良惡性腎臟腫塊的超聲檢查.ppt

1、良惡性腎臟腫塊的超聲檢查,版權(quán)聲明：本講座資料主要參考Ultrasound Clinics雜志譯文,然后由版主整合而來，內(nèi)容歸丁香園網(wǎng)站（）及超聲版所有，未經(jīng)網(wǎng)站書面許可，請勿轉(zhuǎn)載或摘編。違者必究!,盡管強化CT是腎臟腫瘤公認的檢查方式，但不管技術(shù)上是否受限，超聲仍是腎臟的首選檢查方法。超聲可以很好地鑒別囊性和實性腎臟包塊。二維和彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展使得超聲探測小的腎臟腫瘤的敏感性提高。二維和彩色多普勒超聲能夠顯示血管的侵入，這可用于腎細胞癌人群的篩選，有望成為腎腫塊的定性和隨訪的經(jīng)濟、有效、無創(chuàng)的影像技術(shù)。術(shù)中減少正常腎組織損傷的觀念越來越多地用于小腎癌術(shù)中，在引導手術(shù)醫(yī)生操作方面術(shù)中超

2、聲成了有效的工具。本文回顧了影像工作中所遇到的腎良惡性腫塊的二維超聲和彩色多普勒超聲特征。,Normal sonographic anatomy of the kidney腎的的正常超聲解剖 腎臟位于腹膜后，形似蠶豆，其長軸與毗鄰的腰大肌邊緣相平行。正常腎的長軸向外下傾斜，右腎由于其上方肝的關(guān)系比左腎低12cm。腎臟的大小因年齡、性別和體形而異。判定腎臟的大小常規(guī)測量腎的長軸，但測量腎的體積對于評價腎臟的大小更有意義。 正常成人腎臟大小為長10-12cm，寬4-5cm， 厚2.5-3cm。兩腎長度相差超過2cm時具有臨床意義1，需要進一步檢查。肝臟和結(jié)腸肝曲位于右腎的前方，脾臟位于左腎的前上方

3、，左腎的中下部的前面與結(jié)腸毗鄰。正常腎臟的超聲表現(xiàn)是被膜、皮質(zhì)、髓質(zhì)和腎竇均可清晰可辨Fig. 1，由于腎脂肪囊和腎皮質(zhì)之間形成一個反射界面，所以腎包膜成明亮光滑的回聲線。腎實質(zhì)包括外部的皮質(zhì)和內(nèi)部的髓質(zhì)（錐體）。腎皮質(zhì)回聲較髓質(zhì)高，但低于正常肝或脾的實質(zhì)。腎皮質(zhì)伸入腎錐體之間形成腎柱。腎竇由脂肪、纖維組織、腎血管、淋巴管組成。腎竇因為其中的脂肪組織而回聲最強，并且隨著人年齡的增長其體積逐漸增大。,Fig. 1. Normal kidney. Longitudinal (A) and transverse ( gray-scale US of the normal right kidney (

4、calipers show the maximum longitudinal dimension of the kidney). (C) The schematic representation of the sagittal section of the kidney. L, liver.圖1. 正常腎臟圖像。正常右腎的灰階圖像縱切面(A)和橫切面(B.)（測量器所示為腎的最大長徑）。（C）示意圖為腎的矢狀切面。L，肝。,Sonographic technique超聲操作技術(shù) 利用肝為透聲窗經(jīng)右上腹斜切可得到理想的右腎圖像，而左腎則需要經(jīng)背部斜切掃查。右腎下極可以從背部探測，左腎上極一般可利

5、用脾為透聲窗經(jīng)肋間掃查而顯示最為理想。除了仰臥位，側(cè)臥位、俯臥位以及站立位也可提供較為理想的腎臟聲像圖2。根據(jù)被檢查的體型，所選探頭的頻率一般在2.5-5.0MHz。時間增益補償和其他掃描參數(shù)的調(diào)節(jié)可使得整個圖像聲學模式達到統(tǒng)一3。腎臟的回聲應該同肝臟和脾臟相比較2 正常成人的腎實質(zhì)比肝和脾回聲低，腎臟的超聲檢查包括腎上極、中部和下極的縱切面和橫切面，皮質(zhì)和腎竇顯示清晰。應該記錄雙腎的最大長度2，探查雙腎及其周圍區(qū)域有無異常。彩色多普勒和能量多普勒可用于區(qū)分血管和非血管組織。,疑似腎臟腫瘤的腎臟變異及其他腎臟病變 熟悉腎臟的各種發(fā)育變異或其他腎臟病變，可以減少腎臟腫瘤誤診率 Dromedary

6、 hump單駝峰征單駝峰征是腎臟常見的一種變異，常見于左腎外側(cè)緣實質(zhì)的局限性隆起Fig. 2，是左腎表面與脾臟相毗鄰的一種適應性結(jié)果。它與腎臟的腫塊非常容易鑒別，因為在灰階超聲圖像上它和毗鄰的腎實質(zhì)的聲像學特點是相似的。彩色多普勒和頻譜多普勒可以證明它的血流灌注特征與毗鄰的腎實質(zhì)是相似的。,圖2 單駝峰征 左腎縱切面的灰階超聲顯示單駝峰征（箭頭所示）。SP，脾臟,Persistent fetal lobulation 永存胚胎期分葉狀腎是腎臟的另一種常見變異，易被誤認為是慢性感染所致的腎臟瘢痕形成。永存胚胎期分葉狀腎與腎臟瘢痕形成的鑒別點在于腎臟表面的切跡不會像腎瘢痕那樣覆蓋到髓質(zhì)錐體上面4，

7、而是僅僅覆蓋在腎錐體之間Fig. 3，其下方的髓質(zhì)和皮質(zhì)是正常的。,圖3. 永存胚胎期分葉狀腎。右腎黑白超聲縱切面（A）顯示為永存胚胎期分葉狀腎（箭頭所示）。L，肝臟。示意圖（B）永存胚胎期分葉狀腎的形態(tài)（注：胚胎期分葉狀腎可以單發(fā)，也可多發(fā)）。,結(jié)合部實質(zhì)缺損 結(jié)合部實質(zhì)缺損（JPD）是另一種常見的正常變異，常被誤 認為皮質(zhì)疤痕或高回聲的腎腫瘤。JPD是一種線狀或三角形高回聲結(jié)構(gòu)，位于腎的前上或后下表面Fig. 5，是由胚胎時期腎小葉連接處的腎竇延伸所致，他們同病理性損害的鑒別要點是位置特殊，并且通過一個被稱作腎內(nèi)隔膜79的回聲線同中央部的腎竇相延續(xù)。,圖5 結(jié)合部實質(zhì)缺損， （A）右腎縱切

8、面黑白超聲圖像顯示其邊緣部有一個切跡（箭頭所示）。L，肝臟。 （B）另外一個病人腎臟增強造影CT顯示結(jié)合部實質(zhì)缺損（箭頭所示）,Bertin 腎柱突出（腎柱肥大） 腎柱肥大是突出的皮質(zhì)組織出現(xiàn)在腎錐體和腎竇之間Fig. 4。如果不能確定為正常變異，就會被誤認為是一種腎內(nèi)腫瘤。超聲檢查可以準確地辨別腎柱肥大，它同腎皮質(zhì)相延續(xù)，并且回聲與腎實質(zhì)相似，彩色多普勒和能量多普勒顯示它和正常腎組織具有相似的血管模式，這有助于進一步的確診5,6。Bertin 腎柱肥大常出現(xiàn)在腎的中部三分之一，且常見于左腎5。 圖4. Bertin 腎柱肥大，(A)左腎縱切面黑白超聲顯示Bertin 肥大腎柱（箭頭所示）腎臟

9、的等回聲團塊極為相似,圖4. Bertin 腎柱肥大。 MRI可用以確定超聲所見的性質(zhì)。腎的MRI T1加權(quán)（B）。 釓劑強化（C）圖像顯示Bertin 肥大腎柱（箭頭所示）與腎皮質(zhì)相延續(xù)。 （D）Bertin 肥大腎柱的示意圖,低回聲腎竇 腎竇回聲不均勻，可從強回聲到無回聲。低回聲的腎竇易被誤診為占位性病變10。它沒有清晰的邊界，彩色多普勒顯示腎竇的脈管走行正常有助于低回聲腎竇與腎臟的占位性病變相鑒別。,表1,炎性占位性病變急性局限性細菌性腎炎和腎膿腫可表現(xiàn)為腎臟占位性病變，超聲和強化CT都不能將其與腎臟腫瘤鑒別。臨床表現(xiàn)有助于鑒別炎性假瘤和腎細胞癌,腎的良性腫瘤,血管平滑肌肌脂肪瘤血管平滑

10、肌肌脂肪瘤（AML）是一種錯構(gòu)瘤，具有不定量的成熟的脂肪組織、平滑肌和厚壁血管。80%單發(fā)，20%與結(jié)節(jié)性硬化癥（TS）有關(guān)。室管膜下結(jié)節(jié)和巨大細胞的星形細胞瘤是診斷TS的必要條件，但不是診斷AML的必要條件。相反，80%的TS病人并發(fā)AML14,15。并發(fā)AML的TS病人多較年輕，更傾向于多發(fā)、雙腎發(fā)病，并且體積一般較散發(fā)病例為大。TS病人并發(fā)的AML更可能生長并出現(xiàn)癥狀15,16。有人報道血管脂肪瘤中檢測出了雌激素和孕激素受體，并指出這種AML在女性和TS病人中更為常見。這類AML在妊娠期更容易生長，并可表現(xiàn)為出血17,18。小的AML無臨床癥狀，為影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)。4cm以上的AML自發(fā)

11、性出血的危險性增加16,19。有人發(fā)現(xiàn)約10%的AML可導致腹膜后巨大血腫，被稱為Wunderlichs 綜合征。,AML典型的聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰的強回聲團塊Fig. 6，這種增強的回聲是由含有脂肪成分、多重界面、由不同成份形成的蜂窩狀結(jié)構(gòu)和腫瘤內(nèi)大量脈管所致20,21。然而，AML和RCC有部分相同的聲像圖特點，小的RCC可呈高回聲，從超聲聲像圖上很難與AML鑒別。聲影、低回聲暈和囊性變等超聲特點的出現(xiàn)有助于二者的鑒別。低回聲暈和囊性變僅見于RCC，而聲影則見于AML。頻譜多普勒可見AML內(nèi)局限性血流信號和穿透型的血流分布形態(tài) 25 CT發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)含有脂肪成分可以確定診斷。AML的CT表現(xiàn)還

12、有賴于腫瘤內(nèi)平滑肌和脈管成分的相對組成比例。很少情況下，RCC內(nèi)由于會陰部或腎竇脂肪的嵌入而出現(xiàn)脂肪組織、脂質(zhì)壞死或骨化生26。4.5%的AML瘤內(nèi)脂肪探測不到，CT平掃顯示為高度衰減。這一表現(xiàn)歸因于脂肪成分含量過少或幼稚的脂肪成分25,27。脂肪含量低的AML在強化CT圖像上表現(xiàn)為等密度并延遲強化，這有助于與RCC相鑒別25,28。脂肪含量低的AML在超聲圖像上與腎實質(zhì)比較呈等回聲25。有人報道血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)無論小的還是大的動脈瘤均為AML的特征性表現(xiàn)29。,AML自發(fā)性破裂和出血的可能性大小與腫瘤本身的大小及小動脈瘤的大小有關(guān)。據(jù)報道，瘤體超過4cm和其內(nèi)動脈瘤大于5mm的AML自發(fā)性破裂

13、的可能性增加16,30,31。AML的處理原則包括觀察、栓塞和部分或整個腎切除。據(jù)報道，預防性的經(jīng)導管栓塞術(shù)可阻止大于4cm腫瘤的生長和自發(fā)性破裂19,31,32。Kothary等33報道，TS病人合并的AML栓塞治療后復發(fā)率較高，這類病人栓塞治療后建議長期隨訪。,圖6 血管肌脂瘤 （A）右腎縱切面黑白超聲圖像顯示一團狀回聲（箭頭所示），后方伴聲影（短箭頭所示）。 （B）對應的CT（排泄相）證實病變?yōu)橐谎芗≈觯梢娨粋€脂肪低密度灶（箭頭所示），CT值8Hu,腎腺瘤 對于腎細胞腺瘤的真正特點和其潛在的危險性目前尚存在許多爭議，但大多數(shù)認為它是腎細胞癌的良性副本。最初，Bell觀察發(fā)現(xiàn)小于3c

14、m的腎皮質(zhì)的腺瘤很少轉(zhuǎn)移34,35，基于這一發(fā)現(xiàn)，一些病理學者采用腫瘤的大小標準來鑒別腺瘤和腎細胞癌。沒有組織病理學、組織化學、免疫學或影像學特征用以鑒別良性腺瘤和腎細胞癌36。絕大多數(shù)病理學者認為小腎皮質(zhì)腺瘤是一種癌前病變或具有潛在惡性，并認為腫瘤的大小并不是鑒別良惡性腫瘤的可靠標準37。超聲和CT的廣泛應用致使一些小腫瘤被偶然查到。,嗜酸細胞瘤 腎嗜酸細胞瘤是一種腎小管起源的（腎小管的上皮細胞又稱作嗜酸瘤細胞）良性腫瘤，男性多見，年齡發(fā)生率與RCC相似。腎嗜酸細胞瘤無臨床癥狀，多為影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)38。腫瘤邊界清楚，大小不等，大者可達20cm35。腎嗜酸細胞瘤和腎細胞癌術(shù)前可以鑒別，但非

15、常困難，因為二者在聲像圖上有許多相同的特征。橫斷面上特征性的中央部星形瘢痕聲像和血管造影時輪輻狀增強在腎嗜酸細胞瘤較常見，而亦可見于腎細胞癌3941。嗜酸細胞瘤在超聲聲像圖上與腎實質(zhì)相比可呈低回聲、等回聲或高回聲。據(jù)報道MRI在鑒別小腫瘤方面優(yōu)于CT和超聲42。X線表現(xiàn)在鑒別嗜酸細胞瘤和RCC方面很有幫助，它包括邊界清晰、均勻強化，不伴有出血、鈣化或壞死，放射狀瘢痕和輻條輪狀動脈強化。極少數(shù)報道雙側(cè)發(fā)病和多中心的嗜酸細胞瘤43,44。嗜酸細胞瘤和RCC可同時存在于同一腎臟或或雙側(cè)腎臟45,46。Dechet 等47曾報道了在138例嗜酸細胞瘤中10%合并RCC。影像引導下的腎臟腫瘤活組織檢查表

16、明隨時都有放射學方面可疑的嗜酸細胞瘤4850。,平滑肌瘤 腎臟的平滑肌瘤是一種罕見的起源于平滑肌的良性腫瘤，既可位于周邊部起源于腎被膜也可位于中央部起源于腎盂，常見于2050歲的女性。大多數(shù)腎平滑肌瘤無臨床癥狀，多為常規(guī)診斷性影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。該腫瘤邊界清晰，影像學檢查與RCC難以鑒別。腎平滑肌瘤的影像學表現(xiàn)變化較大，可呈實性、囊實性或囊性，超聲檢查表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲實性病變。腫瘤向周圍生長可達腹膜后而類似腹膜后肉瘤。中央部的腫瘤形成腫塊而影響腎臟集合系統(tǒng)和脈管系統(tǒng)。大多數(shù)血管造影時為無血供或少血供5153。,血管瘤 血管瘤是一種少見的可出現(xiàn)肉眼血尿的腎臟良性腫瘤，通常位于腎椎體和腎盂

17、，可分為毛細血管瘤和海綿狀血管瘤兩種。毛細血管瘤的脈管間隙小，而海綿狀血管瘤內(nèi)的脈管間隙大。血管瘤多半小于1cm，但偶爾可見大如團塊的病變54。黑白超聲檢查表現(xiàn)為非特異性的實性團塊，而CT檢查則表現(xiàn)為邊界清晰的低密度團塊，沒有特異性強化55,56。較大的病變可導致腎血管和集合系統(tǒng)的移位。血管造影可表現(xiàn)為少血管性腫塊或多血管性腫塊57,58。,近球細胞性腫瘤（腎素瘤） 近球細胞性腫瘤是一種起源于入球小動脈具有分泌腎素功能的良性腎腫瘤。1967年Robertson等首次描述了該腫瘤59，女性發(fā)病率是男性的兩倍。一個年輕的女患者有高血壓、腎臟團塊、血清凝乳酶升高和低鉀血癥，應該懷疑近球細胞性腫瘤。該

18、腫瘤超聲檢查回聲強弱不等，而增強造影CT則表現(xiàn)為邊界清晰的實性低密度團塊。血管造影顯示為少血供團塊，腎動脈正常。腎靜脈血取樣化驗發(fā)現(xiàn)腎素水平升高，而腎動脈狹窄時腎素水平也升高。手術(shù)切除腫瘤可使高血壓和低血鉀恢復正常6062。,血管外皮細胞瘤 血管外皮細胞瘤是一種罕見的腎臟腫瘤，起源于外膜細胞，具有惡性傾向。腫瘤誘導的低血糖癥是血管外皮細胞瘤的特異性表現(xiàn)，原因是腫瘤產(chǎn)生一種胰島素樣生長因子。血管外皮細胞瘤與RCC和其他腎間質(zhì)細胞腫瘤之間沒有鑒別性的X線表現(xiàn)6365。,腎細胞癌,腎細胞癌 腎細胞癌是最常見的腎臟原發(fā)性惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%，從19741990年間，RCC的發(fā)病率持續(xù)增長38

19、%66，生存率也從19741976年的52%提高到19981996年的58% 66，這一趨勢歸功于影像技術(shù)的提高和早期診斷。Smith等67曾經(jīng)報道在1974 1977年只有5.3%的腫瘤等于或小于3cm，相比之下，19821985年則達到25.4%，而后者96.7%的小腫瘤是通過超聲和CT偶然發(fā)現(xiàn)的。隨著切面影像學的應用增多，大多數(shù)可以通過腎臟部分切除或腎單位切除的外科方式治療的RCC可被偶然檢測出來。超聲作為腎臟最初的影像學檢查方式在篩選和探查小RCC中起到非常重要的作用68,69。,RCC從組織學上可分為四個主要類型表2。包括透明細胞癌、乳頭狀癌、嫌色細胞癌和導管癌。透明細胞癌最為常見，

20、占RCC的70%，乳頭狀癌次之，占10%15%。乳頭狀癌又分為兩種類型：1型和2型，2型乳頭狀癌比1型的侵襲力強。透明細胞癌和乳頭狀癌均起源于球球小管上皮。嫌色細胞癌占RCC的5%，起源于遠端小管。導管癌發(fā)病率最低，它起源于集合管上皮，在所有腎癌中它的侵襲力最大。髓樣癌是導管癌的一個亞型，常見于鐮刀形紅細胞的病人。影像學不能鑒別RCC的組織學類型。在后天性腎囊性疾病（ACDK）中發(fā)病率增加。最常見的腎癌透明細胞癌與ACDK有關(guān)。乳頭狀癌在ACDK中的發(fā)病率也比在正常人群中的發(fā)病率高70,71。,表2：腎細胞癌的分類,遺傳性腎細胞癌 RCC以散發(fā)為主，僅僅4%具有家族性。遺傳性RCC的不同類型的

21、列入表3，它是一種常染色體顯性遺傳疾病，3050歲發(fā)病，并且雙側(cè)多發(fā)72。 表3：遺傳性腎細胞癌,腎細胞癌的臨床表現(xiàn) 典型的臨床三聯(lián)征血尿、腹痛和腹部包塊僅見于不足10%的病人。約20%40%的病人出現(xiàn)瘤外綜合征，包括貧血、發(fā)熱、高血壓、高鈣血癥和肝功異常7375。RCC可伴隨Stauffer綜合征特征性的表現(xiàn)為非轉(zhuǎn)移性的肝內(nèi)膽汁淤積，它是一種腫瘤誘導的炎癥反應，并且腫瘤切除后可自然恢復7678。約有2%的男性患者由于腎靜脈受累而表現(xiàn)為左側(cè)精索靜脈曲張79。,影像學在腎細胞癌的應用 影像學的目的是對RCC進行檢測、診斷和腫瘤分級。超聲、CT和MRI在對RCC進行檢測和分級中具有不同的敏感性。超

22、聲在檢測小腎癌時敏感性較小，尤其那些沒有導致腎臟輪廓改變的腫瘤。CT和超聲在檢測小于或等于3cm的病變的敏感性分別為94%和79%80。CT和MRI診斷RCC的準確度接近100% 81。超聲在對RCC的分級方面也不如CT和MRI準確。CT and MRI對RCC分級的準確度波動在67% 96%之間，Catalano等82報道采用多控測器CT (MDCT)對Robson I級的RCC進行評價，結(jié)果敏感性96%、特異性93%、準確度95%。腎臟的Robson分級和TNM分級見表4.盡管超聲在對RCC的探測和分期方面存在一定的局限性，但目前超聲仍是對腎臟占位性病變篩選和定性首選的檢查方法，超聲對于C

23、T不能定性的腎臟團塊如含微量脂肪成分的AML等也有一定的診斷價值83。,腎細胞癌的超聲聲像圖表現(xiàn) RCC實性腎臟占位的回聲強弱不等圖8，小于或等于3cm的RCC以高回聲為主，需與AML鑒別84,85。據(jù)報道，高回聲的出現(xiàn)是由乳頭狀、管狀或小囊樣結(jié)構(gòu)、微鈣化、瘤內(nèi)出血、囊性變或纖維化所致24。完整的假包膜引起的側(cè)壁回聲失落及瘤體內(nèi)部的囊性變有助于高回聲的RCC和AML鑒別24,86。有些學者報道聲影是AML的有利征象22,23。小的等回聲RCC和位于上下極的RCC可被超聲漏診26。等回聲RCC必需與腎假性腫瘤鑒別，包括Bertin腎柱肥大、單駝峰、永存胚胎期分葉狀腎和代償性肥大，仔細觀察黑白聲像

24、圖的形態(tài)可將假性腫瘤與占位性病變相鑒別，能量多普勒和超聲造影可通過顯示假性腫瘤與鄰近腎皮質(zhì)的血供相似而有效地與腎臟真正占位性病變相鑒別87,88。能量多普勒和超聲造影能顯示腎臟腫塊的血供特點，但不能區(qū)分RCC和AML 87,88。,圖8 RCC黑白（A）和彩色多普勒（B）縱切面聲像圖顯示右腎下極一略高回聲團塊，可見其內(nèi)有血管分布，符合RCC,接近15%的RCC是囊性的，可能由于腫瘤的大面積壞死所致，也可能是原發(fā)性囊性腎癌89。組織學上，囊性RCC主要見于透明細胞癌，伴有廣泛的壞死的RCC較原發(fā)性多房的囊性RCC的侵襲力更強90,91。多房性囊性RCC(MCRCC)是RCC的一種少見的亞型，占全

25、部RCC的3%左右。MCRCC具有一個良性的臨床過程，可采取保存腎單位的手術(shù)進行治療92。橫斷面超聲或CT， MCRCC呈邊界清楚的多房、薄分隔的囊性腫塊，退行性鈣化和壁結(jié)節(jié)少見，成年人中，應與多房的囊性腎臟占位相鑒別93。小于3cm的MCRCC超聲呈高回聲，類似于實性占位，但在強化CT或MRI表現(xiàn)為微弱的強化94。有人報道，造影強化多普勒超聲通過顯示囊內(nèi)分隔和壁結(jié)節(jié)的血供情況可提高對腎臟的惡性囊性病變 的準確診斷95。CT和MRI在RCC分級方面是標準的影像學檢查方法，但是，超聲更方便于探查靜脈是否受累和確定下腔靜脈內(nèi)血栓的范圍。彩色多普勒探測腫瘤累及腎靜脈和下腔靜脈的總準確度、靈敏度和特異

26、性分別為93%、81%和 98%96。McGahan等97報道彩色多普勒超聲探查腎靜脈受累的敏感性為100%，而對下腔靜脈受累的探查敏感性則為89%。因此，當CT檢查不能確定腫瘤是否侵及腎靜脈時，超聲檢查可作為影像學檢查的一種補充方法。瘤栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)的實性回聲團塊，可引起靜脈擴張。彩色多普勒可顯示良性栓子周圍的血流及瘤栓內(nèi)的滋養(yǎng)血管。據(jù)報道，應用超聲對比劑不但可提高確定栓子范圍的準確度，而且還可鑒別瘤栓和良性栓子。RCC的預后取決于腫瘤的分期、組織學類型和分級。TNM I、 II、 III和IV級的RCC 5年存活率分別為91%、 74%、67%和 32%98。據(jù)報道，含有肉瘤成分的RCC預

27、后不良99。,腎集合系統(tǒng)惡性尿路上皮瘤 腎盂惡性尿路上皮瘤約占尿道腫瘤的5% 100，90%為移行細胞癌(TCC)，5% 10%為鱗狀上皮細胞癌，腺癌少于1%,腎盂移行細胞癌 腎盂癌與膀胱和輸尿管的腫瘤具有相似的流行病學特征，危險因素包括接觸化學試劑、橡膠和工業(yè)染料；止痛劑的濫用和慢性炎癥。TCC是遺傳性非息肉型結(jié)腸直腸癌(HNPCC)或/Lynch綜合征的腸道外表現(xiàn)之一103。TCC的平均發(fā)病年齡為68歲，男性發(fā)病率高于女性。TCC特征性的臨床表現(xiàn)是無痛性血尿104。TCC有三種形態(tài)學方面的表現(xiàn)，包括管腔內(nèi)局限性腫塊、管壁增厚并管腔狹窄和腎竇浸潤性團塊105107。排泄性尿路造影照片是診斷T

28、CC的最初影像學檢查方法，現(xiàn)在被CT和MRI尿路照片所代替108,109。上述影像學檢查方法有利于顯示整個尿路，對TCC的診斷非常重要。超聲檢查在伴有或不伴有腎盂腎盞擴張時不能很好地確定腎竇內(nèi)的低回聲或高回聲團塊。團塊最初位于管腔內(nèi)，以后逐漸侵及腎竇脂肪和腎實質(zhì)，腎實質(zhì)內(nèi)的浸潤性腫瘤一般不引起腎臟形態(tài)的改變106,110。,鱗狀細胞癌和腺癌 鱗狀細胞癌是腎臟集合系統(tǒng)第二常見的惡性尿路上皮瘤Fig. 9。病原學因素是尿路上皮的慢性刺激引起移行上皮的鱗狀上皮或柱狀上皮化生，腎結(jié)石合并慢性腎積水和炎癥是腎盂鱗狀細胞癌和腺癌的誘發(fā)因素101,102,111。臨床表現(xiàn)有無痛性血尿和腎積水引起的非特異性腰

29、痛101。鱗狀細胞癌表現(xiàn)為累及集合系統(tǒng)、腎竇脂肪和腎實質(zhì)的侵襲性腫塊112，從聲像圖上，很難鑒別鱗狀細胞癌和黃色肉芽腫性腎盂腎炎113,114。,圖9 鱗狀細胞癌。左腎縱切面黑白（A）和彩色多普勒（B）超聲圖像顯示腎臟體積增大，內(nèi)見散在的粗大鈣化（箭頭所示）后方伴聲影（短箭頭所示）。腫塊內(nèi)血流信號增多并片狀壞死（星號所示）。相應的冠狀面強化CT（C）證實了鈣化的存在（箭頭所示）和壞死（星號所示）。該腫瘤病理證實為鱗狀細胞癌,腎臟轉(zhuǎn)移瘤 尸體解剖發(fā)現(xiàn)腎臟的轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率為7% 13% 115,116。斷層影像學檢查應用的增加使腎轉(zhuǎn)移瘤的檢出率增加117,118?；加袗盒阅[瘤的病人腎臟轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率是原發(fā)性腎癌的發(fā)病率的3倍且常無臨床癥狀115,116。最常 轉(zhuǎn)移到腎的腫瘤有肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤和黑色素瘤Fig. 10 115,119，通常表現(xiàn)為雙腎多發(fā)性團塊，有時