股骨頭鉆孔及植骨術

1、股骨頭鉆孔及植骨術 骨科 周逸帆,學習目標,一、了解股骨頭壞死概念及解剖結構 二、了解股骨頭壞死的分型及診斷 三、了解股骨頭鉆孔減壓術及植骨術 四、掌握術后康復鍛煉,一、了解股骨頭壞死概念,概念：股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。,定義： 股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯，動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構的改變及塌陷，引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。,解剖結構： 成人髖關節(jié)是一個滑膜球窩關節(jié)。包

2、括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。 關節(jié)囊解剖：成人髖關節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側部分無關節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關節(jié)囊在伸直內旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關節(jié)囊內可以容納最多的關節(jié)液。,股骨頭的血供,股骨頭血供主要來源于旋股內側動脈動脈。 旋股內側動脈是股深動脈的分支。旋股內側動脈的第一個主要分支在內下方穿過關節(jié)囊進入關節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。,血管 關節(jié)囊,股骨頭壞死的癥狀,疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹

3、股溝區(qū)，大腿內側，臀部后側，膝內側，時常伴有麻木感。 關節(jié)僵直于活動受限：患髖關節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。 跛行：早期由于疼痛導致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導致，兒童更為明顯。,骨壞死的檢查,體征檢查： 局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。,X線,X 線片改變：股骨頭壞死早期股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變）（圖1,2）； 病情進一步發(fā)展，會出現(xiàn)軟骨下骨骨破壞及典型的新月征（圖3）； 晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷，關節(jié)間隙變窄和嚴重的骨關節(jié)改變（圖4）。,CT,股骨頭內可見硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂。,MRI,輔助診斷，早期的骨質

4、壞死，壞死區(qū)上呈均勻或不均勻的等或低信號，,DSA,DSA：數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography）,是通過計算機把血管造影片上的骨與軟組織的影像消除，僅在影像片上突出血管的一種新的X線檢查技術。 過程：穿刺造影打藥 DSA介入治療的禁忌癥：病人全身情況衰竭、高燒、嚴重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向、過敏以及穿刺部位感染的者，嚴重的心、肝、腎功能不全者。 DSA介入治療的缺陷：同一部位血管比較多，容易相互重疊，所以需要多體位投照，時間比較長，對人體的輻射較大；有利于顯示小動脈支，但對2毫米以下的毛細血管不能顯示。,病因,外傷： 髖臼 髖臼骨折 髖關節(jié)脫

5、位：可導致圓韌帶血管撕裂，復位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。 股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，后期造成不同時期，不同程度的骨壞死。,病因,激素 長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質激素。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側的骨壞死。 影響軟骨修復，導致血液中細胞變性，堵塞血管。,病因,酗酒 長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。 慢性酒精中毒造成體內血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨質疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。 職業(yè)病 航天，飛行，潛水，煤礦等。 減壓?。焊邏涵h(huán)境作業(yè)后減壓不當。,

6、病因,先天性 先天性髖關節(jié)脫位：半脫，全脫。 關節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導致?lián)p傷，受壓之后影響供血。 發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良。 股骨頭前上部局部受力過大，導致血管損傷。,骨壞死病發(fā)癥,骨質疏松：股骨頭骨小梁變細，模糊，易骨折。 肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。 軟組織粘連：關節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。 關節(jié)僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。,股骨頭壞死的非手術治療,主要應用于股骨頭壞死早期患者。1. 保護性負重：使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。2. 藥物治療：非甾體抗炎藥、低分子肝素、氨基二膦酸鹽等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。3.物理治療：包括體外震波、

7、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復有益。,股骨頭壞死的非手術治療,4.中醫(yī)治療：以中醫(yī)整體觀為指導，遵循“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強調早期診斷、病證結合、早期規(guī)范治療。對高危人群及早期無疼痛患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕和補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復、預防塌陷的作用；對于早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重基礎上，應用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能；對于中晚期股骨頭壞死，配合外科修復手術，能提高手術效果。 5.制動與適當牽引：適用于股骨頭壞死早、中期的病例。,股骨頭壞死的手術治療,由于股骨頭壞死進展較快、非手術治療效果欠

8、佳，多數(shù)患者需要手術治療。 手術方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復、重建手術和人工髖關節(jié)置換手術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、骨移植術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術等，適用于股骨頭壞死早、中期患者，壞死體積在15以上的患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節(jié)置換術。,減壓手術,股骨頭髓芯減壓術：目前可分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。 是股骨頭缺血壞死保頭治療最常用的方法之一，最常用于治療1、2期股骨頭未塌陷的患者，對3期股骨頭已塌陷的病例也有效。 通過髓芯減壓可降低骨內壓，增加股骨頭內血液供應，同時可剌激減壓隧道內新骨及血管生成，促進骨組織重建和死骨的爬行替代。雖然可觀察到

9、血管及骨細胞沿著髓芯減壓隧道到達死骨，但其骨重建修復能力常常不足。,減壓手術,近年來自體骨髓干細胞移植技術已在許多臨床領域有廣泛的應用，將其應用于治療股骨頭壞死，是治療股骨頭壞死的一種新手段, 有很好的推廣應用價值。 髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）基于臨床應用有較好的效果。,植骨術,概述： 臨床上，植骨術指將組織移植到患者體內骨骼缺損處或骨關節(jié)需要加強固定部位融合的一種手術。 移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自異種的動物骨骼。 骨移植的種類有傳統(tǒng)骨移植、帶肌蒂骨（瓣）移植及帶血管的骨移植。,股骨頭壞死植骨術,不帶血運骨移植術：應用較多的有經(jīng)股骨轉子減壓植骨術

10、、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。 帶血運自體骨移植：自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。,帶血運自體骨移植,髖周帶血運骨移植常用血管分布情況: 旋髂深動脈髂嵴支 旋股外側動脈升支髂前下嵴骨瓣 旋股外側動脈升支髂前上嵴骨瓣 旋股外側動脈升支臀中肌支大轉子骨瓣旋股外側動脈橫支大轉子骨瓣 旋股外側動脈降支骨（膜）,植骨術后,典型病例：患者，男，41 歲，因股骨頸骨折導致右側壞死，術前為ONFH ARCO期，應用帶旋股外側血管升支髂骨（膜）瓣轉移術治療，經(jīng)術后36 個月隨訪，療

11、效滿意。,康復鍛煉,康復鍛煉可防止病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復功能的一種有效手段。 功能鍛煉應以主動為主，被動為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關節(jié)功能評分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉方法。,康復鍛煉,(1)臥位抬腿法：仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90，動作反復。每日200 次，分34 次進行。應用于：保守治療以及外科治療術后臥床期。 (2)坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時充分外展，內收。每日300 次，分34 次進行。應用于：保守治療及外科治療術后可部分負重期。,康復鍛煉,( 3)立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝90，動作反復。每日300 次，分34 次進行。應用于：守治療及外科治療術后可部分負重期。 (4)扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬