2019年慢性病業(yè)務知識培訓.ppt

1、上元觀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2019年慢性病業(yè)務知識培訓,2019年4月9日 王安慧,高血壓業(yè)務知識回顧,一、關于服務對象 二、篩查 三、病情評估 四、隨訪服務 五、分類干預 六、健康指導,一、關于服務對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中高血壓患者,二、篩查,1、首診需測量 血壓正常者，收縮壓130mmHg并舒張壓85mmHg居民，可建議其每年至少進行1次血壓測量 2、對于“可初步診斷為高血壓”者建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并進一步取得治療方案,二、篩查,3、高血壓高危對象（應該建議其每半年至少測量1次血壓，并進行正對性健康教育） 血壓高值（收縮壓130-139mmHg和或舒張壓85-89mmHg) 超

2、重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28BMI24;肥胖：BMI28 腰圍：男90cm(2.7尺），女85cm(2.6尺)為腹型肥胖 高血壓家族史 （一、二級親屬）,二、篩查,長期膳食高鹽者 長期過量飲酒（每日白酒100ml） 年齡55歲,二、篩查,4、對血壓測量后，首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，需進行非同日3次測量血壓。以便排除偶然因素導致的血壓一過性升高 （1）對血壓非同日三次測量均高于正常者，可初步診斷為高血壓。 建議到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案 2周被主動隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 如果存在高血壓以外的其他因素，鑒于診斷

3、治療條件受限，建議轉(zhuǎn)診。,二、篩查,5、對其他一級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診的原發(fā)性高血壓患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即納入高血壓患者健康管理。 6、基層機構(gòu)應通過本地村衛(wèi)生診斷、入戶調(diào)查和門診服務等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患。,三、病情評估,（一）評估病情有無危急情況 出現(xiàn)下列任何危險情況之一時，均為病情危急情況 1、收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg 2、意識的改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶憋喘不能平臥 3、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常 4、處于能處理的其他疾病 如出現(xiàn)如上情形之一，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診,三、病情評估,血壓控制目標 1、一般高血壓患者血壓降至140/

4、90mmHg以下 2、65歲老年人高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下,如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下 3、一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在140/90mmHg基礎上再適當降低,四、隨訪服務,（一）、隨訪方式 1、門診就診 2、家庭訪視 （結(jié)合走訪貧困戶時完成） 3、電話隨訪 （針對年輕的患者臨時外出后 ，極個別）,四、隨訪服務,（二）、隨訪的內(nèi)容 1、測量血壓，記錄檢查結(jié)果。評估是否存在危急情況。如無危急情況，則常規(guī)隨訪以下內(nèi)容。 2、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 （1）患者存在表中所列癥狀，填寫相應序號 （2）如患者存在表中沒有列出的癥狀，可以在“其

5、他”下具體說明 3、無癥狀填1，初1之外，其他選項可多選,四、隨訪服務,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 2、測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)。 （1)測量體重 體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）身高的平方（m2） 如果是體重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重，并指導患者控制體重，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況寫，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到到目標,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 BMI24應指導減體重。減體重的目標是指根據(jù)患者或居民的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值是減到xxkg，不是減少xkg(減重范圍一般年內(nèi)為2-5Kg 例如王xx155,體重65,計算體質(zhì)指數(shù)是27.05，那么指導體重是降低

6、2-5Kg, 65/63、 65/62/、 65/61/、 65/60。錯誤填成65/56 27.05/23.3,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 正常體重BMI24的患者，可每年測量一次體重、計算體質(zhì)指數(shù)。 （2）測量心率。記錄每分鐘的次數(shù) （3）如有其它陽性體征，填寫在“其他”一欄,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 3、詢問患者疾病情況，包括心腦血管疾病、糖尿病等 4、詢問生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等，并評估進展。在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定，下次隨訪目標。 （1）日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”。斜

7、線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“xx支”。,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 （2)日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“xx兩”。斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“xx兩”（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量） (3)運動:填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 （4）攝鹽情況：根據(jù)患者的實際口味感覺估算鹽的攝入量。斜線前填寫目前涉鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上“”分類。

8、斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況 （5）心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項,四、隨訪服務,（6）遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 5、了解患者服藥依從性、藥物不良反應。 （1）服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 （2）藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容,四、隨訪服務,（二）隨訪內(nèi)容 6、隨訪分類 （1）根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責任醫(yī)生在四種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上

9、相應的數(shù)字。 “控制滿意”是指血壓控制滿意，無其他異常。 “控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常 “不良反應”是指存在藥物不良反應 “并發(fā)癥”，是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,四、隨訪服務,6、隨訪分類 （2）如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,四、隨訪服務,7、開具處方 （1）根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方,并填寫在表格“用藥情況”欄中,寫明用法、用量。 (2)同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥,四、隨訪服務,四、隨訪服務,8、轉(zhuǎn)診。如果患者需要轉(zhuǎn)診： (1)要寫明轉(zhuǎn)整的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別,如上元觀衛(wèi)生院內(nèi)

10、科 (2)在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因,四、隨訪服務,（三）復核、補充與完善“高血壓患者隨訪服務記錄表”、錄入居民健康系統(tǒng) 1、核實隨訪記錄表是否記錄完整，避免空項、漏項、錯項 2、核實記錄內(nèi)容是否準確 3、根據(jù)隨訪結(jié)果，確定并填寫下次隨訪日期并告知患者 4、隨訪醫(yī)生簽字 5、完成電子隨訪表錄入。錄入要求同上,五、分類干預,對原發(fā)性高血壓患者每年提供至少四次面對面的隨訪 1.隨訪時如發(fā)現(xiàn)危急情況，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 2.隨訪時對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，常規(guī)按隨訪周期安排，預約下一次隨訪時間。,

11、五、分類干預,3.隨訪時,對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，在增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物的同時，2周內(nèi)隨訪。 4、隨訪時，對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，病2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,六、健康指導,1.對隨訪和體檢的所有高血壓患者,均應進行針對性的健康教育,進行飲食、運動等指導，促進改善不良生活方式。要與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一次隨訪或體檢時評估進展。 2.對所有高血壓患者都要告知出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 3.宣傳告知高血壓患者健康管理服務內(nèi)容，將醫(yī)療服務與公共

12、衛(wèi)生服務相結(jié)合，使更多的患者和居民愿意并主動接受服務。,存在問題反饋,一、篩查中存在問題 二、隨訪中存在問題 三、電子錄入存在問題 四、業(yè)務知識技能方面,存在問題反饋,一、篩查中存在問題 1、篩查出高血壓患者，但村級考慮工作量大不愿意主動管理患者。 2、初診血壓高的患者，在預約后2次復查血壓時中斷，完成不了非同日三次血壓測量。 3、初診高血壓患者，在轉(zhuǎn)診上元觀衛(wèi)生院后，患者不愿意到衛(wèi)生院確診建檔。,存在問題反饋,二、隨訪中存在問題 1.個別村醫(yī)在實際工作中，為減少工作量（減少隨訪頻次）人為調(diào)整血壓。 2、電子錄入時與紙質(zhì)出現(xiàn)不相符。,存在問反饋,存在問題反饋,存在問題反饋,存在問題反饋,存在問題反饋,存在問題反饋,存在問題反饋,存在問題反饋,四、業(yè)務知識技能方面 2017年第三版服務規(guī)范上更新內(nèi)容，也進行了培訓，但是仍在工作中沒有執(zhí)行新的服務規(guī)范。 業(yè)務知識技能需要進一步提高。建議依靠云鵲醫(yī)自學。,糖代謝分類,糖尿病的診