第七章疾病預(yù)后.ppt

1、疾病預(yù)后研究 的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 臨床流行病學(xué)教研室,第七章,臨床醫(yī)學(xué)研究方法,2,病人及其家屬的問(wèn)題： 有無(wú)危險(xiǎn)性？ 是否傳染？ 治療方法？ 治療中有無(wú)痛苦？ 需治療多長(zhǎng)時(shí)間？ 需要花多少錢(qián)？ 有無(wú)并發(fā)癥？ 有無(wú)后遺癥？ 能否復(fù)發(fā)？ 影響工作和生活？ 能存活多長(zhǎng)時(shí)間？ 能不能死于該??？ 如何提高生存質(zhì)量？ ,3,醫(yī)生的問(wèn)題： 疾病的進(jìn)程？,影響因素？,危險(xiǎn)因素？,保護(hù)因素？,什么樣結(jié)局？ 各種結(jié)局概率？ 什么時(shí)候發(fā)生？,結(jié)局？,4,1. 概念 醫(yī)生對(duì)患者所患疾病未來(lái)結(jié)局的 事先估計(jì)。常以概率表示，如：生存率、 治愈率、復(fù)發(fā)率等。,1 疾病預(yù)后研究的基本概念,一、疾病的預(yù)后

2、,好轉(zhuǎn)、緩解、無(wú)變化、遷延等 復(fù)發(fā)、合并癥、殘疾、惡化等,治愈,死亡,5, 實(shí)際上，臨床研究主要集中在預(yù)后因素 和療效評(píng)價(jià)上。如： 相同疾病的不同病人，同時(shí)入院， 同樣治療，為什么會(huì)有不同結(jié)局？ 患同一惡性腫瘤，為什么生存年限 差別很大？ 同一種外科疾病有多種術(shù)式，如何 選擇術(shù)式？ ,6,2. 預(yù)后研究的目的 為病人選擇更合理的康復(fù)策略： （1）了解各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律 （2）判斷各種不同結(jié)局發(fā)生的概率 （3）研究影響結(jié)局發(fā)生的各種因素 （4）評(píng)價(jià)不同治療方案對(duì)預(yù)后的影響 （5）選擇最優(yōu)治療方案，幫助臨床醫(yī)生 對(duì)不同疾病采取相應(yīng)治療決策 （6）改善疾病預(yù)后，提高臨床治療水平,7,1. 預(yù)后

3、因素概念 預(yù)后因素（prognostic factor）指影響疾病結(jié)局的一切因素，是強(qiáng)調(diào)患者具有某些因素，其病程發(fā)展中可能伴有某種結(jié)局的發(fā)生,二、預(yù)后因素,8,嗜好：吸煙、飲酒 飲食習(xí)慣：高鹽等,2. 預(yù)后因素的種類(lèi),（1）疾病本身的生物學(xué)特性 1）病期 2）病程 3）類(lèi)型 4）部位 5）轉(zhuǎn)移情況,臨床類(lèi)型 病理類(lèi)型,無(wú),有,淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,9,如：感染性疾病 侵入機(jī)體的病原體 數(shù)量 質(zhì)量 入侵門(mén)戶(hù) 定位 毒力大小 侵襲能力 繁殖能力 ,種類(lèi),10,又如：非感染性疾病 癌癥 腦出血 心肌梗塞 癌瘤大小 出血部位 梗塞部位 倍增時(shí)間 出血量 梗塞范圍 生長(zhǎng)部位 出血后 有無(wú)休克 生長(zhǎng)方式 就

4、診時(shí)間 心律情況 浸潤(rùn)深度 轉(zhuǎn)移方式,11,（2）患者的機(jī)體狀況 1）年齡 2）性別 3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 4）行為狀態(tài)分級(jí) 5）內(nèi)分泌、 6）心理狀況 免疫狀況 7）既往史 8）治療史 9）家族史,12,（3）醫(yī)療干預(yù) 指臨床醫(yī)生為了改善患者疾病的預(yù)后所 采取的一切方法，包括治療方法、用藥種類(lèi)、 藥物劑量水平、藥物副作用有無(wú)等。 單一治療 1）治療時(shí)機(jī)、措施得當(dāng)與否 綜合治療 近期療效 2）首次治療的單位劑量效應(yīng) 3）治療中的不良反應(yīng) 4）醫(yī)院內(nèi)感染,13,（4）患者及醫(yī)護(hù)人員的依從性 指醫(yī)、患對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度。 完全依從 分為 部分依從 拒絕依從 好的臨床治療方案若要達(dá)到好的 治療效果，前提是患者

5、與醫(yī)、護(hù)配合。 對(duì)于不同預(yù)后結(jié)果的分析，除了考慮 治療方法外，還要考慮依從性問(wèn)題。,14,（5）早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷對(duì)預(yù)后影響很大，如：各種 常見(jiàn)癌癥，一般來(lái)講，越早期發(fā)現(xiàn)其預(yù)后 越好，反之就差。據(jù)美國(guó)報(bào)道，早期癌癥 存活 5 年，再存活10年的概率： 胃 癌 6080% 結(jié) 腸 癌 8283% 直 腸 癌 7782% 乳 腺 癌 85% 子宮頸癌 86% 肺 癌 4563%,15,（6）患者的一般情況 1）經(jīng)濟(jì)狀況 2）文化水平 3）種族、民族 4）婚姻狀況 5）行為因素 6）居住條件,16,除上述因素外，社會(huì)因素 對(duì)預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生一定影響，如： 醫(yī)療制度； 社會(huì)保障制度等。,17,3.預(yù)后因素

6、與危險(xiǎn)因素的區(qū)別 （1）危險(xiǎn)因素 指能增加患某病危險(xiǎn)的條件。即指 健康人群中可使患病危險(xiǎn)性增加的條件。 （2）二者區(qū)別 危險(xiǎn)因素：健康 患病 預(yù)后因素：患病 結(jié)局,18,例：急性心肌梗塞的危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素之間的差別,年齡 年齡 男性 女性 高血壓 低血壓 吸煙 吸煙 膽固醇 梗塞部位 糖尿病 充血性心衰 室性心律不齊,健康 急性心梗發(fā)作 結(jié)局：死亡、恢復(fù)、心絞痛等。,危險(xiǎn)因素,預(yù)后因素,一致,相反,相反,一致,19,三、疾病自然史（natural history） 指在沒(méi)有醫(yī)學(xué)干預(yù)情況下，疾病自然發(fā)生、 發(fā)展直至最終結(jié)局的過(guò)程。 包括：易感期、癥狀出現(xiàn)前期、臨床表現(xiàn)期 與結(jié)局發(fā)生期。 不同疾

7、病的疾病自然史演變過(guò)程不盡相同。 有的：簡(jiǎn)單、階段清楚、變化小、結(jié)局不復(fù)雜， 如：背部脂肪瘤、急性感染性疾病的預(yù)后； 有的：較復(fù)雜，甚至不清楚，如：惡性腫瘤、 心血管疾病、糖尿病等，自然史較長(zhǎng)，某一階段 不完全清楚，臨床變化多，結(jié)局復(fù)雜。,20,要清楚了解疾病自然史，必須通過(guò)對(duì)大量 病人的疾病過(guò)程全貌的研究才能實(shí)現(xiàn)。 預(yù)后的判斷只有在了解疾病自然史基礎(chǔ)上 才能做出可靠而準(zhǔn)確的估計(jì)。 疾病自然史可通過(guò)采取干預(yù)措施使其改變， 臨床上采取的治療措施的根本目的是為了改變 某種疾病的自然規(guī)律，從而達(dá)到治療的目的， 這是清楚了解每種疾病自然史的真正目的所在。,21,四、疾病預(yù)后研究的現(xiàn)狀 正確估計(jì)預(yù)后的意

8、義：采取合理的治療方案。 對(duì)個(gè)體預(yù)后的判定一般要建立在對(duì)該病群體 預(yù)后研究的基礎(chǔ)上，否則，難以準(zhǔn)確判斷預(yù)后。 目前，我國(guó)臨床預(yù)后研究所占比例不大。 80年代中期，中華內(nèi)科雜志預(yù)后研究比例僅 為8.0%。近年來(lái)，隨著預(yù)后研究方法學(xué)的進(jìn)展， 內(nèi)科、兒科、婦科等也采用了相應(yīng)生存分析方法 對(duì)觀(guān)察時(shí)間較短的疾病進(jìn)行了預(yù)后分析，擴(kuò)大了 研究?jī)?nèi)容，特別多因素分析方法，如：Cox模型、 Logistic回歸模型，在臨床研究中得以廣泛應(yīng)用。,22,縱向研究 隊(duì)列研究 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 病例對(duì)照研究,2 疾病預(yù)后研究的常用方法及指標(biāo),研究 設(shè)計(jì) 方案,一、疾病預(yù)后研究常用的設(shè)計(jì)方案或方法,根據(jù)不同研究目的采用不同研究

9、設(shè)計(jì)方案。,23,1. 縱向研究（longitudinal study） 描述性研究。 對(duì)某期間確定的某組病人經(jīng)過(guò)一定時(shí)期隨訪(fǎng)， 觀(guān)察其各種率，如：生存率、病死率、致殘率、 復(fù)發(fā)率等及預(yù)后過(guò)程。 上海醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院1965年總結(jié)了1955 1964年該院乳腺癌切除術(shù)后隨訪(fǎng)的607例患者， 經(jīng)10年隨訪(fǎng)，其 1年 存活率為89.15%，3年存活 率為59.09%，5年存活率為38.68%，10年存活率 為8.33%。生存率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。,24,2. 隊(duì)列研究（cohort study） 將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的某病病例，按接受干預(yù)措施 （因素）的不同分為“暴露組”和“非暴露組”，隨訪(fǎng) 兩個(gè)隊(duì)列一定

10、時(shí)間后，比較兩組預(yù)后結(jié)局的差異， 以此得出結(jié)論。 采用隊(duì)列研究，必須保證受試者接受的處理 不是研究者決定的，是受一定條件制約形成的。 暴露組和非暴露組不是隨機(jī)分配的。 可采用前瞻性隊(duì)列研究或歷史性隊(duì)列研究。 隊(duì)列研究可用于評(píng)價(jià)不同醫(yī)院某種手術(shù)方法 預(yù)后的差異，也可用于不同臨床治療方案的選優(yōu)。,25,3. 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Control Trial） RCT與隊(duì)列研究相同點(diǎn)：均為前瞻性研究。 RCT與隊(duì)列研究不同點(diǎn)：RCT將病人隨機(jī)分為 試驗(yàn)組及對(duì)照組，人為施加治療措施。如：要評(píng)價(jià) 放療與化療對(duì)肺癌生存的影響，首先選擇符合診斷 標(biāo)準(zhǔn)的合格病人，按年齡、病期、病理類(lèi)型等因素 分

11、層隨機(jī)，組成兩組，由研究者根據(jù)隨機(jī)原則決定 哪一組接受放療，哪一組接受化療，最后觀(guān)察兩組 各自的生存率，比較哪種療法更優(yōu)。,26,4. 病例對(duì)照研究（case control study） 根據(jù)同類(lèi)疾病患者的不同結(jié)局分為“病例組” 和“對(duì)照組”。如：死亡、惡化、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等 作為“病例組”，將無(wú)此類(lèi)表現(xiàn)患者作為“對(duì)照組”， 比較兩組病人過(guò)去所接受的治療措施的差異性， 找出影響不同預(yù)后的措施或因素。 可用生存時(shí)間較短者為“病例組”，生存時(shí)間 長(zhǎng)者為“對(duì)照組”，比較兩組過(guò)去治療措施差異性， 有顯著意義措施可能是影響預(yù)后的因素。,27,所選用研究設(shè)計(jì)方案不同，研究 結(jié)果可以相差很大。如： 泌尿系結(jié)

12、石的復(fù)發(fā)率20100； 潰瘍性結(jié)腸炎癌變的機(jī)會(huì)310。 相差數(shù)倍！,偏倚！,注意 ！,28,二、疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià)的常用指標(biāo) 生存 死亡 癥狀改善 病理變化 生理、生化變化 生活自理情況 工作能力等 預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)較多，選擇時(shí) 要盡可能科學(xué)、明確、客觀(guān)。,預(yù)后 評(píng)價(jià),生存數(shù)量,生存質(zhì)量,29,1. 生存率（survival rate） （1）概念 指接受某種治療的病人或患某病的人中 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪(fǎng)（通常為1、3、5年）后， 尚存活的病例數(shù)占觀(guān)察病例的百分比。 （2）適用于 病程長(zhǎng)，病情較重，致死性較強(qiáng)疾病的 遠(yuǎn)期療效觀(guān)察，如：惡性腫瘤、心血管疾病、 結(jié)核病等。,30,2. 病死率（fatal

13、ity rate） 表示一定時(shí)期內(nèi)，患某病的全部病人中 因該病死亡者的比例。 用于短時(shí)期內(nèi)可見(jiàn)到結(jié)局的疾病，如： 各種急性傳染病、腦卒中、心肌梗死及迅速 致死的癌癥（急性粒細(xì)胞白血?。┑取?3. 治愈率（cure rate） 指患某病治愈者人數(shù)占患該病總患者數(shù) 的比例。 多用于病程短不易引起死亡的疾病并且 療效較為明顯的疾病。,31,4. 緩解率（remission rate） 指某病患者經(jīng)過(guò)某種治療后，病情得到 緩解的患者占治療總?cè)藬?shù)的比例。 臨床分完全緩解、部分緩解和自身緩解。 多用于表示病程長(zhǎng)、病情重、死亡 少見(jiàn)，但不易治愈的疾病，在整個(gè)患病 期間，疾病的臨床過(guò)程比較復(fù)雜。 5. 復(fù)發(fā)率

14、（recurrence rate） 指某病患者中在緩解或病愈后的 一段時(shí)期內(nèi)又復(fù)發(fā)者所占的比例。 多用于病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、不易 治愈的疾病。,32,6. 致殘率（disability rate） 指出現(xiàn)肢體及器官功能障礙者占 觀(guān)察者總數(shù)的比值。 多用于病程長(zhǎng)、死亡率低、病情 重又極難治愈的疾病。 7. 反應(yīng)率（response rate） 指“干預(yù)”后出現(xiàn)某些改善證據(jù)者的比例。 適用于輕度功能障礙性疾病，而此類(lèi)疾病 難以做出緩解、痊愈的判斷。,33,1. 零時(shí)規(guī)定（zero time） 又稱(chēng)“零點(diǎn)”，是對(duì)進(jìn)入隊(duì)列的患者被隨訪(fǎng) 始點(diǎn)的規(guī)定，如：以癥狀出現(xiàn)、診斷時(shí)間或以 治療開(kāi)始時(shí)間為始點(diǎn)。 不同

15、“零點(diǎn)”計(jì)算率，結(jié)果差異很大。如： 乳腺癌胸部x線(xiàn)+乳腺觸診乳腺癌病死率 低于一般自然發(fā)現(xiàn)的病人。 原因：“零時(shí)”早（領(lǐng)先時(shí)間），早治療。（癥狀出現(xiàn)前與癥狀后的比較）,三、預(yù)后研究中應(yīng)用率指標(biāo)的注意問(wèn)題,34,2. 隨訪(fǎng)時(shí)間規(guī)定 隨訪(fǎng)時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，讓所有“陽(yáng)性”事件 發(fā)生的機(jī)會(huì)充足。隨訪(fǎng)時(shí)間不足真實(shí)性降低。,3. 觀(guān)察結(jié)局規(guī)定 規(guī)定病例觀(guān)察終點(diǎn)。如：死亡、致殘、 復(fù)發(fā)等。不采用統(tǒng)一終點(diǎn)，導(dǎo)致率不一致性。,4. 預(yù)后特征規(guī)定 年齡、性別、病期、病程、病情等有關(guān) 因素，從而保證研究隊(duì)列的代表性、可比性 及結(jié)論的外推性。,5. 率反映臨床信息的差異 （1）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)明、易記憶、易交流。 （2）缺點(diǎn)：傳

16、遞信息少、有時(shí)相同率的 預(yù)后結(jié)果內(nèi)涵差異大。,圖7-1 相同生存率內(nèi)涵差異,36,3 疾病預(yù)后研究的生存分析方法,解釋疾病預(yù)后時(shí)，某病患者在任一時(shí)點(diǎn) 平均發(fā)生某種結(jié)局的可能性有多大。 “率”作為分析指標(biāo)無(wú)法取得這種信息。 生存分析是將研究對(duì)象隨訪(fǎng)結(jié)局和隨訪(fǎng) 時(shí)間兩個(gè)因素結(jié)合起來(lái)獲得有關(guān)某疾病任一 時(shí)點(diǎn)平均發(fā)生的事件。,37,一、生存率的計(jì)算 1. 直接法（Direct method） 粗生存率（Crud survival rate） 直接法計(jì)算生存率簡(jiǎn)便，在病例較多時(shí) 誤差不大，但病例數(shù)少時(shí)，會(huì)出現(xiàn)后一年比 前一年生存率高的不合理現(xiàn)象。 2. 壽命表法（Life table） 累積生存率（Cu

17、mulative survival） 目的：估計(jì)各個(gè)觀(guān)察組在任一特定隨訪(fǎng) 時(shí)期病人的生存率。,38,3. 生存曲線(xiàn)法（Kaplan-Meier curve ） 以時(shí)間 t 為橫軸，生存率P（Xt）為縱軸， 表示時(shí)間與生存率關(guān)系的曲線(xiàn)，可直觀(guān)地對(duì) 某一病例任意時(shí)刻的生存率做出估計(jì)。 若兩個(gè)療法，可再畫(huà)一曲線(xiàn)以作比較。,隨訪(fǎng)周數(shù),累積生存率,圖7-2 急性白血病A療法7周生存率,39,二、生存率的比較（Log-rank test） 臨床常對(duì)比不同病情，不同治療方法對(duì) 疾病預(yù)后的影響，以及對(duì)比不同時(shí)期預(yù)后的 差別等，均需進(jìn)行生存率的比較研究。 1. 最常用的方法 Log-Rank檢驗(yàn)，又稱(chēng)時(shí)序檢驗(yàn)。

18、 用來(lái)比較兩個(gè)或多個(gè)生存率。 2. 不宜直接用率的2檢驗(yàn) 該法雖簡(jiǎn)明，但不能反映有用的信息。,40,3. 原理 Log-Rank檢驗(yàn)是運(yùn)用2檢驗(yàn)分析 實(shí)際觀(guān)察值與理論值間的差別意義大小。 4. Log-Rank檢驗(yàn)的不足 （1）不考慮死亡在何時(shí)發(fā)生; （2）不考慮病人隨訪(fǎng)時(shí)間的長(zhǎng)短; （3）不考慮觀(guān)察期中的終檢人數(shù)。,41,4 疾病預(yù)后因素分析的方法,一、臨床隨訪(fǎng)研究的目的 描述一個(gè)病人在任一時(shí)點(diǎn)生存概率的大小， 探索和發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的因素。 二、探討預(yù)后因素的目的 1. 了解疾病的行為、特征，如：年齡、性別 或疾病類(lèi)型對(duì)生存率的影響及如何聯(lián)合作用。 2. 預(yù)測(cè)病人的生存情況。 3. 控制預(yù)后因

19、素比較各組病人生存，可獲得 更可靠的結(jié)論。,42,三、疾病預(yù)后因素分析的方法 1. 單因素分析 單因素分析必須采取一些方法以保證兩組的 可比性，如：設(shè)計(jì)階段采用限制、配比、隨機(jī)； 分析階段采用標(biāo)準(zhǔn)化及分層等方法等。 影響疾病預(yù)后的因素在一次觀(guān)察中不止一個(gè)， 可能幾個(gè)或更多，故單因素分析結(jié)果不一定可靠。 2. 多因素分析 一般在單因素分析基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)預(yù)后因素 的初篩再進(jìn)行多因素分析。,43,3. 分析模型 近年來(lái)，隨著統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的發(fā)展及計(jì)算機(jī)的 應(yīng)用，多因素分析方法有了很大發(fā)展，目前已有 較多的統(tǒng)計(jì)模型用于疾病預(yù)后因素的分析，如： （1）多元回歸（multiple regression） 又稱(chēng)

20、協(xié)方差分析， 用于定量反應(yīng)分析。 （2）Logistic 回歸模型（Logistic regression model） 用于定性反應(yīng)分析。 （3）Cox 模型（Coxs model） 用于終檢數(shù)據(jù)的生存分析。,44,1972年由英國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家D. R. Cox提出的 一種能處理多因素生存資料數(shù)據(jù)的回歸模型， 稱(chēng)比例風(fēng)險(xiǎn)模型（proportional hazard model）， 簡(jiǎn)稱(chēng) Cox 回歸模型或 Cox 模型。 Cox 模型 可以允許“終檢”（censoring）的存在，對(duì) 生存時(shí)間分布形式?jīng)]有嚴(yán)格要求，允許存在 終檢數(shù)據(jù)及隨訪(fǎng)時(shí)間遲早不一、長(zhǎng)短不一等。,Cox 模型,45,D失訪(fǎng),A

21、死于該病!,C死于他病,F生存，加用其他療法,B生存，隨訪(fǎng)滿(mǎn)5年!,H生存，加用其他療法，同F(xiàn),G生存，隨訪(fǎng)未滿(mǎn)5年，同E,E生存，隨訪(fǎng)未滿(mǎn)5年,0 1 2 3 4 5,A,B,C,D,E,F,G,H,圖7-3 終檢人示意,46,5 疾病預(yù)后研究的質(zhì)量控制, 是否存在偏倚？ 在哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生偏倚？ 發(fā)生主要的偏倚是什么？ 偏倚影響的大??？ 如何控制偏倚？,偏倚的作用,表面有差異，實(shí)際無(wú)差異。,實(shí)際有差異，看不出差異。,預(yù)后研究偏倚的發(fā)生主要在隊(duì)列收集、 隊(duì)列的遷移和結(jié)局的測(cè)量中。,選擇性偏倚 測(cè)量性偏倚 混雜性偏倚,47,1. 收集偏倚（assembly bias） 選擇性偏倚，指收集的研究對(duì)象

22、除研究 因素外，因收集方法不同，摻入了未知的和 不應(yīng)存在的因素，這些因素可能決定了結(jié)局： 單一醫(yī)院收集的病例作為研究對(duì)象； 僅用自己收集的患者作為研究對(duì)象： 疾病的嚴(yán)重程度、病程的長(zhǎng)短、 有無(wú)合并癥、病期、疾病型別、 既往史及既往治療史及個(gè)體特征等。,一、偏倚的種類(lèi),48,2. 移動(dòng)偏倚（migration bias） 選擇性偏倚，指隨訪(fǎng)觀(guān)察期間患者退出、失訪(fǎng) 或從一個(gè)隊(duì)列移至另一隊(duì)列等各種變動(dòng)引起的偏倚。 變動(dòng)的人數(shù)過(guò)多，必然會(huì)影響結(jié)論的真實(shí)性。 不管各隊(duì)列失訪(fǎng)數(shù)目是否相同，若為隨機(jī)退出， 且其特征與另一隊(duì)列退出者和失訪(fǎng)者相類(lèi)似，數(shù)量 不大，一般不會(huì)引起偏倚。 一般來(lái)說(shuō)，失訪(fǎng)者特征在各個(gè)隊(duì)列

23、中是不同的， 因此，研究開(kāi)始時(shí)原來(lái)可比的隊(duì)列，隨著時(shí)間推移， 可比性越來(lái)越差，會(huì)產(chǎn)生偏倚。,49,3測(cè)量偏倚（measurement bias） 隊(duì)列研究隨訪(fǎng)過(guò)程中，由于采用的觀(guān)察方法 或測(cè)量方法不一致所致。如：某隊(duì)列病例結(jié)局的 檢出機(jī)會(huì)多于另外一隊(duì)列。 有些疾病的結(jié)局，如：死亡、腦血管意外等 明顯，不易產(chǎn)生遺漏。有些疾病結(jié)局不十分清楚， 如：特殊的死因，亞臨床型患者的副作用或傷殘 及個(gè)別難以診斷的腫瘤患者，其結(jié)局的檢出率可 由研究者的努力程度不同而引起偏倚。 通過(guò)盲法并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)后結(jié)局的判定標(biāo)準(zhǔn)能 減少測(cè)量性偏倚的發(fā)生。,50,二、偏倚的控制方法 疾病預(yù)后偏倚的控制主要在研究設(shè)計(jì)階段、 資料

24、收集階段及資料分析階段實(shí)施，包括： 1. 限制（restriction） 選擇研究對(duì)象時(shí)，限制在具有一定特征的 病人中觀(guān)察，以排除其他因素的干擾。如： 年齡 急性心肌梗死的預(yù)后因素 限制男性、無(wú)并發(fā)癥的前壁心肌梗塞病人 排除性別、心肌梗塞部位和并發(fā)癥等因素的 干擾和影響。但普遍性？代表性？推論女性？ 無(wú)并發(fā)癥的心臟其他部位梗塞者？,51,2隨機(jī)化（randomization） 可使每一個(gè)病例有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)入 每一個(gè)組，從而使所有因素（已知的和 未知的）隨機(jī)地分配到各組而達(dá)到相等。 這種方法不可能用于預(yù)后研究，僅 適用于研究治療對(duì)預(yù)后影響的特殊情況。,52,3配比（matching） 為觀(guān)察組的

25、每個(gè)病例匹配一個(gè)或幾個(gè)具有同樣 特征的對(duì)照，然后比較兩組的預(yù)后因素。 配比能消除潛在的混雜因素。常配比的因素： 年齡、性別、病期、疾病嚴(yán)重程度、既往治療等。 配比只能控制考慮到的可能影響預(yù)后的因素。 較多的因素配比是不可能的。 若配比各因素的分組很粗，在配比組之間可能 存在相當(dāng)大差異，如：Down 氏綜合征危險(xiǎn)性研究， 若以母親年齡10歲為一組配對(duì)，那么，在一個(gè)組里 大部分婦女30歲，另一組大部分39歲，與年齡有關(guān) 的綜合征發(fā)生率可能相差近10倍。,53,4. 分層（stratification） 分層方法控制偏倚主要是在臨床科研 資料的分析階段，是較常用的、考察有無(wú) 混雜性偏倚的方法。 分層

26、是將科研資料按某些可能的影響 因素分為數(shù)層（又稱(chēng)亞組）進(jìn)行分析， 觀(guān)察研究因素在每層內(nèi)兩組間有否差異， 以明確該研究因素是否系獨(dú)立的預(yù)后因素。,54,如：比較甲、乙兩醫(yī)院冠狀動(dòng)脈旁路外科 手術(shù)的死亡率?？傮w看，甲醫(yī)院手術(shù)死亡率為 4（48/1200），乙醫(yī)院為2.6（64/2400）， 甲醫(yī)院術(shù)后病死率為乙醫(yī)院的l.5倍。 提示：乙醫(yī)院外科醫(yī)生手術(shù)水平高。 是否如此？?jī)舍t(yī)院病人其他方面一樣嗎？ 按年齡、心肌功能、梗塞程度和其它特征， 將術(shù)前危險(xiǎn)程度不同病人分成幾個(gè)亞組，然后 在同層里比較每一層手術(shù)的病死率。,55,術(shù)前危 甲醫(yī)院 乙醫(yī)院 險(xiǎn)程度 病人 死亡 病人 死亡 高 500 30 6 4

27、00 24 6 中 400 16 4 800 32 4 低 300 2 0.67 1200 8 0.67 合 計(jì) 1200 48 4 2400 64 2.6,表7-1 兩醫(yī)院不同特征分層的冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)死亡率比較,56,根據(jù)病人術(shù)前危險(xiǎn)程度分層后，同一層內(nèi) 兩個(gè)醫(yī)院的手術(shù)死亡率完全相同，術(shù)前危險(xiǎn)度 高組為6%，中等組為4%，低組為0.67%。 僅看粗率產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因是兩個(gè)醫(yī)院病人 術(shù)前預(yù)后因素有較大的差別，術(shù)前，具有高危 因素的病人在甲醫(yī)院為41.7%（500/1200）， 而乙醫(yī)院只有16.7%（400/2400）。,57,本例可用MantelHaenszel法分析 資料，通過(guò)分層，調(diào)整，

28、按甲、乙醫(yī)院 病人術(shù)前危險(xiǎn)程度分為高、中、低三層， 然后計(jì)算其調(diào)整后的OR值，以分析甲、 乙兩醫(yī)院手術(shù)死亡率有無(wú)差異。,58,表7-2 甲乙兩醫(yī)院按術(shù)前危險(xiǎn)程度分層資料數(shù)據(jù) 組別 高危險(xiǎn) 中危險(xiǎn) 低危險(xiǎn) 死亡 未死亡 計(jì) 死亡 未死亡 計(jì) 死亡 未死亡 計(jì) 甲 30a1 470b1 500 16a2 384b2 400 2a3 298b3 300 乙 24c1 376d1 400 32c2 768d2 800 8c3 1192d3 1200 計(jì) 54 846 900n1 48 1152 1200n2 10 1490 1500n3,調(diào)整OR值計(jì)算公式ai di/ni/bici/ni 調(diào)整OR=(

29、30376)900(16768)/1200 (21192/1500) (47024/90038432)1200(2988)1500)l,兩醫(yī)院粗死亡率比較，甲醫(yī)院為乙醫(yī)院的1.5倍(42.6)， 經(jīng)調(diào)整術(shù)前危險(xiǎn)程度后兩醫(yī)院死亡危險(xiǎn)性無(wú)差異。,59,5標(biāo)準(zhǔn)化（standardization） 把影響結(jié)果的因素賦予相同的權(quán)數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化， 使兩個(gè)率調(diào)整后可以比較，稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)化（或調(diào)整）。 上例，甲醫(yī)院中術(shù)前危險(xiǎn)因素高的一層死亡率 為6%，它的權(quán)數(shù)是500/1200=0.417，乙醫(yī)院這一層 權(quán)數(shù)為400/2400=0.167。 甲醫(yī)院的粗率等于： (500/12000.06)+(400/12000.0

30、4)+(300/12000.0067)0.04； 乙醫(yī)院的粗率等于： (400/24000.06)+ (800/24000.04)+(1200/24000.0067)0.026。,60,假如兩醫(yī)院所用權(quán)數(shù)相等，如1/3（也可以是其它 的任何數(shù)值），那么，甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)率 =(1/30.06)+(1/30.04)+(1/30.0067) =0.036， 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)率與乙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)率完全相同，若以同樣的 權(quán)數(shù)處理每組的各層，排除了甲醫(yī)院死亡率高的現(xiàn)象。 兩醫(yī)院手術(shù)死亡粗率的差異是因兩醫(yī)院病人術(shù)前 危險(xiǎn)程度不同而導(dǎo)致的偏倚。若只注意了醫(yī)院和外科 醫(yī)師，沒(méi)注意到每一個(gè)病人本身特征，則會(huì)帶來(lái)假的 率的差異。

31、 標(biāo)準(zhǔn)化后的死亡率可比，兩醫(yī)院無(wú)差別是無(wú)偏倚、 無(wú)混雜的死亡率。,61,6. 多變量分析（multiplicity） 預(yù)后研究的效應(yīng)常是多因素共同作用的結(jié)果。 這些因素之間的聯(lián)系很復(fù)雜： （1）可彼此相關(guān)； （2）與研究結(jié)局相關(guān)； （3）一個(gè)因素的效應(yīng)可能被其它因素所修飾； （4）可兩個(gè)或多個(gè)因素產(chǎn)生聯(lián)合效應(yīng)。 多因素分析可同時(shí)處理多個(gè)因素與各因素間的 關(guān)系，對(duì)它們進(jìn)行調(diào)整或控制。,62,從三個(gè)方面對(duì)預(yù)后研究進(jìn)行評(píng)價(jià)： 研究的真實(shí)性、實(shí)用性及生命質(zhì)量。 一、研究真實(shí)性的評(píng)價(jià) 判斷疾病預(yù)后研究結(jié)果真實(shí)性是一個(gè) 很重要的問(wèn)題。因?yàn)樵诩膊☆A(yù)后研究中， 會(huì)發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，甚至差別很大。因此， 對(duì)任何一

32、項(xiàng)預(yù)后研究的結(jié)果均應(yīng)充分進(jìn)行 真實(shí)性評(píng)價(jià)。目前主要采用下列評(píng)價(jià)原則：,6 疾病預(yù)后的評(píng)價(jià),63,1. 明確疾病預(yù)后研究的始點(diǎn) 始點(diǎn)又稱(chēng)“零點(diǎn)”（zero time）或起點(diǎn)，指在 隨訪(fǎng)隊(duì)列中的成員被隨訪(fǎng)的開(kāi)始點(diǎn)。 對(duì)預(yù)后的影響： 疾病早期和晚期，如：惡性腫瘤 采用不同始點(diǎn)，如：診斷日、住院日、 手術(shù)日、治療日、出院日等。 不同始點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的病人狀況有很大差別。 應(yīng)注意：相同始點(diǎn)，也不能保證每一病人均 處在同一病程期，故要描述納入病人某些特征。,64,2. 明確疾病預(yù)后的病例來(lái)源 （1）哪一級(jí)醫(yī)院的研究對(duì)象？疾病嚴(yán)重程度？ （2）具有該病總體的代表性？各種因素的構(gòu)成？ （3）是否存在偏倚： 集中性偏

33、倚(centripetal bias) 傾向性偏倚(popularity bias) 轉(zhuǎn)診偏倚(referral filter bias) 診斷條件偏倚(diagnostic access bias),65,3. 明確疾病預(yù)后研究結(jié)局的客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn) 設(shè)計(jì)時(shí)規(guī)定研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、 診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。隨訪(fǎng)的各種結(jié)局要有 明確概念和判斷標(biāo)準(zhǔn)，如：末次隨訪(fǎng)日、死亡日等。 執(zhí)行中不能輕易變動(dòng)，結(jié)局的判定標(biāo)準(zhǔn)要客觀(guān)，除 死亡、存活外，可以用與疾病預(yù)后有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè) 結(jié)果替代臨床結(jié)局。 需臨床分析后才能判斷的結(jié)局，如：不穩(wěn)定型 心絞痛、心肌梗塞等疾病及難以判斷的疾病結(jié)局， 如：殘疾的有無(wú)及程

34、度等，應(yīng)采用盲法以消除偏倚 產(chǎn)生的影響。,66,4明確研究隊(duì)列成員的隨訪(fǎng)時(shí)間和隨訪(fǎng)率 在一項(xiàng)臨床預(yù)后觀(guān)察中，期望對(duì)初期進(jìn)入 隊(duì)列的 每一個(gè)觀(guān)察對(duì)象隨訪(fǎng)至最終的結(jié)局出現(xiàn)。 （1）是否隨訪(fǎng)了全部病例？ （2）是否全部隨訪(fǎng)到研究預(yù)后的終點(diǎn)？ （3）是否有足夠長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間？ 要有足夠長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間，疾病病程短，隨訪(fǎng) 間隔時(shí)間可短些，病程長(zhǎng)，隨訪(fǎng)間隔時(shí)間可長(zhǎng)些。 隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短與過(guò)長(zhǎng)！,67,（4）失訪(fǎng)率有多少？失訪(fǎng)原因？ 對(duì)結(jié)果的真實(shí)性的影響如何？ 定群觀(guān)察的最大偏倚是失訪(fǎng)偏倚。 失訪(fǎng)率5%時(shí)，結(jié)果可靠； 失訪(fǎng)率 5%20%時(shí)，結(jié)果可參考； 失訪(fǎng)率20%時(shí)，結(jié)果不可靠。,68,（5）失訪(fǎng)的處理 1）首先按

35、死亡統(tǒng)計(jì) 假定失訪(fǎng)者均出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局，得到了結(jié)局 “最高”發(fā)生率。再?gòu)挠^(guān)察患者人數(shù)中刪除， 不予統(tǒng)計(jì)。 2）假定失訪(fǎng)者均未出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局，得到結(jié)局 “最低”發(fā)生率。 3）比較“最高”和“最低”發(fā)生率，若兩者相差 不大，則結(jié)果可取，若兩者相差很大，則研究 結(jié)果不可靠。,69,如：一項(xiàng)預(yù)后研究選擇71名患者，其中復(fù)發(fā)者39人， 觀(guān)察期間6例失訪(fǎng)，實(shí)際復(fù)發(fā)率為39/(716)=60%。 失訪(fǎng)6例對(duì)結(jié)果有無(wú)影響呢？ 假設(shè)6例失訪(fǎng)者均為復(fù)發(fā)病例，則最高復(fù)發(fā)率為： (39+6)/(65+6)=63%； 如果6例失訪(fǎng)者無(wú)一例復(fù)發(fā)，則最低復(fù)發(fā)率為： 39/(65+6)=55%。 從中看出：最高復(fù)發(fā)率與最低復(fù)發(fā)率均

36、與實(shí)際 復(fù)發(fā)率接近，故認(rèn)為此6例失訪(fǎng)對(duì)該結(jié)果無(wú)大影響。,70,若計(jì)算病死率，假設(shè)在65人當(dāng)中有1人死亡， 則總的病死率為1/65=1.5%， 最高病死率為： (1+6)/(65+6)=10%， 最低病死率為1/(65+6)=1.4%。 從最高病死率可以看出，它比實(shí)際病死率約 高 7 倍，與實(shí)際結(jié)果相差極大。因此，對(duì)該結(jié)果 真實(shí)性有明顯的影響，故應(yīng)進(jìn)一步追蹤失訪(fǎng)者。,71,（6）如何避免失訪(fǎng) 1）加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬隨訪(fǎng)意義的宣傳，以 提高隨訪(fǎng)的依從性； 2）建立健全隨訪(fǎng)管理制度，隨訪(fǎng)要專(zhuān)人負(fù)責(zé)， 并對(duì)失訪(fǎng)者及時(shí)采取隨訪(fǎng)補(bǔ)救措施； 3）積極回答患者來(lái)信要求，不失信于患者； 4）注意隨訪(fǎng)信的格式與內(nèi)

37、容，不使用患者及 家屬反感的措辭，采用關(guān)心、體貼語(yǔ)言等。,72,5明確影響預(yù)后的其它因素的調(diào)整 臨床預(yù)后研究同樣存在混雜因素的影響，如： 甲乙兩醫(yī)院胃癌根治術(shù)后一年生存率各為82%和 75%，認(rèn)為甲醫(yī)院手術(shù)治療水平高于乙醫(yī)院。但 深入比較發(fā)現(xiàn)乙醫(yī)院胃癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 明顯高于甲醫(yī)院，而影響了該醫(yī)院胃癌的生存率。 故下結(jié)論時(shí)，如果對(duì)這些影響因素經(jīng)過(guò)校正 處理和經(jīng)多因素統(tǒng)計(jì)分析，則其結(jié)論比較可靠。 尤其各研究亞組有不同預(yù)后結(jié)果時(shí)，更需要應(yīng)用 校正方法。,73,預(yù)后因素的調(diào)整，對(duì)于較為簡(jiǎn)單、數(shù)量少的 因素可采用分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化方法，較為復(fù)雜的 可采用多因素分析，如：多元回歸，Logistic回

38、歸 和Cox模型。 除上述評(píng)價(jià)原則外，有時(shí)還要考慮預(yù)后結(jié)局 概率的精確性，即可信區(qū)間，是整個(gè)病程的預(yù)后 結(jié)局還是某一時(shí)點(diǎn)的結(jié)局？ 某一時(shí)點(diǎn)生存率及其生存曲線(xiàn)？ 在任何時(shí)點(diǎn)的生存率有何不同？ 還要考慮生存過(guò)程及預(yù)后研究結(jié)果的實(shí)用性。,74,1. 生命質(zhì)量概念 又稱(chēng)“生存質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”。 WHO生命質(zhì)量評(píng)估組綜合諸多專(zhuān)家意見(jiàn)， 提出如下定義： “生命質(zhì)量是個(gè)體在不同文化背景和價(jià)值體系 下，與個(gè)體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物 有關(guān)的生存狀況體驗(yàn)”。 生命質(zhì)量一般被認(rèn)為是對(duì)自身身體、情感和 社會(huì)功能的自我評(píng)價(jià)和對(duì)目前功能的滿(mǎn)意度 個(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)生活經(jīng)歷的良好狀態(tài)的主觀(guān)感覺(jué)。,二、生命質(zhì)量（Qua

39、lity of Life )評(píng)價(jià),睡眠 進(jìn)食 性功能 軀體活動(dòng) 走動(dòng) 移動(dòng)性 大小便控制 自我照顧 操持家務(wù) 勝任工作 體育鍛煉 娛樂(lè),壓抑 憂(yōu)慮 恐懼 自尊心 自我意識(shí) 對(duì)他人態(tài)度 軀體意向 意識(shí)狀態(tài) 推理能力 記憶力 應(yīng)變力 孤獨(dú)感對(duì)疾病態(tài)度,2. 生存質(zhì)量的內(nèi)容,集體生活 與他人交往 家庭關(guān)系 配偶關(guān)系 社會(huì)支持 閑暇生活 同事關(guān)系 上下級(jí)關(guān)系 就業(yè)情況升遷機(jī)會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,對(duì)治療的態(tài)度對(duì)健康的判斷對(duì)生活的態(tài)度進(jìn)取心對(duì)前途的認(rèn)識(shí)生活環(huán)境評(píng)判 幸福感信仰,生理狀態(tài),心理狀態(tài),社會(huì)生活狀態(tài),總的積極反應(yīng),76,3. 生命質(zhì)量研究的方法,量表 信度 用該量表檢測(cè)后所得的結(jié)果的可靠程度。 效度 量表

40、測(cè)定的值與真值的符合程度。 反應(yīng)性 量表在測(cè)定對(duì)象發(fā)生細(xì)微變化方面的 能力。 固有特性與應(yīng)用條件； 依從性； 統(tǒng)計(jì)處理的難、易度等,77,常用生命質(zhì)量的測(cè)定方法：,1訪(fǎng)談法： 研究者通過(guò)對(duì)研究對(duì)象的交談以了解有關(guān)情況。該方法適用面廣，靈活，但主觀(guān)性強(qiáng)，不易分析結(jié)果。 2觀(guān)察法： 由研究者對(duì)觀(guān)察對(duì)象的疾病癥狀、副反應(yīng)、心理行為等進(jìn)行觀(guān)察。適合特殊的病人，如精神病、危重病人等。 3自我報(bào)告法： 該方法簡(jiǎn)單，易分析處理，但可靠性、綜合性較差。 4癥狀定式法： 當(dāng)生存質(zhì)量的測(cè)定主要限于疾病癥狀和治療的毒副作用時(shí)，用此方法。 5量表評(píng)定法：采用有較好信度、效度和反應(yīng)度的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定量表進(jìn)行多維綜合的評(píng)價(jià)。該法客觀(guān)、可比性好，標(biāo)準(zhǔn)化并易操作，但評(píng)定量表的制定要求較高。目前最為常用。,78,4、生存質(zhì)量測(cè)定量表,按照使用對(duì)象可分為： 普通量表：用于一般人群生存質(zhì)量的測(cè)定 特殊量表：針對(duì)某一疾病特定病人或某種功能的研究 按照評(píng)定者的不同可以分為： 自評(píng)量表（self-administered scale）：由被測(cè)者 自