汽車保險(xiǎn)理賠畢業(yè)論文

1、 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 題題 目目： 車險(xiǎn)人傷理賠過程中存在的問題及對策 系系 （部）：（部）： 專業(yè)班級專業(yè)班級： 姓姓 名名： 學(xué)學(xué) 號號： 指導(dǎo)教師指導(dǎo)教師： 20112011 年年 5 5 月月 2020 日日 摘摘 要要 隨著汽車工業(yè)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)理賠也成為保險(xiǎn)公司的主要業(yè)務(wù)。 汽車保險(xiǎn)具有基數(shù)大，流動性強(qiáng)，出險(xiǎn)概率高，對人身安全危險(xiǎn)性 高等特點(diǎn)。汽車保險(xiǎn)理賠具有一套相對成熟的理賠方案和流程，對 出現(xiàn)車輛第一時間進(jìn)行查勘定損，在較短的時間內(nèi)對出險(xiǎn)的車輛進(jìn) 行定損修復(fù)，將賠款盡快賠付給客戶。往往會出現(xiàn)較大的事故，涉 及金額較大，涉及人身傷亡的案件，相對處理較為困難。經(jīng)統(tǒng)計(jì)， 累計(jì)車險(xiǎn)人傷

2、案件量占車險(xiǎn)總案件量約 11.78%，累計(jì)車險(xiǎn)人傷賠款 占車險(xiǎn)案件總賠款約 27.58%。數(shù)據(jù)表明，人傷案件相對其它案件而 言具有數(shù)量少,但案件均賠付金額高的特點(diǎn)。由于人傷案件的賠付與 人民生活等相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)密切相關(guān)，并且在整個賠案中難度，賠款 金額都相對較大，對這方面要求也相對嚴(yán)格。在車險(xiǎn)人傷理賠中， 本文從傷者、醫(yī)療單位等方面發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。人 傷案件在車險(xiǎn)理賠中占有重要地位，做好人傷理賠是做好車險(xiǎn)理賠 的一項(xiàng)很重要的環(huán)節(jié)，同時也是對受害者的一種負(fù)責(zé)，一種安撫。 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 車險(xiǎn)人傷理賠；問題；對策 AbstractAbstract With the rapid devel

3、opment of automobile industry, the insurance company has become a major business. Car insurance has large base, strong liquidity, dangerous condition with high probability, and high risk to personal safety features. Auto insurance claims have a relatively mature programs and processes claims for the

4、 first time survey of vehicles set loss in the short period of time set on the dangerous condition of the vehicle damage repair, the indemnity paid to the customer as soon as possible. Tend to be greater in the accident, involving an amount greater in cases involving personal injury, and the relativ

5、e treatment more difficult. The statistics show us, the cumulative injury cases, auto insurance on a auto insurance accounts for about 11.78% of total cases, the cumulative total auto insurance auto insurance claims cases of people injured approximately 27.58% of total compensation. Data show that c

6、ases of human injury in terms of a relatively small number of other cases but the cases are claim paid is high. The loss of cases because it cuts life and the people closely related to statistical data, and the difficulty of the claim settling in, the amount of compensation are relatively large, on

7、the surface is relatively strict requirements. On the people injured in auto insurance claims, this article from the wounded, medical units and so discovering, analyzing and solving problems. On the people injured in auto insurance claims cases, plays an important role, good people do a good job inj

8、ury claims auto insurance claims is a very important aspect, but also responsibility to the victims, a kind of appease. KeyKey wordswords Auto insurance, human injury claims; problems; solutions 目目 錄錄 摘 要.2 關(guān)鍵詞.2 ABSTRACT.3 KEY WORDS.3 引言.5 1.車險(xiǎn)人傷理賠概述.5 1.1 車險(xiǎn)和車險(xiǎn)人傷理賠概述 .5 1.2 理賠流程 .5 2.車險(xiǎn)人傷理賠過程中存在的問

9、題及對策.8 2.1 方面?zhèn)?.8 2.2 醫(yī)療單位方面 .9 2.3 事故處理部門方面 .10 2.4 被保險(xiǎn)人或車主方面 .11 2.5 保險(xiǎn)公司方面 .12 2.法律法規(guī)方面.14 3.案例.15 4.結(jié)束語.18 參考文獻(xiàn).19 下載文檔可編輯 引言引言 隨著汽車工業(yè)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)理賠也成為保險(xiǎn)公司的主要業(yè)務(wù)。 尤其機(jī)動車輛對人身安全危險(xiǎn)性高。從而使得車險(xiǎn)人傷的問題越來 越突出。逐漸成為保險(xiǎn)公司最重要的業(yè)務(wù)之一。并且其涉及金額大， 危害系數(shù)高，關(guān)系人群比較復(fù)雜多變，從而產(chǎn)生了許多問題。 1.1.車險(xiǎn)人傷理賠概述車險(xiǎn)人傷理賠概述 1.11.1 車險(xiǎn)和車險(xiǎn)人傷理賠概述車險(xiǎn)和車險(xiǎn)人傷理賠

10、概述 車險(xiǎn)，即機(jī)動車輛保險(xiǎn)，也稱汽車保險(xiǎn)，是指對機(jī)動車輛由于自 然災(zāi)害或意外事故所造成的人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失負(fù)賠償責(zé)任的一種 商業(yè)保險(xiǎn)。 機(jī)動車輛是指汽車、摩托車、拖拉機(jī)、各種專用機(jī)械車、 特種車等。 車險(xiǎn)可分為以下種類：基本險(xiǎn)包括交強(qiáng)險(xiǎn)；第三者責(zé)任險(xiǎn)（三責(zé) 險(xiǎn)）和車輛損失險(xiǎn)（車損險(xiǎn)）；附加險(xiǎn)包括全車盜搶險(xiǎn)（盜搶險(xiǎn)）、 車上責(zé)任險(xiǎn)、 無過失責(zé)任險(xiǎn)、車載貨物掉落責(zé)任險(xiǎn)、玻璃單獨(dú)破碎 險(xiǎn)、車輛停駛損失險(xiǎn)、自燃損失險(xiǎn)、新增設(shè)備損失險(xiǎn)、不計(jì)免賠特 約險(xiǎn)。我們通常所說的交強(qiáng)險(xiǎn)（即機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)） 也屬于廣義的第三者責(zé)任險(xiǎn)，交強(qiáng)險(xiǎn)是強(qiáng)制性險(xiǎn)種，機(jī)動車必須購 買才能夠上路行駛、年檢、上戶，且在發(fā)生

11、第三者損失需要理賠時， 必須先賠付交強(qiáng)險(xiǎn)再賠付其它險(xiǎn)種。 車險(xiǎn)人傷理賠是對機(jī)動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡的損失根 據(jù)相關(guān)保險(xiǎn)條款與法律法規(guī)進(jìn)行理算賠付。 車險(xiǎn)人傷案件的特點(diǎn)：案件涉及面廣；處理案件需要多方面的 下載文檔可編輯 知識和能力；相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶”； 處理人傷案件涉及到兩個不同的法律關(guān)系；案件處理周期普遍較長； 同一損害事實(shí)，因相關(guān)賠償因素不同而賠償金額迥異。 1.21.2 車險(xiǎn)理賠流程車險(xiǎn)理賠流程 理賠流程的一般流程：出險(xiǎn)-報(bào)案-查勘-定損-核價-核損-核賠- 支付。 接到車險(xiǎn)報(bào)案說有人傷的案件，第一時間通知人傷查勘員，由人 傷查勘員先電話聯(lián)系車主或傷者，

12、掌握基本情況，了解傷者受傷部 位，受傷程度，就醫(yī)狀況，醫(yī)藥費(fèi)花費(fèi)等情況；傷者受傷比較嚴(yán)重， 搶救住院的，則要前往醫(yī)院查勘，咨詢醫(yī)生傷者的具體情況，掌握 傷情的變化趨勢，與醫(yī)院和傷者家屬保持緊密聯(lián)系，第一時間知道 傷者的生存狀況和病情變化。人傷查勘是整個流程中最基礎(chǔ)最重要 的一個環(huán)節(jié)，為人傷定損核損提供直接可靠地信息。人傷定損是對 人傷費(fèi)用的初步認(rèn)定，是在當(dāng)事人雙方和保險(xiǎn)公司都達(dá)到共識才能 確定的，若是有爭議糾紛則由政府機(jī)構(gòu)參與調(diào)解達(dá)成共識。核損人 員對認(rèn)定的損失進(jìn)一步進(jìn)行審核確認(rèn)，若有疑問或不妥的，則由權(quán) 力讓定損人員進(jìn)行重新定損，無異議的則結(jié)束人傷流程，由理算人 員根據(jù)人傷核損的最終金額進(jìn)行

13、理算，審核賠案最終通過后則結(jié)案 支付賠款。 下載文檔可編輯 積 極 施 救 保 護(hù) 現(xiàn) 場 發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情 報(bào)案 取得事故證明 政府機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公司 現(xiàn)場查勘 車輛定損 車物定損 車物核損 理算 核賠 人傷查勘 人傷定損 人傷核損 交警隊(duì)，仲裁機(jī)構(gòu)法院參與調(diào)解和判決 結(jié)案 圖圖 1 1 車險(xiǎn)理賠流程車險(xiǎn)理賠流程 下載文檔可編輯 2.2.車險(xiǎn)人傷理賠過程中存在的問題及對策車險(xiǎn)人傷理賠過程中存在的問題及對策 在機(jī)動車輛保險(xiǎn)的賠案中，人員傷亡事故是除車損以外的另一 項(xiàng)重要的賠償項(xiàng)目，尤其是隨著我國機(jī)動車數(shù)量不斷增加和道路交 通迅猛發(fā)展，與車輛有關(guān)的人身傷亡事故越來越多。從保險(xiǎn)公司的 歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，人傷事故的

14、賠案數(shù)量和賠款金額在整個車險(xiǎn)賠案 中所占比例呈逐年上升趨勢，保險(xiǎn)公司理賠人員在處理此類賠案時 對人身傷亡的核損最為復(fù)雜,工作量最大，往往與被保險(xiǎn)人，三者產(chǎn) 生矛盾和糾紛，而人身傷亡賠付“含水率”高的情況，已成為車險(xiǎn) 核損的重點(diǎn)關(guān)注對象。通過對人傷案件的分析，存在以下問題： 2.12.1 方面?zhèn)叻矫鎮(zhèn)?2.1.1 傷者方面存在的問題 (1)夸大病情，惡意欺詐 在許多交通事故中有很大一部分都是一些小事故，小擦小碰，輕 傷，擦破點(diǎn)皮，都是皮外傷，軟組織挫傷，輕微骨折等，可是有很 多人都不實(shí)事求是，不講道理的，有點(diǎn)小傷就夸大病情，大鬧，本 來就一點(diǎn)小傷，卻要說渾身酸痛，不舒服，無病呻吟，能夠在門診

15、 治療的傷者要求住院治療，要求去大醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。車主往往 都對撞到人會感動愧疚，都有責(zé)任心，為減少不必要的糾紛麻煩， 大多數(shù)人都會遷就傷者，滿足傷者提出的各項(xiàng)要求。有些傷情確實(shí) 是剛開始時不嚴(yán)重，后期發(fā)作，隨后去醫(yī)院進(jìn)行住院治療，可傷勢 痊愈后卻不出院，就一直在醫(yī)院中接受可有可無的治療，認(rèn)為有人 出錢，就好好在醫(yī)院里修養(yǎng)一段時間。有點(diǎn)甚至在治療過程中開治 下載文檔可編輯 療其他疾病的藥品等，以為這些要都會由車主賠付，就放開手腳的 治療購買其他疾病藥品等。 (2)借機(jī)要求高額的不必要檢查 由于存在有人為醫(yī)療費(fèi)用“買單”的心理，傷者會要求進(jìn)行與損 傷無關(guān)的或超過普通檢查的高額醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查，進(jìn)醫(yī)

16、院就索性來個 全方位各方面的全身體檢，往往這些檢查都是不必要的，只要真對 性的對受傷部位進(jìn)行檢查即可，對于合理的必須的檢查費(fèi)用保險(xiǎn)公 司是給與支持和賠付的。若傷者擅自主張進(jìn)行了各項(xiàng)不必要昂貴的 檢查，查出什么另外疾病，就把原因全部歸于此次交通事故造成的， 要求進(jìn)行相關(guān)治療。在車主不知情或不同意的情況下，傷者已經(jīng)有 這方面的開銷，車住無奈只好默認(rèn)這不必要的開銷。 (3)有病史故意隱瞞病情 因傷者的范圍較大，年齡性別身體健康程度都有很大的差別，一 般情況下都是健康的人群，但也有不少受傷者都小孩，年邁多病的 老人和本身就有疾病的年輕人。對有些人本來就有疾病的，身體狀 況不好的人，就會在此次事故中一起

17、治療，產(chǎn)生高額的醫(yī)藥費(fèi)，也 要求車主進(jìn)行賠付。有甚者強(qiáng)詞奪理，說因?yàn)檫@次交通事故才導(dǎo)致 各種疾病的發(fā)生，硬是要求一起進(jìn)行賠付。部分傷者出于擔(dān)心治療 及相關(guān)賠償費(fèi)用不能落實(shí)，會隱瞞自身已有疾病或曾經(jīng)患有疾病。 2.1.2 傷者方面存在問題的對策 造成會出現(xiàn)上述問題的主要原因?yàn)椋罕槐ｋU(xiǎn)人缺乏相關(guān)理賠知識， 出了事故就把所有責(zé)任歸為自己的不好，怕惹事，傷者找麻煩，一 下載文檔可編輯 味的對受傷者遷就，傷者說怎樣就怎樣，不維護(hù)自己的利益。被保 險(xiǎn)人應(yīng)該多了解汽車保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容知識，若是在這方面有了解的， 就不會聽從傷者任其擺布。有很多被保險(xiǎn)人都不懂的或初次碰到此 類事情，不知如何處理事故。正確的做法是及

18、時報(bào)案，與保險(xiǎn)公司 取得第一時間的通話聯(lián)系，保險(xiǎn)公司的人員是專業(yè)從事保險(xiǎn)理賠工 作的，是這方面的專家，出現(xiàn)任何問題事情要第一時間告知保險(xiǎn)公 司，自己不了解拿不定的保險(xiǎn)公司會給與幫助給與合理意見，保險(xiǎn) 公司會維護(hù)自己客戶利益，對不合理的費(fèi)用開支會明確告知客戶與 三者。被保險(xiǎn)人應(yīng)如實(shí)告知傷者哪些是合理費(fèi)用，明確告知傷者不 合理不必要的費(fèi)用不予承擔(dān)，杜絕其亂看病，亂開銷的現(xiàn)象。保險(xiǎn) 公司則應(yīng)該在接到報(bào)案后及時聯(lián)系被保險(xiǎn)人和三者，第一時間掌握 真實(shí)材料，了解事件的真實(shí)性合理性，掌握了解傷者的傷情，就醫(yī) 情況，治療康復(fù)情況，與傷者主治醫(yī)生取得聯(lián)系，從醫(yī)生那里獲得 更為準(zhǔn)確的信息和意見，這就需要保險(xiǎn)公司有

19、專業(yè)的人員進(jìn)行傷者 病情的查勘和后續(xù)跟蹤，與被保險(xiǎn)人定期聯(lián)系，告知目前工作，指 導(dǎo)后續(xù)工作，如有問題應(yīng)及時告知被保險(xiǎn)人和三者，明確自己的保 險(xiǎn)責(zé)任范圍，對不應(yīng)賠付的或要按標(biāo)準(zhǔn)賠付的應(yīng)明確告知。一般傷 者在得知要自己承擔(dān)一些費(fèi)用時，就會放棄或轉(zhuǎn)變醫(yī)療方式方法， 這樣就會避免因三者的無理要求而產(chǎn)生不必要的開支。 2.22.2 醫(yī)療單位方面醫(yī)療單位方面 2.2.1 醫(yī)療單位方面存在問題 (1)現(xiàn)在有很多醫(yī)院都很經(jīng)濟(jì)化，不以為人民服務(wù)為目的，為減 下載文檔可編輯 輕醫(yī)療責(zé)任，和不可說的目的，有些醫(yī)生會放棄普通治療或使用普 通藥物，會選擇使用昂貴藥物或治療手段。 國產(chǎn)用藥和國產(chǎn)材料及儀器檢測都與國外的這

20、些項(xiàng)目在費(fèi)用上都 存在著一定的差距，很多不負(fù)責(zé)的醫(yī)生會推薦傷者采用國外的，給 傷者宣導(dǎo)你的這些費(fèi)用都會由車主負(fù)責(zé)的，不用擔(dān)心，只管安心養(yǎng) 病，一切聽從醫(yī)生安排，給車主宣導(dǎo)傷者產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用都會有保 險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償?shù)?，用的多少都與你無關(guān)，都是有保險(xiǎn)公司買單的， 車主就認(rèn)為所有的費(fèi)用有保險(xiǎn)公司全權(quán)賠償?shù)木筒粫橐膺@種不合 理的治療 (2)存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象 部分醫(yī)生出于經(jīng)濟(jì)利益考慮，出現(xiàn)小病開大處方、開保健藥，高 回扣藥或重復(fù)進(jìn)行高額檢查，甚至通過不按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、滿足病人不 正當(dāng)要求、延長治療住院時間，在病人康復(fù)后還讓其進(jìn)行全面檢查 等手段來完成醫(yī)院下達(dá)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。 (3)因交通事故受傷要在家休養(yǎng)一段

21、時間的，保險(xiǎn)公司會賠付合 理的誤工費(fèi)，要求由醫(yī)院醫(yī)師開據(jù)合理的建休證明，實(shí)事求是，在 根據(jù)傷者的收入情況賠償誤工費(fèi)。 有些傷者為達(dá)到能夠多得些賠償金，就與醫(yī)院醫(yī)師在私下有不法 的合作關(guān)系，醫(yī)師在得到傷者的一些好處 ，開據(jù)不合理的建休證明， 使得休息時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)多出來。 2.2.2 醫(yī)療單位方面存在問題的對策 在發(fā)生交通事故出現(xiàn)人傷的情況下，無論是被保險(xiǎn)人還是保險(xiǎn)公 下載文檔可編輯 司，都要建議傷者前往比較正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行治療。在一般正規(guī)的醫(yī) 院，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都是透明化的，不會出現(xiàn)亂收費(fèi)，高收費(fèi)的現(xiàn)像，因 此建議前往正規(guī)負(fù)責(zé)任的醫(yī)院就醫(yī)。若出現(xiàn)問題，應(yīng)及時提出，及 時向相關(guān)部門反映以維護(hù)自己合法權(quán)益。保險(xiǎn)

22、公司與醫(yī)院建立一個 關(guān)系網(wǎng)，對家醫(yī)院的治療水平，收費(fèi)水準(zhǔn)，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高低職業(yè)道 德都有一定的了解，那么可以建議給傷者好的醫(yī)院醫(yī)生就醫(yī)，切身 為傷者考慮，為客戶提供更好的服務(wù)，同時也對整個賠案有個基本 的掌握。 2.32.3 事故處理部門方面事故處理部門方面 2.3.1 事故處理部門存在問題 涉及人傷案件往往引發(fā)糾紛，嚴(yán)重的還會造成社會影響，交警和 法醫(yī)部門在調(diào)解結(jié)案時，為減少糾紛、息事寧人，及時結(jié)案，易出 現(xiàn)賠付標(biāo)準(zhǔn)“就高不就低”偏向傷者或人情賠償?shù)惹闆r。能夠處理 這些事故的單位都具有法律效應(yīng)的國家機(jī)關(guān)單位，都有法律權(quán)威， 保險(xiǎn)公司也無力反駁。事故處理部門有地域差異，個地方規(guī)定和標(biāo) 準(zhǔn)都不相同

23、，就浙江杭州對于道路交通事故損害賠償案件中的交強(qiáng) 險(xiǎn)賠償問題，仍適用“不分項(xiàng)”賠償原則。對涉及商業(yè)險(xiǎn)的道路交 通事故賠償案件，除該商業(yè)險(xiǎn)承保單位同意并案審理外，原則上仍 適用分案審理的原則。杭州的公交車都是只承保交強(qiáng)險(xiǎn)，出了交通 事故，對方若只有財(cái)產(chǎn)損失，且損失已經(jīng)超過交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失限額 2000 元，法院都會按實(shí)額要求保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)不分項(xiàng)賠償。保 險(xiǎn)公司只能無條件執(zhí)行法院判決。 下載文檔可編輯 2.3.2 事故處理部門存在問題的對策 對于此類案件，主張私下和諧調(diào)節(jié)，當(dāng)事人雙方都互相謙讓下， 作出相對讓步，保險(xiǎn)公司參與調(diào)解，三方都達(dá)成一定的認(rèn)同，以書 面形式澄清事故原因內(nèi)容賠償內(nèi)容等，雙方

24、都簽字確認(rèn)，了結(jié)本次 事故，今后無瓜葛，迅速結(jié)案。也可在交警大隊(duì)或仲裁委員會處進(jìn) 行三方調(diào)解。三方不能達(dá)成共識，則只能前往人民法院，由人民法 院進(jìn)行調(diào)解，法院在一般情況下提倡以調(diào)解終案，能調(diào)解的法院盡 可能的會調(diào)解掉，若是在法院的調(diào)解下三方還是不能妥協(xié)的，則由 法院判決。若是有法院判決的，則都以服從為主。 2.42.4 被保險(xiǎn)人或車主方面被保險(xiǎn)人或車主方面 2.4.1 被保險(xiǎn)人或車主方面存在問題 (1)部分被保險(xiǎn)人或車主，出于擔(dān)心扣車扣證以及追究法律責(zé)任 的心理，對責(zé)任劃分和賠償金額不會據(jù)理力爭。 (2)由于車輛已經(jīng)保險(xiǎn)，存在將賠償款轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)的心 理。 (3)部分不法分子還會通過不正

25、當(dāng)途徑弄虛作假，以虛假票證， 或串通法醫(yī)，提高傷殘?jiān)u定等級，欺騙保險(xiǎn)公司，騙取保險(xiǎn)賠款。 2.4.2 被保險(xiǎn)人或車主方面存在問題的對策 對于此類案件，要在理賠過程中，對被保險(xiǎn)人或者車主強(qiáng)化法制 教育和相關(guān)制度的教育。并且強(qiáng)化他們當(dāng)遇見此類事故，有糾纏不 清或者有不明白的問題應(yīng)當(dāng)及時聯(lián)系和詢問保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司在 這方面設(shè)有專員。這樣就會解除部分人員由于擔(dān)心追究法律責(zé)任造 下載文檔可編輯 成的一些不必要的損失。保險(xiǎn)公司對于部分不法分子這種弄虛作假。 對于此類案件應(yīng)認(rèn)真審查保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人情況，對屬于高風(fēng) 險(xiǎn)客戶或黑名單客戶，從受理報(bào)案開始就給予重點(diǎn)關(guān)注，多方核查， 排除疑點(diǎn)；加強(qiáng)對事故發(fā)生后

26、的調(diào)查核實(shí)工作；針對偽造單證的主 要欺詐手段，重點(diǎn)對單證的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)；必要時可以運(yùn)用技術(shù) 鑒定手段，對一些涉及重大案情的資料，進(jìn)行真?zhèn)舞b定，確保證據(jù) 的真實(shí)可靠；對涉及各類撫養(yǎng)費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)的證明，應(yīng)會同出證當(dāng)?shù)?的保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行實(shí)地了解，避免出現(xiàn)偽造證據(jù)騙取賠款的情況； 加強(qiáng)同業(yè)間的信息溝通和交流，對存在疑問的案件或人員，可以與 當(dāng)?shù)赝瑯I(yè)之間進(jìn)行橫向交流，查實(shí)是否存在重復(fù)投保、多方騙賠的 跡象。 2.52.5 保險(xiǎn)公司方面保險(xiǎn)公司方面 2.5.1 保險(xiǎn)公司方面存在的問題 (1)對車險(xiǎn)人傷案件沒有制定出一整套完善科學(xué)的查勘核損制度。 (2)理賠隊(duì)伍中缺乏懂得醫(yī)學(xué)知識的專家和醫(yī)療專業(yè)人才。 (

27、3)沒有建立起與社會相關(guān)行業(yè)溝通反饋的機(jī)制。 (4)部分理賠人員存在重車輛核損輕人傷核損的態(tài)度，忽視人傷 案件的事前介入和事后審核。 2.5.2 保險(xiǎn)公司方面存在的問題的對策 (1)加強(qiáng)理賠專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè) 下載文檔可編輯 一是堅(jiān)持以人為本，結(jié)合公司業(yè)務(wù)特點(diǎn)(包括交強(qiáng)險(xiǎn)占比、商業(yè) 車險(xiǎn)中三責(zé)險(xiǎn)占比等)，穩(wěn)定和引進(jìn)醫(yī)學(xué)、法律方面的專業(yè)人員，確 保理賠隊(duì)伍中人傷理賠人員占比合理。二是采取“校企聯(lián)合辦學(xué)” 方式，有計(jì)劃定向或委托培養(yǎng)專業(yè)人才，降低人才引進(jìn)成本，逐步 打造人才梯隊(duì)，實(shí)現(xiàn)人傷案件專業(yè)化管理。三是加強(qiáng)理賠人員的培 訓(xùn)和培養(yǎng)工作。注重員工的思想品德、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、法律 法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、

28、專業(yè)知識等方面培訓(xùn)教育，確保理賠人員責(zé)任心 強(qiáng)，作風(fēng)過硬，勝任崗位，并推行專業(yè)職稱、職務(wù)晉升等管理新機(jī) 制，為優(yōu)秀人才創(chuàng)造提拔上升空間，實(shí)行優(yōu)勝劣汰，凈化理賠隊(duì)伍。 四是加強(qiáng)理賠員工的考核管理，如建立績效考核制度、理賠追償制 度等，充分調(diào)動理賠人員的積極性，有效改善理賠效率指標(biāo)，提升 客戶服務(wù)質(zhì)量。 (2)完善內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制 一是建立全流程監(jiān)控機(jī)制。完善人傷理賠實(shí)務(wù)規(guī)程，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化 管理：加強(qiáng)現(xiàn)場檢查、醫(yī)療探視、評殘跟蹤、事故調(diào)查、收入調(diào)查 等環(huán)節(jié)的實(shí)時介入，堵塞跑冒滴漏，并適時給被保險(xiǎn)人提供事故處 理的法律援助、醫(yī)療顧問服務(wù)，受理被保險(xiǎn)人對事故處理的異議， 實(shí)現(xiàn)理賠審核環(huán)節(jié)的前移等等，有效

29、監(jiān)控理賠風(fēng)險(xiǎn)。二是建立科學(xué) 的信息化管理機(jī)制。主要是建立人傷跟蹤的客戶回訪系統(tǒng)和人傷理 賠數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對重點(diǎn)指標(biāo)定期分析，查找問題、分析原因、找 準(zhǔn)對策，切實(shí)提高人傷跟蹤質(zhì)量和理賠管理水平，打造良好服務(wù)形 象。三是完善打假防騙機(jī)制。二方面，保險(xiǎn)公司要主動與公安、檢 下載文檔可編輯 察、司法等部門溝通聯(lián)系，密切配合，加強(qiáng)打假防騙力度，凈化保 險(xiǎn)市場環(huán)境，另一方面，公司內(nèi)部要實(shí)行打假防騙獎勵政策，充分 調(diào)動員工打假防騙的積極性。四是建立費(fèi)率差異化或浮動機(jī)制。保 險(xiǎn)公司應(yīng)科學(xué)定價交強(qiáng)險(xiǎn)和車險(xiǎn)商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)，對司法環(huán)境較差的地 區(qū)，實(shí)行較高的費(fèi)率，規(guī)避保險(xiǎn)公司因高賠付而引起的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。 (3)明確和細(xì)化

30、理賠流程管控 一是提高客服專線人員素質(zhì)。接受報(bào)案時，應(yīng)及時指導(dǎo)客戶處理 事故，履行告知義務(wù)(醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)材料費(fèi)用、務(wù)工費(fèi)用賠償 標(biāo)準(zhǔn)等注意事項(xiàng))，并及時調(diào)度查勘和將相關(guān)人傷信息反饋給人傷跟 蹤人員。對重大案件要及時報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)，指定專人指導(dǎo)或協(xié)助客 戶進(jìn)行事故處理。二是及時跟蹤調(diào)查。人傷跟蹤人員要調(diào)查傷者住 院治療情況，了解受傷過程，告知法律和政策規(guī)范，與主治醫(yī)生溝 通，宣傳理賠原則，并將跟蹤信息規(guī)范錄入理賠系統(tǒng)。三是加強(qiáng)對 評殘過程的參與和監(jiān)督。保持與評殘機(jī)構(gòu)溝通，確保合理評殘。四 是加強(qiáng)醫(yī)療理賠費(fèi)用審核。醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行逐級審核，尤其對誤工收 入過高的，應(yīng)前往傷者單位或稅務(wù)機(jī)關(guān)調(diào)查，確認(rèn)

31、信息的真實(shí)性。 對于重大賠案要集體研究，杜絕因失職、瀆職造成的騙賠和濫賠。 五是對客戶咨詢和投訴熱情周到。對爭議問題應(yīng)耐心解釋，做到有 理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面沖突。 (4)完善理賠管理外圍服務(wù)體系 一是建立車險(xiǎn)人傷理賠的行業(yè)協(xié)助機(jī)制。對異地理賠數(shù)據(jù)、醫(yī)療 保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、典型案例等理賠信息，建立共享網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。如涉及多方 下載文檔可編輯 車輛的，各保險(xiǎn)公司可以相互查詢，了解事故情況和責(zé)任劃分，避 免錯賠多賠，有效防范保險(xiǎn)詐騙。二是建立保險(xiǎn)與其他職能部門的 工作協(xié)調(diào)機(jī)制?？捎杀ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)或行業(yè)協(xié)會牽頭，加強(qiáng)保險(xiǎn)與醫(yī) 療、稅務(wù)、司法等部門的溝通協(xié)調(diào)，分別就傷者定點(diǎn)醫(yī)療、務(wù)工收 入核實(shí)、傷殘等級鑒定等方

32、面進(jìn)行合作，發(fā)揮各級職能部門的監(jiān)督 作用，降低保險(xiǎn)公司調(diào)查核實(shí)成本。三是完善人傷案件處理的相關(guān) 法律法規(guī)和政策規(guī)定。國家應(yīng)結(jié)合保險(xiǎn)理賠實(shí)踐和保險(xiǎn)法立法初衷， 盡快完善保險(xiǎn)法司法解釋和對人傷案件處理的相關(guān)法規(guī)規(guī)章。如明 確將交強(qiáng)險(xiǎn)與一般商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)加以區(qū)分，規(guī)范法院的審判行為，明 確誤工費(fèi)確定依據(jù)、人傷治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。四是建立良好的輿論導(dǎo) 向。通過加強(qiáng)保險(xiǎn)誠信和法律法規(guī)宣傳，引導(dǎo)社會大眾正確認(rèn)識保 險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)騙賠屬于犯罪，是要承擔(dān)法律責(zé)任的。五是積極呼吁國家 深化醫(yī)療改革，推行醫(yī)療與藥品分離機(jī)制。通過制度安排，促進(jìn)醫(yī) 院合理治療和規(guī)范用藥，有效降低保險(xiǎn)賠款支出和節(jié)省國家醫(yī)療資 源。 2.62.6 法

33、律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加 如按照 5 月 1 日生效的道路交通安全法和最高人民法院關(guān) 于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 ，道路交通事故 中機(jī)動車承擔(dān)賠償責(zé)任的方式發(fā)生了變化，人身傷害的賠償項(xiàng)目， 賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償期限等發(fā)生了變化，人傷賠償費(fèi)用將會大幅提高。 新的誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)出臺，隨著人均收入農(nóng)村城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)的提高，誤 工費(fèi)的賠付標(biāo)準(zhǔn)也逐年增高。 下載文檔可編輯 對于以上的原因，若是能夠讓案件快速結(jié)案，減少結(jié)案周期，避 免因時間拖的太久相關(guān)的賠付標(biāo)準(zhǔn)和法律變化所造成的多賠付問題。 保險(xiǎn)公司內(nèi)部應(yīng)該跟緊案件的進(jìn)度，隨時了解掌控案件的發(fā)展事態(tài)

34、， 了解到人傷都基本康復(fù)事情都基本處理穩(wěn)妥了，及時聯(lián)系被保險(xiǎn)人 和傷者，讓其盡快來處理問題。案件能早日結(jié)案就是達(dá)到了減損的 目的。保險(xiǎn)公司若是把把部分精力放在未決案件的管理跟蹤催賠工 作上，主動積極熱情的聯(lián)系被保險(xiǎn)人及三者，電話催促其盡快前來 理賠，對被保險(xiǎn)人和三者來說，保險(xiǎn)公司這么主動積極的給自己賠 錢一般情況下都是會比較配合的。有些案件常常是因?yàn)檐囍骱褪芎?者之間因某些事情未能協(xié)商好，爭議較大，反目為仇，都不愿互相 聯(lián)系，案件就擱淺了。此時保險(xiǎn)公司就是雙方當(dāng)事人的一座橋梁。 保險(xiǎn)公司以中間人的身份，不卑不亢，盡量說服彼此雙方多取得聯(lián) 系，就出現(xiàn)的問題想辦法解決，而不能選擇回避和逃避問題。這

35、樣 當(dāng)事人都會很感激保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司不僅贏來了聲譽(yù)名譽(yù)同時也 達(dá)到了為公司減損的目的。 3.3.案例案例 案例一：案例一： 2010 年 7 月，被告 A 駕駛機(jī)動車行駛至某路段時，與駕駛二輪 摩托車原告 B 相撞，造成原告受傷，車輛損壞的交通事故，經(jīng)交警 部門事故認(rèn)定，被告 A 承擔(dān)事故主要過錯責(zé)任，原告承擔(dān)事故次要 過錯責(zé)任。 在這次案件處理中，第一次法院和各當(dāng)事人調(diào)節(jié)，原告未提出殘 下載文檔可編輯 疾賠償要求，賠償訴請為 4 萬多，各方因非醫(yī)保藥 2000 多元不能達(dá) 成一致意見而未能調(diào)節(jié)成功，后原告撤訴并進(jìn)行傷殘等級鑒定后再 上訴， “腸破裂，空腸挫傷，彌漫性腹膜炎，軟組織挫傷”經(jīng)司

36、法鑒 定所鑒定，原告的傷殘等級評定為道路交通事故 8 級傷殘，要求賠 償金額達(dá) 21 萬多。 本案的焦點(diǎn)為原告殘疾賠償金適用城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)是否合適。原告為農(nóng) 村戶籍，提供了勞動合同，用人單位證明，暫住證明等，保險(xiǎn)公司 對此作出答辯：原告的用人單位有瑕疵，暫住地也為農(nóng)村，應(yīng)按農(nóng) 村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算賠償金，但法院認(rèn)為已經(jīng)可以證明原告從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)勞 動，且杭州市中級人民法院民一庭在 2010 年 9 月出具的有關(guān)涉及 人身損害及及勞動爭議案件若干實(shí)務(wù)問題的答復(fù)確定對居住在農(nóng) 村但以從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)并以此作為主要生活來源的農(nóng)村戶籍人員，從 寬掌握，適用城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)確定相應(yīng)賠償金額。 最終法院判決賠償金按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：1

37、47666 元（24611/年*20 年*30%） 。各項(xiàng)損失：醫(yī)藥費(fèi) 20290.28 元，誤工費(fèi)（三個月）6870 元（27480 元/年除以 12 月*3 個月，護(hù)理費(fèi) 2258.7 元（75.29 元/ 天*30 天） ，住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 300 元（15 元/天*20 天） ，營養(yǎng)費(fèi) 400 元，交通費(fèi) 500 元，住宿費(fèi) 1400 元，鑒定費(fèi) 1000 元，精神撫慰金 10000 元，有保險(xiǎn)公司承擔(dān) 6000 元，共計(jì)：190684.98 元。鑒于中 級人民法院的庭審意見，即使上訴改判的可能性也不大。 分析： 對保險(xiǎn)公司來說本案例很重要的一課，因公司人員沒有太多的權(quán) 下載文檔可編輯

38、限，在調(diào)解現(xiàn)場不敢給與明確的認(rèn)同損失而使傷者再次起訴， ，第二 次起訴后的賠償金額遠(yuǎn)大于第一次起訴的金額，這就是保險(xiǎn)公司內(nèi) 部管理出現(xiàn)的漏洞而導(dǎo)致的，應(yīng)對有些把握的案件適當(dāng)?shù)姆艑捳{(diào)節(jié) 權(quán)限，小金額的賠案能盡快結(jié)案的就當(dāng)機(jī)拍板處理掉，避免以后不 必要的麻煩和糾纏，也是防止此類事件的再次發(fā)生。對不能獨(dú)自給 付答案的，則請求延期調(diào)解，回公司上報(bào)上級，附自己的調(diào)解方案， 經(jīng)公司全面斟酌后給出的處理意見在前往處理，都是以實(shí)現(xiàn)減損之 目的，只要合理合法好的方案都會被采納的。 農(nóng)村和城鎮(zhèn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)在金額上有一定的差距，對提供的證據(jù)嚴(yán) 格審核后仍有堅(jiān)持農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)的就堅(jiān)持，而法院會根據(jù)法律法規(guī)，對 此類案件從寬掌

39、握判以城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠付，保險(xiǎn)公司也只有服從判決。 案例二：案例二： 2010 年 11 月，車 B 在發(fā)生單方事故后，停車下客，某人 C 從 B 車上下來后，被車 A 碰撞導(dǎo)致死亡，交警認(rèn)定 A,B 兩車負(fù)此次事故 的同等責(zé)任，死者 C 無責(zé)（A 為我方標(biāo)的車） 。 本案的最大的爭議在于：死者系三者車上人員，在發(fā)生事故后下 車與我方車輛發(fā)生碰撞，三者車認(rèn)為其本身沒有責(zé)任，其承保的保 險(xiǎn)公司認(rèn)為其系車上人員，其死亡不在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，法院駁 回了三者車保險(xiǎn)公司此觀點(diǎn)，事故發(fā)生時，某人 C 正在行車到內(nèi)活 動，其身份已從 B 車的車上人員轉(zhuǎn)變成車外人員，所以事故發(fā)生時， 某人 C 應(yīng)屬于 B 車交強(qiáng)

40、險(xiǎn)予以賠償?shù)膶ο?。法院判決 A,B 兩車承保 的保險(xiǎn)公司分別在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)內(nèi)賠償 122000 元。 下載文檔可編輯 此案中死者為農(nóng)村戶籍，但原告要求按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠付，其提供 了勞動失地證明和被征地人員保障手冊，法院最終以城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)判決 賠償。 分析： 在此賠案中死者的身份確定對兩家保險(xiǎn)公司來說都有一定的意 義。死者身份的認(rèn)定對保險(xiǎn)責(zé)任和賠付金額來說都有很重要的賠付 依據(jù)，法院認(rèn)定死者為第三者，故此案就為多方事故，兩輛機(jī)動車 都保有交強(qiáng)險(xiǎn)，則應(yīng)首先在兩家承保的保險(xiǎn)公司的交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)先行賠 付。對以案件要做詳細(xì)的分析，用保險(xiǎn)知識和法律知識維護(hù)自己的 意見。對標(biāo)的的保險(xiǎn)公司來說，就達(dá)到了減損的目的，并且精神撫 慰金也由車主賠付，所以在這次的訴訟案件中，保險(xiǎn)公司處理的相 當(dāng)漂亮。 案例三：案例三： 車 A 于 2010-03-13 21:03:00 出險(xiǎn)，報(bào)案時間為 2010-03-14 08:52:00。當(dāng)時報(bào)案記錄：標(biāo)的直行撞護(hù)欄，護(hù)欄倒后又碰到三輛 車， （ 標(biāo)的駕駛員，44，頭部， ）三者損，標(biāo)的在謀地公安局斜對面。 人傷查勘崗接報(bào)案后于 2010.3.16 日與報(bào)案人聯(lián)系，當(dāng)時報(bào)案人說 該案人傷系駕駛員自身高血壓，腦溢血引起事故，駕駛員本人有大 病保險(xiǎn)，與我司無關(guān)。故該案人傷跟蹤結(jié)束。 2010 年 5 月份左右，被保險(xiǎn)