二級醫(yī)院評審培訓(xùn)(新).ppt

1、1、醫(yī)院等級審查培訓(xùn)，衛(wèi)生部醫(yī)院審查暫行辦法胃醫(yī)官(2011)第75、2號，醫(yī)院審查相關(guān)問題，醫(yī)院設(shè)置水平：政府衛(wèi)生行政部門計劃(縣級以下醫(yī)院最高評價：三乙醫(yī)院等級：審查結(jié)果為三級、二級、一級各級醫(yī)院審查結(jié)論再評價者)醫(yī)療機構(gòu)基本標準(1994年)2。醫(yī)院審查標準(2012年)3。公立醫(yī)院改革4個目標的實現(xiàn)，4，醫(yī)院審查相關(guān)問題公立醫(yī)院改革4個目標的實現(xiàn)：大邱支持預(yù)約診療(衛(wèi)生部：預(yù)約服務(wù)檢查標準)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)臨床路徑，5，醫(yī)院審查相關(guān)問題，醫(yī)院周期性審查：1。醫(yī)院書面評價2。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價(第7章)3?，F(xiàn)場評估4。社會評估，61。省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專業(yè)評價(在省質(zhì)量管理中心完成)，

2、技術(shù)評價結(jié)果2。市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織的檢查評價結(jié)果及糾正情況3。地方政府實施的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評價結(jié)果4。衛(wèi)生行政部門委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)或委托的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，7、醫(yī)院審查標準(2012板塊)、衛(wèi)生部標準：共7章357個標準和監(jiān)測指標分為基本標準、核心條款和可選項目核心條款，表明具有單個拒絕(審查過程結(jié)束)的作用。衛(wèi)生部的“核心條款”共33項。8，醫(yī)院審查相關(guān)問題，可選項目：由于區(qū)域衛(wèi)生計劃和醫(yī)院功能任務(wù)限制或政府特別控制，需要批準，不能根據(jù)醫(yī)院自行決定進行的項目(如疼痛治療管理和持續(xù)改善)。精神科疾病的管理和持續(xù)改善醫(yī)療氧療室管理和持續(xù)改善其他特殊醫(yī)療管理和持續(xù)

3、改善等)。9，標準“醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改善”林爽，醫(yī)療技術(shù)單列檢查標準，緊急，重癥醫(yī)學(xué)，麻醉，傳染病，中醫(yī)，康復(fù)治療，介入診療，血液凈化，藥店和藥物使用，林爽檢查，病理，醫(yī)學(xué)影像，我2、目前醫(yī)院住院病人目錄。3、年度醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控節(jié)目/計劃和執(zhí)行記錄。4、年度工作計劃和執(zhí)行歷史記錄。5、目前實施的規(guī)章制度、職務(wù)責任、診療慣例、藥用指導(dǎo)、操作規(guī)定、相關(guān)書面文件和法律規(guī)定文件。6、當天手術(shù)(住院手術(shù)室和門診手術(shù)室)日程表。7、目前使用的醫(yī)療文件記錄西餐樣本。8、投訴管理和患者滿意度調(diào)查節(jié)目/計劃和執(zhí)行記錄。9、患者安全目標實施計劃/計劃和執(zhí)行記錄。10，包括醫(yī)院在職者名單，雇用日期，材料和職位。

4、11、醫(yī)生簽名或圖章樣式。，12，醫(yī)院審查相關(guān)問題，執(zhí)行審查標準(PDCA品質(zhì)管制原則)P，即計劃計劃計劃，D，do實施，C，check檢查，A，action處理(通過品質(zhì)管制計劃制定和組織實現(xiàn)的流程，醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改善)不及格(僅限P或無):制度僅限標準類別A級審查期間B級審查期間C級審查期間基本標準12個月項目12個月每個標準條款評估標準條款評估標準條款評估要素審核、要素審核、要素審核、要素基準/部分滿足/未執(zhí)行要求要素要求6個月項目6個月每個標準條款評估標準條款評估標準條款評估可選標準要素審核、要素審核滿足動機標準標準要求在短短的3個月內(nèi)或2個月內(nèi)完全符合第4章醫(yī)療品質(zhì)管制和持續(xù)改

5、善時限。 第一次審查前6個月；復(fù)審-審查前12個月7章每日統(tǒng)計學(xué)評估時限：首次審查前2年；再審-審查前3年，15，醫(yī)院審查結(jié)果，項目1章至6章基本標準48個核心條款類別C級B級A級B級A級A級A級A級A級等90% 60% 20% 100% 70% 20% B等80% 50% 103組，每組3名專家，3天確認。集團情況：管理組3個專家醫(yī)療藥組3個專家醫(yī)院監(jiān)護組3個專家，17個，醫(yī)院審查采訪，審查采訪(2名專家對1對象):1。地圖采訪：組成員，醫(yī)院評審組成員內(nèi)容：醫(yī)院組間交流評價醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何處理績效問題；介紹醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的基本情況，持續(xù)改善流程相關(guān)情況2。醫(yī)生資格和教育訪談：從醫(yī)生列

6、表中3 .選擇護士資格和教育訪談：從護士列表中選擇4。衛(wèi)生技術(shù)人員資格和教育采訪選擇：藥劑師、技術(shù)人員、營養(yǎng)師等名單中的5個。選擇管理層采訪：醫(yī)療、護理、品質(zhì)管制或行政部門負責人列表中的6。選擇患者服務(wù)訪談：醫(yī)院審查申報單，1 .醫(yī)院審查申報書2。醫(yī)院自我評價報告：在提交審查申請之前，應(yīng)進行6個月的自我評價，提供醫(yī)院和部門的基本情況表，并接受審查前1年內(nèi)各級衛(wèi)生行政部門及其他相關(guān)部門檢查中存在的問題和缺陷的糾正報告。3 .審查周期內(nèi)衛(wèi)生行政部門及其他相關(guān)部門的檢查、地圖結(jié)果及糾正情況4。申請審查前3年，每年出院患者病案首頁信息及其他醫(yī)療質(zhì)量安全反映、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息5。省級衛(wèi)生行

7、政部門提交的其他資料，19，醫(yī)院審查準備資料，職能部門根據(jù)審查標準任務(wù)分解，按項目分組資料，箱子，目錄參考資料：衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院審查標準執(zhí)行細則(2012板塊)要求：1。除本部門資料外，2 .部門主管要熟悉牙齒部門的資料，應(yīng)對專家的提問。20、醫(yī)院管理資料示例，3.9.1.1醫(yī)療安全(不良)事件字典主動報告的制度和工作流程。()C1。有醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程通過多種茄子方法便于醫(yī)療人員報告。2.對員工的不良事件報告制度有教育和培訓(xùn)。每100張打開的床就有10份年度報告。b符合“C”，1 .指定部門統(tǒng)一收集、驗證、分析醫(yī)療安全(不良)事件，采取預(yù)防措施。2.指定部門向相關(guān)機構(gòu)報告

8、了醫(yī)療安全(不良)事件。每100張打開的床就有15份年度報告。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的認識率95% A符合“B”，1 .建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直接報告系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每100張打開的床每年報告20件。3.改善安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低遺漏率。21，資料規(guī)范，22，資料規(guī)范，23，醫(yī)院管理，1。成立制(及時更新)2。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)3。醫(yī)院管理委員會，24，核心制度，1，首次診療責任制度2，3級醫(yī)生會診制度3，分級護理制度4，疑難危重病例討論制度5，死亡病例討論制度6，危重患者搶救制度7，會診制度8，手術(shù)(創(chuàng)造操作)分級管理制度9，術(shù)前醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)院等級審查標準中

9、的要求，公布本院的實施細則(明文規(guī)定)。1、開發(fā)“血液應(yīng)用節(jié)目分級管理系統(tǒng)”:A. 800m以下，適當規(guī)定了800-1600ml、l600ml血液審批權(quán)限。b .臨床用血申請者必須是中等以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生等。26，建立腸寸斷(及時更新)例：臨床用血液管理方法實施細則，2，建立血液醫(yī)學(xué)文件管理制度。規(guī)定保留病歷的臨床用血液文件是臨床輸血治療知情同意(簽署一份同意書明確同意輸血次數(shù)即可)。醫(yī)院林爽輸血評估、評估和記錄表或輸血程序記錄(患者輸血適應(yīng)證評估、輸血前、輸血后監(jiān)測患者的記錄)輸血記錄表或交叉配血報告(由輸血科提供，包括配血、林爽和血庫檢查簽名、輸血要求等)輸血科保存的血液文件是

10、林爽輸血申請?！鞍凑找?guī)定，有可以添加到血液中的藥物或可以添加到血液中的證據(jù)，只有對血液成分沒有不利影響的任何藥物才能添加到血液中。否則，通常只有0.9%的氯化鈉可以添加到血液或血液成分中?！保?8，建立腸寸斷(及時更新)例：臨床用血液管理方法實施細則，5，將臨床科和醫(yī)生的血液評價和宣傳等級制度納入醫(yī)療機構(gòu)評價指標體系。等等。29，醫(yī)院評審準備資料，組織圖：決策級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)控制水平職能部門執(zhí)行水平林爽，醫(yī)療技術(shù)，30，醫(yī)院品質(zhì)管制組織圖，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會藥店管理和藥物治療委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)療記錄管理委員會血液管理委員會護理質(zhì)量管理委員會品質(zhì)管制部門

11、，職能部門質(zhì)量與安全管理小組(檢查)重點：1，各種證件齊全。2、醫(yī)院證明的名稱、法人代表、地址、增設(shè)和/或?qū)I(yè)變更等。3、有效期管理。例如：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期100床以內(nèi)，每年確認一次。超過100張床，3年確認一次。注：請在有效期到期前3個月提交確認申請。33，醫(yī)院資格管理(副本)，1，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(鄭，副本) (省衛(wèi)生廳發(fā)行)，(100張床及上述3年1次驗證)2，組織機構(gòu)代碼證(有效期4年)，(市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)行)醫(yī)院等級審查和復(fù)審由文件6、醫(yī)院名義文件批準(如紅十字會、醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、研究所等)7、母生保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證(鄭、復(fù)印件) (有效期3年)，35、醫(yī)院資質(zhì)管理(

12、復(fù)印件)，8、四川省排放污染物許可證麻醉藥品、第一類精神藥品購買用閃存卡(有效期3年)、(市衛(wèi)生局發(fā)行)12、放射診療許可證(陽性、復(fù)印件)13、放射安全許可證(有效期5年)、(省環(huán)保局發(fā)行)14、15、大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證(a類或b類)16、林爽基因擴增檢查實驗室技術(shù)驗收合格證書(衛(wèi)生部林爽檢查中心發(fā)行)、(期間5年)17、四川省感染人類醫(yī)院微生物二級生物安全實驗室登記表(期間5年) (市衛(wèi)生局發(fā)行)，38 18 醫(yī)院資質(zhì)管理(副本)，21，醫(yī)療保險定點醫(yī)院協(xié)議22，血液協(xié)議23，“120”網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院批準文件24，衛(wèi)生部國際應(yīng)急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院證書(有效5年)，40，醫(yī)院管理目錄箱(部分)，院長聯(lián)席會議意義重大雙電源供應(yīng)裝置：市供電和自備發(fā)電機)。受理投訴舉報：首次投訴責任、歸口處理、時限結(jié)算、流程規(guī)范設(shè)備設(shè)施管理：巡邏登記本和教練總結(jié)，改善記錄藥品和耗材管理：環(huán)節(jié)之間有效的連接和管理。42、貴重物品、有毒毒品、放射源、壓力電、易燃