異常心電圖的識別.ppt

1、異常心電圖的識別,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,心電圖波形、波段的命名及測量,竇性心律 1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。 通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，,竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動，導(dǎo)致心房收縮（P波）。 當(dāng)心房除極的興奮通過房室結(jié)時，有一個停留間歇，約1/10s， 心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。 房室結(jié)激動后將電沖動下傳到左右束支。 左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！ 心室復(fù)極是產(chǎn)生T波,當(dāng)心臟有疾患時

2、，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就記錄了一個心律失常！,心律失常,因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。 分類： a房性早博 1、期前收縮（早博） b室性早博 c 結(jié)性早博 2、逸博與竇性停博 3、快速節(jié)律 a 陣發(fā)性心動過速（房性、室性） b 心房纖顫 心房撲動 c 心室纖顫 心室撲動 4、無規(guī)律節(jié)律 竇性心律失常、游走心律,1.1房性早搏 特點： 1、提前出現(xiàn)一個變異的P波，與正常P波不同。 2、QRS波不變形，P-R0.12s; 3、代償間歇常不完全。,1.2室性早搏 特點： 1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群

3、， QRS時限0.12s（3小格） 2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反 3、常有完全的代償間歇,1.3（房室）交界性早搏 1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P波， PR0.12s 2、常有完全性代償間歇,陣發(fā)性心動過速,來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成 1、陣發(fā)性房性心動過速 陣發(fā)性室上性 2、陣發(fā)性交界性心動過速 心動過速 3、陣發(fā)性室性心動過速,2.1、陣發(fā)性房性心動過速： 特點：1、連續(xù)3個以上房性早博2、P波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不規(guī)則

4、、雜亂無章?！岸嘈涡浴被颉拔蓙y性”房性心動過速，,常見于有肺動脈疾患的病人,2.2、陣發(fā)性室上性心動過速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,2.3、陣發(fā)性室性心動過速 A、QRS波寬大畸形0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博 B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分,3.1心房顫動： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等（脈搏短絀）,心房顫動,3.2心房

5、撲動：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。,心房撲動（呈21下傳）,3.3心室撲動與顫動： A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動與顫動,補充： 心房內(nèi)游走心律： P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。,三、心電軸

6、,心電軸 心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的強度！ 換言之：電軸就是電興奮的合力方向,平均心電軸的目測法,口訣：口對口左邊走,尖對尖向右偏,電軸的意義,患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)； 總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。 復(fù)習(xí)： P波：代表兩側(cè)心房的收縮 QRS波：代表兩個心室同時的激動 V1在心房、V2對著房室結(jié) V5、V6對著心室,V1導(dǎo)聯(lián)位于右側(cè)胸骨旁第4肋間，剛好在心房上，這樣V1的P波變?yōu)槲覀兲峁┝诵姆糠蚀?/p>

7、的最好指征。 出現(xiàn)雙向p波 - 心房肥大！,4.1、右房肥大,特點： 1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。 2、 P波尖而高聳，其振幅0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出； 3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)： 1、為P波增寬0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。 2、雙向P波的終末部分比較大而寬 3、補充知識： 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小結(jié)： 出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！ 特點：P波增寬0

8、.11s，呈雙向型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。 P波的初始部分比較大而寬 右房肥大 P波的終末部分比較大而寬 左房肥大,4.3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴大,右室肥大 1、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，RS。 2、V1導(dǎo)聯(lián)的大R波在V2V6逐漸變小，V5導(dǎo)聯(lián)中S R 。 （右胸至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸變?。?3、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,左室肥大 V5導(dǎo)聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導(dǎo)聯(lián)移動，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導(dǎo)聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S

9、波！ 具體數(shù)字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm時，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,總結(jié)： 閱讀心電圖，要想知道是否存在某側(cè)心腔肥厚。怎么辦？ 首先，要檢查V1中P波是否是雙向； 第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波。 這非常重要，請緊記！,五、傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。 阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動。,竇房傳導(dǎo)阻滯,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度

10、房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s） 5小格,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯 （需要兩個或多個心房激動才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復(fù)始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。 莫氏II型往往提示有嚴重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進行性加重。,II

11、度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,（三）束支傳導(dǎo)阻滯 復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導(dǎo)致該側(cè)心室的激動延遲。,一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。 復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,1、右束支傳

12、導(dǎo)阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時限0.12s（3小格）； （2）在對應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導(dǎo)聯(lián)。 最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：,（1）QRS時限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導(dǎo)聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,六、心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常

13、改變。,6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時膜外尚未復(fù)極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深

14、倒置的T波。,心外膜面缺血T對稱性倒置,6.3、心肌損傷ST段異常改變,心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立； 若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極

15、延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；,6.4.2 “損傷性”改變,缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。 一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進一步發(fā)生壞死。,2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。,6.4.3“壞死性”改變,一般認為壞死的心肌細胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。 即Q波增寬0.04s、加深同一導(dǎo)聯(lián)1/3R波。,6.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時） （二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 （四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。,急