（精選幻燈片）胃十二指腸潰瘍課件.ppt

1、胃十二指腸疾病,1,【研究生入學考試考綱要求】 (1)胃十二指腸疾病的外科治療適應證、各種手術方式及其治療潰瘍病的理論基礎。術后并發(fā)癥的診斷與防治。 (2)胃十二指腸潰瘍病合并穿孔、出血、幽門梗阻的臨床表現、診斷和治療原則。 (3)胃良、惡性腫瘤的病理、分期和診治原則。,2,【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱要求】 1、胃、十二指腸的解剖（1）胃的解剖與生理（2）十二指腸的解剖 2、消化性潰瘍 （1）概念（2）病因和發(fā)病機制（3）病理改變（4）臨床表現（5）并發(fā)癥（6）輔助檢查（7）診斷與鑒別診斷（8）內科治療（9）手術治療消化性潰瘍的理論基礎（10）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應證（11）主要手術目的、方法

2、及術后并發(fā)癥（12）急性穿孔的診斷、治療、手術指征（13）大出血的診斷、手術指征（14）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現、診斷、治療 3、胃癌（1）早期胃癌的概念（2）病理（3）臨床表現與診斷（4）治療,3,流行病學,發(fā)生率：胃潰瘍2% 十二指腸潰瘍7% 多見于青壯年，胃潰瘍較十二指腸潰瘍發(fā)病年齡晚約10年,4,病 因,病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障損害 HP的致病作用: 分泌的酶對胃黏膜損害 介導炎性反應及變態(tài)反應 空泡毒素及相關蛋白 非甾體類抗炎藥及其他藥物相關性潰瘍,5,胃 解 剖,結構： 賁門、幽門、前壁、后壁、小彎、大彎、角切跡 分部： 1）胃底， 2）胃體， 3）胃竇 韌帶： 1）胃膈韌帶；

3、 2）胃肝韌帶； 3）胃脾韌帶； 4）胃結腸韌帶 5）胃胰韌帶,6,7,（ 胃的血管 胃A：胃左A（發(fā)自腹腔A） 胃小彎動脈弓 胃右A(發(fā)自肝固有A) 胃網膜右A (發(fā)自胃12指腸A） 胃大彎動脈弓 胃網膜左A (發(fā)自脾A ） 胃后A（1-2支） (發(fā)自脾A ） -胃體上部、胃底后壁 胃短A (發(fā)自脾A）-胃底 胃V： 與A伴行：胃左V（冠狀V）脾V 胃右V門V 胃短V 脾V 胃網膜左V 胃網膜右V腸系膜上V,8,9,10,沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，根部集中。 分為4群16組： 胃小彎上部淋巴液腹腔淋巴結群 胃小彎下部淋巴液幽門上淋巴結群 胃大彎右側淋巴液幽門下淋巴結群 胃大彎上部淋

4、巴液胰脾淋巴結群 胃粘膜下淋巴管網豐富，并經賁門與食管、經幽門與十二指腸交通。,胃的淋巴引流,11,12,13,交感N來自腹腔N抑胃酸與運動，傳出痛覺 副交感N來自左右迷走N促胃分泌與運動 左迷走N：肝支 胃前支 胃竇“鴉爪” 右迷走N：胃后支 腹腔支,胃的神經,14,15,1、漿膜層 2、肌層：外縱、中環(huán)、內斜，肌層在幽門、賁門區(qū)增厚，形成賁門幽門擴約肌。 3、粘膜下層：有豐富的淋巴組織、血管、N。 4、粘膜層： 粘膜與肌層間有一定的活動度，形成不規(guī)則的皺襞。 胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層構成。 胃腺分為：幽門腺、賁門腺、胃底腺，均在胃固有膜內 腺細胞： 壁C：鹽酸、抗貧血因子；主C

5、：胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液C：堿性因子 內分泌C： 胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌生長抑素的DC、分泌多肽類物質、組胺及五羥色胺的嗜銀C及多種內分泌細胞。,胃壁的結構,16,17,胃的生理運動： 電起搏點位于胃底近大彎側肌層，3次/分脈沖信號決定胃蠕動收縮最高頻率，胃蠕動波起自胃體通向幽門。 幽門活動：“關、開”防倒流。胃竇收縮、幽門開放每次5-15ml食糜進入十二指腸。 容受性舒張迷走N感覺纖維。迷走反射加速胃蠕動。 進食的量與質對排空起調節(jié)作用。 胃腸激素對胃排空調節(jié)，如胃泌素延遲排空。,胃的生理,18,胃體胃底部腺體：壁細胞、主細胞、粘液細胞 胃液分泌：1）基礎分泌（自然分泌） 2）餐

6、后分泌（刺激性分泌） 刺激性分泌三相： 1）迷走相（頭相） 神經調節(jié) 2）胃相 體液調節(jié) 3）腸相：作用較小,胃的分泌,19,十二指腸解剖生理,形態(tài)：呈“C”型，長25cm 分部：1）球部 2）降部 3）水平部 4）升部 球部-潰瘍好發(fā)部位 血管：1）胰十二指腸上動脈 2）胰十二指腸下動脈,20,21,22,正常情況下，胃十二指腸粘膜的防御因素與侵襲因素保持平衡 防御因素：粘液及碳酸氫鹽的分泌 侵襲因素：胃酸的分泌,23,打破平衡的因素: 幽門螺旋桿菌 阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥物 吸煙,24,HP是主要的致病因素,25,消化性潰瘍的外科治療,一、概述 消化性潰瘍的概念： 一種界限清楚的局限

7、性粘膜組織缺損，累及黏膜、黏膜下層和肌層，治愈后遺留瘢痕 胃十二指腸是好發(fā)部位 傳統認為潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關，故稱為消化性潰瘍（peptic ulcer),26,消化性潰瘍的外科治療,（二）病理 胃潰瘍（GU）多位于胃小彎側及幽門前區(qū)，以胃角最多見，胃竇部與胃體也可見，大彎胃底少見 DU多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上稱球后潰瘍 潰瘍一般為單發(fā)，少數可有2個以上稱多發(fā)性潰瘍；十二指腸前后壁有一對潰瘍者稱對吻潰瘍；胃和十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍 DU直徑一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米稱巨大潰瘍,球后多發(fā)潰瘍,對吻潰瘍,巨大潰瘍,

8、27,消化性潰瘍的外科治療,典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動期充血水腫明顯，有炎細胞浸潤及肉芽形成。 潰瘍深度不一。淺者僅達粘膜肌層，深者亦可達肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物。,28,消化性潰瘍的外科治療,（三）病因和發(fā)病機制 迄今尚未完全闡明 胃、十二指腸局部粘膜損害因素和粘膜保護因素之間失去平衡所致；當損害因素和（或）保護因素時，在胃酸的作用下就可出現潰瘍基本原理,29,消化性潰瘍的外科治療,損害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體性抗炎藥（NSAID）、皮質醇激素、膽汁酸鹽、酒精 保護因素：粘膜上皮細胞、粘液、粘膜血流 有關因素：遺傳、體質、吸煙、精神、神經、體液、應激

9、等,30,消化性潰瘍的外科治療, GU和DU發(fā)病機理不同： DU與胃酸胃蛋白酶侵襲力量關系密切 壁細胞群總數、神經內分泌功能紊亂胃酸分泌持續(xù)增多 GU主要是防護機制的削弱 胃排空延遲、膽汁及腸液的返流胃粘液及粘膜屏障破壞,31,消化性潰瘍的外科治療,（四）診斷 基本診斷方法：病史+全面體格檢查 病史特點：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛，進食及服用抗?jié)兯幬锟墒拱Y狀緩解。 X 線鋇餐 纖維胃鏡,32,消化性潰瘍的外科治療,X線鋇餐檢查（胃潰瘍）,33,消化性潰瘍的外科治療,（五）外科手術適應癥 絕大多數屬內科治療范圍 內科治療無效或停藥后很快再發(fā)的DU(頑固性潰瘍) 各種類型的GU和GU癌變

10、 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 胃十二指腸潰瘍合并大出血 胃十二指腸潰瘍合并瘢痕性胃出口梗阻 應激性潰瘍 胰源性潰瘍 胃和十二指腸潰瘍手術適應癥有一定差別,34,消化性潰瘍的外科治療,（六）主要手術方式及理論依據： 根據發(fā)病機制： DU手術治療的主要目的是降低胃酸分泌 GU應切除有慢性炎癥的胃竇、病灶、部分分泌酸的胃黏膜 手術方法：胃部分切除術和迷走神經切斷術,35,消化性潰瘍的外科治療,畢式胃大部切除術,畢式胃大部切除術,胃大部切除胃空腸 Roux-en-Y吻合,36,消化性潰瘍的外科治療,胃大部切除術治療消化性潰瘍的理論基礎： 切除整個胃竇部黏膜，即切除了產生胃泌素的G細胞，消除了產生胃酸的體液

11、因素 切除了大部分胃體，即切除了胃大部分壁細胞和主細胞，胃酸和胃蛋白酶的分泌 神經性胃酸分泌 切除了潰瘍的好發(fā)部位（十二指腸球部、幽門管和胃竇小彎側） 切除了幽門，胃內容物在胃內停留時間縮短，堿性十二指腸液返流入胃可中和殘胃分泌的胃酸 同時切除消化性潰瘍，潰瘍切除不是絕對必要,37,消化性潰瘍的外科治療,迷走神經切斷術 迷走神經干切斷術合并引流/胃竇切除術（全腹腔迷走神經切斷術） 缺點：肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經支配，術后常出現器官功能紊亂；為避免術后嚴重的胃潴留，必須同時行胃引流。,38,消化性潰瘍的外科治療,選擇性迷走神經切斷合并引流/胃竇切除術（全胃迷走神經切斷術） 缺點：支配

12、胃竇部的迷走神經被切斷，術后胃蠕動減弱，需同時加作胃引流術。,39,消化性潰瘍的外科治療,高選擇性迷走神經切斷術（胃近端或壁細胞迷走神經切斷術） 優(yōu)點：保留了胃竇部與遠端腸道的迷走神經，不需附加胃引流術，保留了幽門括約肌的功能。從理論上講保留器官、去除病因、符合生理，是治療十二指腸潰瘍的合理的方法。 缺點：因迷走神經變異、操作困難及神經再生潰瘍復發(fā)率較高；治療胃潰瘍不如胃大部切除術。,40,消化性潰瘍的外科治療,胃迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍的理論基礎： 消除了神經性胃酸分泌 消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，減少了體液性胃酸分泌 降低了分泌酸的腺體對胃泌素和組織胺的反應,41,消化性潰瘍的外

13、科治療,二、十二指腸潰瘍的外科治療 （一）診斷 發(fā)病年齡多在20-40歲 主要癥狀上腹部疼痛：典型的具有明顯的節(jié)律性，季節(jié)性，部位多在上腹中線偏右，較局限，性質為燒灼痛、隱痛、鈍痛。一般餐后2-4小時疼痛發(fā)作，或呈饑餓痛、夜間痛，進食或服用堿性、制酸藥物可緩解。長期反復發(fā)作，多在秋末春初 體格檢查：上腹正中偏右輕壓痛,42,消化性潰瘍的外科治療,X線鋇餐：球部激惹征、球部變形、幽門痙攣、幽門變形和局部壓痛等。 纖維胃鏡：多見于球部前壁。,43,消化性潰瘍的外科治療,（二）治療 外科治療適應癥： 發(fā)生嚴重并發(fā)癥的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。 內科治療無效或某些特殊類型潰瘍。,胃潰瘍

14、出血,胃出口梗阻,44,第二節(jié) 消化性潰瘍的外科治療,內科治療無效的DU（頑固性潰瘍）：是指應用制酸、抗幽門螺桿菌和粘膜保護藥等，若停藥4周后胃鏡復查潰瘍未愈者，按上述方案重復治療共三個療程潰瘍仍不愈者 病理變化：慢性穿透性潰瘍、球后潰瘍、復合（胃和十二指腸均有）潰瘍，胃泌素瘤、多發(fā)性內分泌腺瘤引起的潰瘍 臨床特點：疼痛節(jié)律性消失，多為持續(xù)性疼痛，進食和抗?jié)兯幬锊荒苤雇椿虬l(fā)作時間延長,球后潰瘍,45,消化性潰瘍的外科治療,十二指腸潰瘍外科手術適應證 ： 嚴重并發(fā)癥：（絕對） 穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 內科治療無效的（相對） A、潰瘍病史長、發(fā)作頻、癥狀重 B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕

15、影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反復出血史，潰瘍仍呈活動。,46,消化性潰瘍的外科治療,臨床標準： 病史多年，發(fā)作頻繁，病情加重，疼痛難忍，至少經一次嚴格的內科治療，癥狀未減輕，不能制止復發(fā)，影響身體營養(yǎng)狀態(tài)，不能正常生活和工作 X線鋇餐或胃鏡檢查，潰瘍較大，球部嚴重變形，穿透性潰瘍，球后潰瘍 有穿孔或反復大出血史，潰瘍仍處于活動期 胃泌素瘤 手術方式：高選擇性迷走神經切斷術或迷走神經切斷術加胃引流術；胃大部切除術（畢式）,47,消化性潰瘍的外科治療,三、胃潰瘍的外科治療 發(fā)病年齡多在30-40歲，男性較女性易患GU，發(fā)病率隨年齡增長而增高。 （一）胃潰瘍的分型 型：最常見，占57%。發(fā)

16、生在自小彎側賁門下4cm至幽門前2cm之間的小彎側胃切跡部附近。胃酸分泌正?；蚱?型：占22%，復合性潰瘍（GU合并DU），高酸分泌，內科治療往往無效，易合并出血，常需手術治療 型：占20%，幽門管潰瘍或距幽門2cm以內的GU，常為高胃酸分泌 型：少見，高位GU，距食管胃連接處4cm以內，在2cm以內者為賁門潰瘍,48,消化性潰瘍的外科治療,（二）診斷 主要癥狀上腹部疼痛：節(jié)律性不明顯，餐后0.5-1小時疼痛，持續(xù)1-2小時不等，進食后疼痛不緩解?？砂閻盒摹⑹秤徽?、甚至嘔吐，進食少，體重減輕 體格檢查：有時上腹部輕壓痛,49,消化性潰瘍的外科治療,X線鋇餐：周圍光滑而整齊的龕影，最深處超出

17、胃腔邊界，周圍黏膜放射狀集中，龕影直徑1-1.5cm，一般2.5cm 胃鏡檢查：圓形或橢圓形潰瘍，邊緣稍呈紅色，很少隆起，基地白色纖維蛋白覆蓋，周圍有放射狀的黏膜皺襞。是GU必需的檢查，可區(qū)分潰瘍的屬期（活動期、愈合期、瘢痕期）、活檢區(qū)別良惡性潰瘍,50,消化性潰瘍的外科治療,（三）胃潰瘍的外科治療適應癥 手術指征較DU寬： 癥狀較劇，內科治療療效較差，易復發(fā) 患者年齡偏大，體弱，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥（大出血、急性穿孔等），手術危險性較大 可發(fā)生癌變（5%），而潰瘍、潰瘍癌變和早期胃癌較難鑒別 手術治療效果滿意,胃潰瘍出血,良惡性潰瘍,51,胃潰瘍手術適應癥: 1、嚴格內科治療無效的頑固性潰瘍

18、2、發(fā)生潰瘍出血,瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及穿透至胃壁外者 3、潰瘍巨大直徑大于2.5cm或高位潰瘍 4、胃十二指腸復合潰瘍 5、不除外惡性或已有惡變者,消化性潰瘍的外科治療,52,消化性潰瘍的外科治療,臨床標準： 經過短期（4-6周）內科治療無效或愈合后復發(fā)者 年齡45歲者 X線鋇餐和胃鏡為較大潰瘍或高位潰瘍 不能排除或已證實為潰瘍癌變者 以往有穿孔或大出血史，潰瘍仍為活動期 手術方式：胃大部切除術（尤其畢式）為首選,穿透性胃潰瘍,巨大胃潰瘍,53,消化性潰瘍的外科治療,四、消化性潰瘍并發(fā)癥的治療 （一）出血 發(fā)病情況: 最常見的并發(fā)癥，15%-25%可出現較明顯的出血 是上消化道大出血最常

19、見的原因 男性多于女性 DU多于GU 十二指腸球部后壁潰瘍及球后潰瘍更易出血,54,消化性潰瘍的外科治療,病因和病理解剖基礎： 因潰瘍基底或其周圍血管受侵蝕破裂所致，大多數為動脈出血 主要原因：飲食失調、精神緊張、疲勞、吸煙、酗酒和服用損害胃黏膜藥物（糖皮質激素、非甾體抗炎藥等） 出血部位： DU常是球部后壁或球后潰瘍侵及胃十二指腸動脈或胰十二指腸動脈及其分支 GU多是胃小彎潰瘍侵及胃左、右動脈的分支,55,消化性潰瘍的外科治療,診斷 主要癥狀：嘔血和黑便，多數有黑便而無嘔血。嘔血前惡心。便血前突感便意，排便前后乏力、頭暈、心慌、甚至暈厥 主要體征：貧血貌、面色蒼白、 四肢濕冷、脈細速、呼吸促

20、、血壓下降（失血休克）；輕度腹脹，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進 纖維胃鏡：適用于診斷困難者，爭取在出血24-48小時內行急診胃鏡檢查,56,消化性潰瘍的外科治療,57,消化性潰瘍的外科治療,非手術治療： 可先行非手術治療 一般處理：休息、鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧 補充血容量、抗休克 局部用藥止血 全身止血藥:H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、生長抑素 內鏡止血：內鏡下局部噴灑、注射止血藥 介入治療：選擇性動脈造影導管局部灌注止血藥物或栓塞。,內鏡下激光止血,內鏡下注射止血,58,消化性潰瘍的外科治療,潰瘍出血動脈栓塞止血,59,消化性潰瘍的外科治療,手術治療 手術指征： 出血迅猛，情況危機，出血后不久既發(fā)生休

21、克者 68小時內輸血600-900ml，生命體征未見好轉或一度好轉后又迅速惡化，或24小時內需輸血1000ml才能維持血壓者 內科治療出血不止，或暫時止血，不久又復發(fā)者 年齡60歲 并存急性穿孔或胃出口梗阻 胃鏡檢查示活動性大出血，內科治療無效者。,60,消化性潰瘍的外科治療,手術方式： 包括潰瘍在內的胃大部切除術 潰瘍底部貫穿縫扎+迷走神經切斷及胃引流術或胃竇切除術 單純潰瘍底部貫穿縫扎（用于重癥難以耐受大手術者）,潰瘍縫扎+迷走神經切斷+幽門成形,61,消化性潰瘍的外科治療,手術選擇： 胃潰瘍合并出血： 包括潰瘍在內的遠端胃大部切除術（畢式或畢式） 潰瘍切除+迷走神經切斷+幽門成形術 局部

22、縫扎止血（重癥難以耐受大手術者） 十二指腸潰瘍合并出血： 局部縫扎止血+幽門成形+迷走神經干切斷。 迷走神經切斷+胃竇切除 局部縫扎止血（緊急情況下）,胃潰瘍切除+迷走神經切斷+幽門成形術,十二指腸潰瘍迷走神經切斷+胃竇切除,62,消化性潰瘍的外科治療,（二）急性穿孔 發(fā)病情況 是最嚴重的并發(fā)癥 5%-10%可發(fā)生穿孔 急性穿孔多見 DU較GU多見 慢性穿孔也以DU多見（多發(fā)生于十二指腸后壁） 30-60歲多見,63,消化性潰瘍的外科治療,病因與病理 主要原因：活動性潰瘍基底組織壞死穿透漿膜層腸腔與腹腔相通 飲食過飽、劇烈嘔吐、咳嗽腹內壓驟然增高 過度疲勞、精神緊張 吸煙與飲酒 免役抑制劑或激

23、素 穿孔部位：胃小彎近幽門前壁（GU)、球部前壁（DU） 穿孔分類： 急性穿孔（游離穿孔）多見前壁穿孔可致急性腹膜炎 慢性穿孔 （包裹性穿孔）多見后壁穿孔（慢性穿透性潰瘍）,急性穿孔,慢性穿孔,64,消化性潰瘍的外科治療,病理生理： 潰瘍穿孔胃腸內容物（食物、胃酸、膽汁、胰液等)腹腔化學性腹膜炎劇烈的持續(xù)性腹痛 8-12小時后細菌生長和繁殖細菌性腹膜炎腸麻痹、敗血癥、中毒性休克 空腹、穿孔小病情較輕，腹膜炎局限 GU穿孔病情常較DU穿孔嚴重,65,消化性潰瘍的外科治療,診斷 臨床表現： 多有潰瘍病史，近期加重 第一階段（初期）： 主要癥狀：驟發(fā)劇烈腹痛，刀割樣、持續(xù)性，位于右上腹部或中上腹（初

24、始）很快波及全腹（仍以上腹部為重） 消化液沿右結腸旁溝右下腹右下腹痛 常伴惡心、嘔吐；翻身、咳嗽時腹痛加劇靜臥呈卷曲體位,劇烈腹痛,惡心嘔吐,66,消化性潰瘍的外科治療,體格檢查：腹肌緊張、板狀腹，全腹壓痛、反跳痛腹膜炎體征，肝濁音界縮小或消失氣腹征，腸鳴音減弱或消失安靜腹 ，腹穿可抽出胃腸內容物,67,消化性潰瘍的外科治療,第二階段（反應期）： 穿孔后1-5小時腹腔滲液腹腔胃腸內容物被稀釋腹痛減輕（暫時） 第三階段（腹膜炎期）： 穿孔8-12小時后為細菌性腹膜炎。發(fā)熱、口干、乏力、腹脹、呼吸脈搏加快、移動性濁音陽性。腹腔穿刺抽出白色或黃色混濁液體。嚴重者麻痹性腸梗阻、膿毒血癥、感染中毒性休克

25、，甚至死亡,68,消化性潰瘍的外科治療,輔助檢查： X線檢查：立位或坐位膈下有游離氣（75%-80%） 實驗室檢查：WBC，中性粒細胞，Hb和HCT,69,消化性潰瘍的外科治療,鑒別診斷 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 胃癌穿孔 急性腸梗阻 腸系膜動脈栓塞或血栓形成 異位妊娠破裂 卵巢囊腫蒂扭轉 急性心肌梗死等,70,消化性潰瘍的外科治療,治療 原則盡快手術 一般治療 禁食、胃腸減壓、止痛、吸氧、補液、抗生素和抑酸劑 手術治療 胃大部切除術 DU穿孔修補+迷走神經切斷+胃竇部切除/引流術 穿孔修補術,潰瘍穿孔修補術,71,消化性潰瘍的外科治療,非手術治療 適應癥：入院較遲（穿孔后24小時）

26、，血動力學穩(wěn)定，無彌漫性腹膜炎 處理方法：胃腸減壓、抑酸劑、抗生素，密切觀察；68h觀察，癥狀加重及時手術。治愈后胃鏡檢查排除胃癌。,十二指腸潰瘍穿孔修補 +迷走神經切斷+幽門成形術,72,消化性潰瘍的外科治療,（三）胃出口梗阻 發(fā)病情況 占5%-10% 病因與病理 痙攣性：幽門括約肌反射性痙攣所致，為間歇性 水腫性：幽門附近潰瘍炎癥水腫所致，為暫時性 瘢痕性：潰瘍愈合形成過多瘢痕，造成幽門狹窄，為持續(xù)性,73,消化性潰瘍的外科治療,診斷 臨床表現 主要表現腹脹、腹痛、反復嘔吐 腹脹腹痛：上腹脹、陣發(fā)性胃絞痛，進食后和傍晚加重 惡心嘔吐：特點多發(fā)生在晚間和下午，嘔吐量大（1000-2000ML

27、/次），嘔吐物可含隔餐隔日餐（宿食），有腐敗酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部飽脹改善，常自誘吐 全身癥狀：少尿、便秘、口渴、乏力、消瘦、貧血，重者發(fā)生虛脫、嚴重脫水、電解質紊亂、代謝性堿中毒、手足抽搐 體格檢查：營養(yǎng)不良、皮膚干燥，彈性消失。上腹隆起，可見胃型或胃蠕動波，可聞振水音,74,消化性潰瘍的外科治療,輔助檢查 實驗室檢查：Hb，低蛋白血癥，代謝性低鉀、低氯性堿中毒 X線鋇餐檢查：表現為胃排空障礙及胃擴張 胃鏡檢查：可明確梗阻部位和病因 胃抽吸：胃管抽吸到異常大量的胃內容物。 鹽水負荷試驗,75,消化性潰瘍的外科治療,鑒別診斷 痙攣性和水腫性幽門梗阻 胃癌 十二指腸以下的梗阻性病變,球

28、部潰瘍梗阻,胃癌梗阻,球后梗阻,76,消化性潰瘍的外科治療,治療 一般治療 適應癥：痙攣性、水腫性瘢痕性的術前準備 方法：胃腸減壓，糾正水電介質和酸堿平衡紊亂，治療潰瘍，腸外營養(yǎng) 手術治療 適應癥：瘢痕性完全性是絕對適應癥 手術方式： 遠端胃大部切除胃空腸吻合術 迷走神經切斷+胃竇部切除/引流術/胃空腸吻合術 胃空腸吻合：適用于胃酸低、全身狀況差的老年病人,迷走神經切斷+胃竇切除術,胃空腸吻合術,77,消化性潰瘍的外科治療,五、胃手術后并發(fā)癥 （一）胃手術后近期并發(fā)癥 胃腔內出血 表現：胃管持續(xù)不斷吸出大量血液 原因：最常見吻合口出血 處理：保守治療無效或大量出血及早手術止血,78,消化性潰瘍

29、的外科治療,十二指腸殘端瘺 是畢式胃切除術后嚴重并發(fā)癥之一 表現：常發(fā)生在術后2-5天，主要癥狀腹痛，高熱、休克；腹膜炎體征；腹腔引流有含膽汁混濁液，右上腹可抽出膽汁；CT/B超膈下積液；白細胞數升高 原因：殘端封閉有張力；縫合過蜜殘端血供不佳；殘端周圍積血、積液致局部感染；輸入袢梗阻 處理：右上腹充分引流，抗生素，營養(yǎng)支持,十二指腸殘端瘺手術引流,79,消化性潰瘍的外科治療,梗阻性并發(fā)癥 吻合口梗阻： 表現：殘胃擴張、上腹部脹，惡心、嘔吐 原因：早期為吻合口水腫；時間長多是手術技術不當、粘連、內疝 處理：早期者胃腸減壓，補充水和電解質，糾正低蛋白血癥；時間長者需再次手術,胃腸吻合口狹窄,80

30、,消化性潰瘍的外科治療,急性輸入襻梗阻： 表現：上腹部劇烈疼痛、嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，上腹部壓痛，有時可捫及包塊 原因：多見畢式結腸前輸入袢對小彎，輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢，或輸入袢過長穿入輸出袢與橫結腸系膜的間隙形成內疝 處理：病情不緩解者手術解除梗阻,輸入袢穿入輸出袢與橫結腸的間隙,81,消化性潰瘍的外科治療,術后胃排空障礙 表現：上腹飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃液，無排氣排便，腸鳴音減弱；X線示胃無張力，蠕動減弱，造影劑在胃內滯留24小時 原因：不明 處理：保守治療為主。胃腸減壓，維持水電解質和酸堿平衡，腸外營養(yǎng)。藥物胃復安、嗎叮啉、西沙必利、紅霉素,82,消化性潰瘍的外科治

31、療,早期傾倒綜合征 是最常見的并發(fā)癥之一 表現：餐后20分鐘內腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉出汗、頭暈、無力、心悸、面色潮紅 原因：餐后高滲性食物快速進入腸道使腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質和滲透作用有關 處理：飲食調節(jié)，少食多餐，避免食用高濃度碳水化合物，食用固體食物，進食后臥床,83,消化性潰瘍的外科治療,（二）胃手術后遠期并發(fā)癥 復發(fā)性潰瘍（吻合口潰瘍） 表現：較初發(fā)潰瘍嚴重，并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是腹痛、出血、梗阻、穿孔 原因：畢式手術胃竇殘留、胃切除不足、輸入袢過長，G細胞增生，胃泌素瘤，術后胃潴留，長期或最近應用非甾體類抗炎藥物 處理：抑酸藥物，藥物治療無效或發(fā)生潰瘍穿孔、

32、出血并發(fā)癥者須手術治療,吻合口潰瘍,84,消化性潰瘍的外科治療,慢性輸入袢梗阻 表現：上腹部疼痛繼以噴射性膽汁性嘔吐，特點是嘔吐物中混有食物和膽汁，嘔吐后疼痛緩解 原因：畢式手術輸入袢過長 處理：一旦確定，須手術,畢式手術輸入袢過長,85,消化性潰瘍的外科治療,慢性輸出袢梗阻 表現：與小腸梗阻類似，嘔吐多見 原因：粘連、內疝 處理：一經確診，積極手術。 后期傾倒綜合征 表現：餐后2-4小時出汗、心悸、震顫、饑餓感、乏力，偶有精神錯亂、暈厥 原因：小腸內高碳水化合物負荷致腸高血糖素的釋放刺激胰細胞使胰島素分泌過多和延長 處理：調節(jié)飲食，嚴重者餐前用胰島素,輸出袢梗阻,86,消化性潰瘍的外科治療,

33、堿性返流性胃炎 是最常見的遠期并發(fā)癥 表現：上腹部燒灼樣痛、惡性、嘔吐膽汁，吐后腹痛不緩解。 原因：畢式術后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，致胃黏膜充血、水腫、糜爛。 處理：內科治療療效不肯定，診斷明確且影響工作和生活者可手術治療,殘胃炎,膽汁返流性胃炎,87,消化性潰瘍的外科治療,貧血和鐵缺乏 表現：低血色素小細胞、巨細胞貧血。 原因：胃酸減少、內因子不足鐵與維生素B12吸收障礙 處理：輕度給予飲食指導，補充多種維生素；重者補充鐵和葉酸，注射Vit B12 代謝性骨病 表現：骨質疏松、骨軟化癥，血堿性磷酸酶，血清鈣，血清甲狀旁腺素 原因：不明，與進食的鈣不足有關 處理：補鈣，補

34、充維生素D,88,消化性潰瘍的外科治療,胃小彎缺血性壞死 表現：一般發(fā)生在高選迷切。出血，穿孔者少見 原因：分離神經同時切斷了伴行血管和損傷了小彎側漿膜或肌層局部缺血壞死 處理：禁食、嚴密觀察，有穿孔腹膜炎時手術治療,高選擇性迷走神經切斷術,89,消化性潰瘍的外科治療,吞咽困難 表現：高選迷切術后常見并發(fā)癥 原因：食管下段失去神經支配食管下段及賁門舒張力減弱、張力增高；術后局部水腫。 處理：術后2-4周逐漸消失，長期不緩解者食管擴張,吞咽困難,食道擴張,90,消化性潰瘍的外科治療,腹瀉 表現：迷走神經干切斷術后發(fā)生率高，嚴重者大便10-12次/天，體重下降，貧血 原因：小腸失去神經支配、腸蠕動

35、加快、膽汁酸吸收不良 處理：多數可自行緩解；飲食調節(jié)（控制碳水化合物和牛奶攝入），短期口服新霉素、四環(huán)素、消膽胺和抑制腸蠕動藥物（易蒙停）,91,消化性潰瘍的外科治療,六、胃潰瘍與十二指腸潰瘍的比較 共同點： 都是胃酸作用的結果； 都發(fā)生在幽門兩側的慢性潰瘍； 潰瘍都不易愈合，愈合后易復發(fā)； 都可引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和胃出口梗阻； 都有一部分病人需要外科治療。,92,消化性潰瘍的外科治療,不同點： 好發(fā)年齡DU為20-35歲，較GU40-50歲??； DU集中在一狹小范圍球部，GU自賁門到幽門均可發(fā)生； DU與精神神經因素比較密切，GU多伴有慢性胃炎； “O”型血型、肝硬變、甲旁亢者D

36、U多，藥物多引起GU； DU空腹、基礎、最大、高峰胃酸分泌量高于GU；GU胃酸分泌量與正常人相似，甚至較低； DU是迷走神經興奮，胃酸分泌增加所致，GU是胃粘膜抵抗力缺陷、胃排空緩慢所致； DU 不會癌變，GU有癌變可能； DU對抗酸劑止痛效果佳，GU則不明顯； DU對迷走神經切斷術較GU為好。,93,消化性潰瘍的外科治療,胃腸道重建方式： 1、Billroth：胃大部切除、胃十二指腸吻合術。 優(yōu)點：1、接近正常生理狀態(tài) 2、胃腸紊亂并發(fā)癥少 缺點：1、十二指腸潰瘍較大,炎癥、水腫手術難度大。 2、胃切除范圍受限。 多用于胃潰瘍。,94,消化性潰瘍的外科治療,95,消化性潰瘍的外科治療,2、B

37、illroth：胃大部切除、胃空腸吻合術 方法：切除胃遠端，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上端空腸端側吻合。 優(yōu)點：1、胃切除較多 2、吻合也不致張力過大 3、潰瘍復發(fā)低 4、十二指腸潰瘍較大亦可行曠置術 缺點：1、術后并發(fā)癥、后遺癥較BI多 2、生理擾亂大,96,消化性潰瘍的外科治療,97,消化性潰瘍的外科治療,3、（Roux-en-y）胃空腸吻合術 遠端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距曲氏韌帶10-15cm處切斷空腸，殘胃與遠端空腸吻合，距此口以下45-60cm空腸與空腸近側斷端吻合。 手術復雜，較少用，具有術后減少膽胰液進入殘胃，減少反流性胃炎的優(yōu)點。,98,消化性潰瘍的外科治療,99,消

38、化性潰瘍的外科治療,胃迷走神經切斷術機制 ： 1、阻斷迷走神經對壁細胞的刺激，消除神經性胃酸分泌 2、消除迷走神經引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌。,100,迷走N切斷術：1、迷走神經干切斷術：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。2、選擇性迷走神經切斷術：肝支以下切斷（全胃）。3、高選擇性迷走神經切斷術：胃近端迷走神經切斷術、壁細胞迷走神經切斷術（胃底體分支）。,消化性潰瘍的外科治療,101,消化性潰瘍的外科治療,102,胃 癌,胃癌（gastric carcinoma） 在全身惡性腫瘤中占第一位 50歲以上好發(fā) 男：女=2：1,103,拿破侖,史迪威,胃 癌,104,三高,我國胃癌臨

39、床特點,105,三低,我國胃癌治療現狀,106,病 因,1、地域環(huán)境及飲食生活習慣：西北、東部多于南方，與亞硝酸鹽、真菌毒素、吸煙等有關。 2、幽門螺桿菌感染：促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌，刺激胃上皮細胞增殖與畸變，毒性產物CagA、VacA促癌。 3、癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃。 4、遺傳和基因：親屬發(fā)病高4倍。發(fā)生與抑癌基因p53、APC、DCC雜合性丟失與突變，癌基因c-met、K-ras、CD44v擴增有關。,107,胃癌,化學因子,生活、飲食 習慣,胃幽門螺旋桿菌感染,胃良性慢性疾病,環(huán)境,遺傳因素,108,胃癌的臨床分期,早期胃癌：指病變僅限于粘膜和粘膜下層，而無論病變的范圍和有無淋巴結轉移 （淋巴轉移率接近20） 進展期胃癌：指病變深度已經超過粘膜下層的胃癌（淋巴轉移率為70左右）,109,病 理,胃癌易發(fā)部位：胃竇賁門胃體 胃癌的大體類型： 病理類型：,早期胃癌：病變僅限于粘膜層或粘膜下層 進展期胃癌：病變的深度超過粘膜下層,普通型：95%為腺癌 特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌 類癌：,110,大體分型,型隆起型 型表淺型 型潰瘍型,a（表面隆起型） b（表面平坦型） c（表面凹陷型）,早期胃癌:,1