（64/2400）， 甲醫(yī)院術(shù)后病死率為乙醫(yī)院的l.5倍。 提示：乙醫(yī)院外科醫(yī)生手術(shù)水平高。 是否如此？兩醫(yī)院病人其他方面一樣嗎？ 按年齡、心肌功能、梗塞程度和其它特征， 將術(shù)前危險程度不同病人分成幾個亞組，然后 在同層里比較每一層手術(shù)的病死率。,55,術(shù)前危 甲醫(yī)院 乙醫(yī)院 險程度 病人 死亡 病人 死亡 高 500 30 6 4

27、00 24 6 中 400 16 4 800 32 4 低 300 2 0.67 1200 8 0.67 合 計 1200 48 4 2400 64 2.6,表7-1 兩醫(yī)院不同特征分層的冠狀動脈旁路手術(shù)死亡率比較,56,根據(jù)病人術(shù)前危險程度分層后，同一層內(nèi) 兩個醫(yī)院的手術(shù)死亡率完全相同，術(shù)前危險度 高組為6%，中等組為4%，低組為0.67%。 僅看粗率產(chǎn)生錯誤的原因是兩個醫(yī)院病人 術(shù)前預后因素有較大的差別，術(shù)前，具有高危 因素的病人在甲醫(yī)院為41.7%（500/1200）， 而乙醫(yī)院只有16.7%（400/2400）。,57,本例可用MantelHaenszel法分析 資料，通過分層，調(diào)整，

28、按甲、乙醫(yī)院 病人術(shù)前危險程度分為高、中、低三層， 然后計算其調(diào)整后的OR值，以分析甲、 乙兩醫(yī)院手術(shù)死亡率有無差異。,58,表7-2 甲乙兩醫(yī)院按術(shù)前危險程度分層資料數(shù)據(jù) 組別 高危險 中危險 低危險 死亡 未死亡 計 死亡 未死亡 計 死亡 未死亡 計 甲 30a1 470b1 500 16a2 384b2 400 2a3 298b3 300 乙 24c1 376d1 400 32c2 768d2 800 8c3 1192d3 1200 計 54 846 900n1 48 1152 1200n2 10 1490 1500n3,調(diào)整OR值計算公式ai di/ni/bici/ni 調(diào)整OR=(

29、30376)900(16768)/1200 (21192/1500) (47024/90038432)1200(2988)1500)l,兩醫(yī)院粗死亡率比較，甲醫(yī)院為乙醫(yī)院的1.5倍(42.6)， 經(jīng)調(diào)整術(shù)前危險程度后兩醫(yī)院死亡危險性無差異。,59,5標準化（standardization） 把影響結(jié)果的因素賦予相同的權(quán)數(shù)進行標準化， 使兩個率調(diào)整后可以比較，稱為標準化（或調(diào)整）。 上例，甲醫(yī)院中術(shù)前危險因素高的一層死亡率 為6%，它的權(quán)數(shù)是500/1200=0.417，乙醫(yī)院這一層 權(quán)數(shù)為400/2400=0.167。 甲醫(yī)院的粗率等于： (500/12000.06)+(400/12000.0

30、4)+(300/12000.0067)0.04； 乙醫(yī)院的粗率等于： (400/24000.06)+ (800/24000.04)+(1200/24000.0067)0.026。,60,假如兩醫(yī)院所用權(quán)數(shù)相等，如1/3（也可以是其它 的任何數(shù)值），那么，甲醫(yī)院的標準率 =(1/30.06)+(1/30.04)+(1/30.0067) =0.036， 這個標準率與乙醫(yī)院的標準率完全相同，若以同樣的 權(quán)數(shù)處理每組的各層，排除了甲醫(yī)院死亡率高的現(xiàn)象。 兩醫(yī)院手術(shù)死亡粗率的差異是因兩醫(yī)院病人術(shù)前 危險程度不同而導致的偏倚。若只注意了醫(yī)院和外科 醫(yī)師，沒注意到每一個病人本身特征，則會帶來假的 率的差異。

31、 標準化后的死亡率可比，兩醫(yī)院無差別是無偏倚、 無混雜的死亡率。,61,6. 多變量分析（multiplicity） 預后研究的效應常是多因素共同作用的結(jié)果。 這些因素之間的聯(lián)系很復雜： （1）可彼此相關(guān)； （2）與研究結(jié)局相關(guān)； （3）一個因素的效應可能被其它因素所修飾； （4）可兩個或多個因素產(chǎn)生聯(lián)合效應。 多因素分析可同時處理多個因素與各因素間的 關(guān)系，對它們進行調(diào)整或控制。,62,從三個方面對預后研究進行評價： 研究的真實性、實用性及生命質(zhì)量。 一、研究真實性的評價 判斷疾病預后研究結(jié)果真實性是一個 很重要的問題。因為在疾病預后研究中， 會發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，甚至差別很大。因此， 對任何一

32、項預后研究的結(jié)果均應充分進行 真實性評價。目前主要采用下列評價原則：,6 疾病預后的評價,63,1. 明確疾病預后研究的始點 始點又稱“零點”（zero time）或起點，指在 隨訪隊列中的成員被隨訪的開始點。 對預后的影響： 疾病早期和晚期，如：惡性腫瘤 采用不同始點，如：診斷日、住院日、 手術(shù)日、治療日、出院日等。 不同始點所對應的病人狀況有很大差別。 應注意：相同始點，也不能保證每一病人均 處在同一病程期，故要描述納入病人某些特征。,64,2. 明確疾病預后的病例來源 （1）哪一級醫(yī)院的研究對象？疾病嚴重程度？ （2）具有該病總體的代表性？各種因素的構(gòu)成？ （3）是否存在偏倚： 集中性偏

33、倚(centripetal bias) 傾向性偏倚(popularity bias) 轉(zhuǎn)診偏倚(referral filter bias) 診斷條件偏倚(diagnostic access bias),65,3. 明確疾病預后研究結(jié)局的客觀標準 設(shè)計時規(guī)定研究對象的入選標準、排除標準、 診斷標準、療效判定標準等。隨訪的各種結(jié)局要有 明確概念和判斷標準，如：末次隨訪日、死亡日等。 執(zhí)行中不能輕易變動，結(jié)局的判定標準要客觀，除 死亡、存活外，可以用與疾病預后有關(guān)的實驗檢測 結(jié)果替代臨床結(jié)局。 需臨床分析后才能判斷的結(jié)局，如：不穩(wěn)定型 心絞痛、心肌梗塞等疾病及難以判斷的疾病結(jié)局， 如：殘疾的有無及程

34、度等，應采用盲法以消除偏倚 產(chǎn)生的影響。,66,4明確研究隊列成員的隨訪時間和隨訪率 在一項臨床預后觀察中，期望對初期進入 隊列的 每一個觀察對象隨訪至最終的結(jié)局出現(xiàn)。 （1）是否隨訪了全部病例？ （2）是否全部隨訪到研究預后的終點？ （3）是否有足夠長的隨訪時間？ 要有足夠長的隨訪時間，疾病病程短，隨訪 間隔時間可短些，病程長，隨訪間隔時間可長些。 隨訪時間過短與過長！,67,（4）失訪率有多少？失訪原因？ 對結(jié)果的真實性的影響如何？ 定群觀察的最大偏倚是失訪偏倚。 失訪率5%時，結(jié)果可靠； 失訪率 5%20%時，結(jié)果可參考； 失訪率20%時，結(jié)果不可靠。,68,（5）失訪的處理 1）首先按

35、死亡統(tǒng)計 假定失訪者均出現(xiàn)預定結(jié)局，得到了結(jié)局 “最高”發(fā)生率。再從觀察患者人數(shù)中刪除， 不予統(tǒng)計。 2）假定失訪者均未出現(xiàn)預定結(jié)局，得到結(jié)局 “最低”發(fā)生率。 3）比較“最高”和“最低”發(fā)生率，若兩者相差 不大，則結(jié)果可取，若兩者相差很大，則研究 結(jié)果不可靠。,69,如：一項預后研究選擇71名患者，其中復發(fā)者39人， 觀察期間6例失訪，實際復發(fā)率為39/(716)=60%。 失訪6例對結(jié)果有無影響呢？ 假設(shè)6例失訪者均為復發(fā)病例，則最高復發(fā)率為： (39+6)/(65+6)=63%； 如果6例失訪者無一例復發(fā)，則最低復發(fā)率為： 39/(65+6)=55%。 從中看出：最高復發(fā)率與最低復發(fā)率均

36、與實際 復發(fā)率接近，故認為此6例失訪對該結(jié)果無大影響。,70,若計算病死率，假設(shè)在65人當中有1人死亡， 則總的病死率為1/65=1.5%， 最高病死率為： (1+6)/(65+6)=10%， 最低病死率為1/(65+6)=1.4%。 從最高病死率可以看出，它比實際病死率約 高 7 倍，與實際結(jié)果相差極大。因此，對該結(jié)果 真實性有明顯的影響，故應進一步追蹤失訪者。,71,（6）如何避免失訪 1）加強對患者及其家屬隨訪意義的宣傳，以 提高隨訪的依從性； 2）建立健全隨訪管理制度，隨訪要專人負責， 并對失訪者及時采取隨訪補救措施； 3）積極回答患者來信要求，不失信于患者； 4）注意隨訪信的格式與內(nèi)

37、容，不使用患者及 家屬反感的措辭，采用關(guān)心、體貼語言等。,72,5明確影響預后的其它因素的調(diào)整 臨床預后研究同樣存在混雜因素的影響，如： 甲乙兩醫(yī)院胃癌根治術(shù)后一年生存率各為82%和 75%，認為甲醫(yī)院手術(shù)治療水平高于乙醫(yī)院。但 深入比較發(fā)現(xiàn)乙醫(yī)院胃癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 明顯高于甲醫(yī)院，而影響了該醫(yī)院胃癌的生存率。 故下結(jié)論時，如果對這些影響因素經(jīng)過校正 處理和經(jīng)多因素統(tǒng)計分析，則其結(jié)論比較可靠。 尤其各研究亞組有不同預后結(jié)果時，更需要應用 校正方法。,73,預后因素的調(diào)整，對于較為簡單、數(shù)量少的 因素可采用分層分析、標準化方法，較為復雜的 可采用多因素分析，如：多元回歸，Logistic回

38、歸 和Cox模型。 除上述評價原則外，有時還要考慮預后結(jié)局 概率的精確性，即可信區(qū)間，是整個病程的預后 結(jié)局還是某一時點的結(jié)局？ 某一時點生存率及其生存曲線？ 在任何時點的生存率有何不同？ 還要考慮生存過程及預后研究結(jié)果的實用性。,74,1. 生命質(zhì)量概念 又稱“生存質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”。 WHO生命質(zhì)量評估組綜合諸多專家意見， 提出如下定義： “生命質(zhì)量是個體在不同文化背景和價值體系 下，與個體目標、期望、標準以及所關(guān)心的事物 有關(guān)的生存狀況體驗”。 生命質(zhì)量一般被認為是對自身身體、情感和 社會功能的自我評價和對目前功能的滿意度 個體對現(xiàn)實生活經(jīng)歷的良好狀態(tài)的主觀感覺。,二、生命質(zhì)量（Qua

39、lity of Life )評價,睡眠 進食 性功能 軀體活動 走動 移動性 大小便控制 自我照顧 操持家務 勝任工作 體育鍛煉 娛樂,壓抑 憂慮 恐懼 自尊心 自我意識 對他人態(tài)度 軀體意向 意識狀態(tài) 推理能力 記憶力 應變力 孤獨感對疾病態(tài)度,2. 生存質(zhì)量的內(nèi)容,集體生活 與他人交往 家庭關(guān)系 配偶關(guān)系 社會支持 閑暇生活 同事關(guān)系 上下級關(guān)系 就業(yè)情況升遷機會經(jīng)濟狀況,對治療的態(tài)度對健康的判斷對生活的態(tài)度進取心對前途的認識生活環(huán)境評判 幸福感信仰,生理狀態(tài),心理狀態(tài),社會生活狀態(tài),總的積極反應,76,3. 生命質(zhì)量研究的方法,量表 信度 用該量表檢測后所得的結(jié)果的可靠程度。 效度 量表

40、測定的值與真值的符合程度。 反應性 量表在測定對象發(fā)生細微變化方面的 能力。 固有特性與應用條件； 依從性； 統(tǒng)計處理的難、易度等,77,常用生命質(zhì)量的測定方法：,1訪談法： 研究者通過對研究對象的交談以了解有關(guān)情況。該方法適用面廣，靈活，但主觀性強，不易分析結(jié)果。 2觀察法： 由研究者對觀察對象的疾病癥狀、副反應、心理行為等進行觀察。適合特殊的病人，如精神病、危重病人等。 3自我報告法： 該方法簡單，易分析處理，但可靠性、綜合性較差。 4癥狀定式法： 當生存質(zhì)量的測定主要限于疾病癥狀和治療的毒副作用時，用此方法。 5量表評定法：采用有較好信度、效度和反應度的標準測定量表進行多維綜合的評價。該法客觀、可比性好，標準化并易操作，但評定量表的制定要求較高。目前最為常用。,78,4、生存質(zhì)量測定量表,按照使用對象可分為： 普通量表：用于一般人群生存質(zhì)量的測定 特殊量表：針對某一疾病特定病人或某種功能的研究 按照評定者的不同可以分為： 自評量表（self-administered scale）：由被測者 自