非處方藥與家庭用藥第八講.ppt

1、1,第八專題 特殊人群用藥,計生用藥 婦女及孕期用藥 新生兒及兒童用藥,2,第十三章 計生用藥,避孕藥具的使用方法與注意事項,3,常用避孕方法,短效口服避孕藥 長效避孕藥 探親口服避孕藥 緊急避孕藥,宮內(nèi)節(jié)育器 男用避孕套 女用避孕套 子宮帽 陰道環(huán) 外用避孕藥 女性輸卵管結(jié)扎 男性輸精管結(jié)扎,4,一、按其組成成分： 分為以雌激素為主或以孕激素為主的兩大類自體避孕藥。 二、按其作用時間： 可分為短效、長效、速效、緊急類。 三、其他： 非口服避孕藥：避孕針、緩慢釋放系統(tǒng)（皮下埋植劑、陰道和宮內(nèi)藥環(huán)）、外用避孕藥等。 其中應(yīng)用最多的為短效避孕藥，如能正確服用，避孕效果幾乎達百分之百。 皮下埋植避孕

2、藥一次埋植可避孕5年左右。 探親避孕藥為速效避孕藥，主要適用于探親夫婦，也適用于新婚夫婦。,種類,5,一、短效口服避孕藥,短效避孕藥是應(yīng)用最早、最廣泛的避孕藥物，大多數(shù)由雌激素和孕激素配伍組成。 雌激素 早期人工合成的口服雌激素包括乙炔雌二醇（簡稱炔雌醇，ethinylestradiol）和乙炔雌二醇3甲醚（簡稱炔雌醚，quinestrol）。炔雌醇主要組成短效避孕藥，而炔雌醚組成長效避孕藥。 依據(jù)避孕藥所含雌激素的劑量，短效避孕分為三代： 第1代炔雌醇含量大于或等于50g。孕激素為炔諾酮及其衍生物。 第2代炔雌醇含量為3035g。孕激素為炔諾酮和甲地孕酮。 第3代炔雌醇含量為2030g。孕激

3、素為去氧孕烯和孕二烯酮。 孕激素： 19去甲基睪酮類衍生物，包括炔諾酮、異炔諾酮、去氧炔諾酮、炔諾孕酮、左炔諾孕酮、去氧孕烯和孕二烯酮； 17羥基孕酮衍生物，包括甲地孕酮、氯地孕酮、甲羥孕酮和環(huán)丙孕酮等。,6,口服短效避孕藥,7,優(yōu)點 1、使用方法正確，避孕效果極高，避孕有效率達99%以上；失敗原因都是由于漏服藥超過1天時間，又未及時補救。 2、對子宮內(nèi)膜癌和卵巢上皮癌的發(fā)生有保護作用。 3、減輕痛經(jīng)，使月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期縮短，減少月經(jīng)量。 4、不影響性生活。 缺點： 1、需每天按時服藥，不可漏服，否則導(dǎo)致避孕失敗。 2、極少數(shù)婦女有發(fā)生不良反應(yīng)的可能,8,急、慢性肝、腎疾病和內(nèi)分泌疾病 心臟

4、病、高血壓以及有血栓性疾病史 惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊 哺乳期婦女產(chǎn)后6個月內(nèi)。 月經(jīng)稀少或年齡45歲；35歲以上、每天吸煙20 支以上者 精神病生活不能自理 反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛及偏頭痛者。,禁忌證,副反應(yīng),類早孕反應(yīng) 服藥期出血 對體溫的影響 對月經(jīng)的影響 皮膚 妊娠,9,21片 與 28片,服藥方法,10,自70年代以來，陸續(xù)有避孕藥使用后發(fā)生先天畸形的報道。作為外源性激素，其致畸更主要取決于藥物的成分、劑量、和用藥途徑及用藥時間等。 甾體激素特別是短效避孕藥對子代致畸的危險性不大，在2000年修訂的WHO避孕方法選擇的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為“在妊娠期間服用OC未發(fā)現(xiàn)已知對母嬰的不利影響

5、”。 國內(nèi)外專家已形成共識：即短效避孕藥不致畸，停藥后短期內(nèi)妊娠不需做人工流產(chǎn)。 對長效避孕藥的調(diào)查表明:服藥期妊娠組的出生小兒異常明顯高于停藥3和6個月，因此,無論何種避孕藥都建議停藥36內(nèi)妊娠。 短效避孕藥和緊急避孕藥的成分和劑量與長效避孕藥有很大的不同,因此,不用停藥36月妊娠。,口服短效避孕藥對子代的影響,11,長效避孕藥是一組作用持續(xù)、緩慢、微量釋放孕激素的口服、肌內(nèi)注射和皮下埋植制劑，多為孕激素與長效雌激素配伍或通過劑型改變而達到長效避孕目的。 長效雌激素為：炔雌醚 目前常用的長效避孕藥有： 口服長效避孕藥 注射長效避孕針 皮下埋植劑 長效避孕藥的優(yōu)點：作用持久、安全、有效、可逆、

6、依從性和耐受性好。,二、長效避孕藥,12,適用于分居兩地的夫婦臨時服用，且不受經(jīng)期限制，其作用主要在宮頸粘膜、子宮內(nèi)膜、輸卵管及抑制精子獲能，防止受孕。 1、復(fù)方雙炔失碳脂（53號探親抗孕片） 2、甲地孕酮片（探親避孕片1號） 3、左炔諾孕酮速效避孕片 4、炔諾酮滴丸（探親避孕丸） 用法 于探親當(dāng)日中午（即同房前810小時）及晚上各服1片，以后每晚服1片，在探親結(jié)束的次日早晨再加服1片。探親不足14天，也要服完14片。 探親超過14天，服完14片后改服1號或2號短效孕藥。,三、探親口服避孕藥,13,1、探親避孕藥只作為夫婦分居兩地探親時服用。 2、按規(guī)定要求服藥，探親時間短者也應(yīng)服滿14片。

7、3、一年內(nèi)最多服兩個周期，不應(yīng)作為房事后藥長期服用，以免影響肝臟功能。 4、服藥前應(yīng)進行檢查，發(fā)現(xiàn)藥片破碎或潮解變色則不能服用。 5、53號探親抗孕片為腸溶片，服用時應(yīng)吞服，勿嚼碎。 6、應(yīng)妥善保管，以免兒童誤服。 7、探親超過半個月者，接著應(yīng)服用短效口服避孕藥。,注意事項,14,四、緊急避孕藥,緊急避孕藥，只適用于避孕措施失?。ㄈ绫茉刑灼屏?、漏服避孕藥等）后采用的一種緊急避孕措施。它會打亂女性內(nèi)分泌系統(tǒng)和生理周期，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，對身體健康有影響。因此只能偶爾使用，一般一個月內(nèi)最多只能使用一次，切不可將緊急避孕藥當(dāng)作常規(guī)避孕藥來吃。,注意事項,要有時間觀念 緊急避孕不能替代常規(guī)避孕方法 緊急避

8、孕只能對前一次房事有補救作用 服藥2小時內(nèi)發(fā)生嘔吐，應(yīng)盡快補服一次，如果2小時以后嘔吐可以不補服 服藥后有少量陰道出血不是避孕成功的標(biāo)志 緊急避孕藥一年只能服3次 緊急避孕藥對預(yù)防性病、艾滋病毫無作用。,15,米非司酮(息隱) 同房后5天內(nèi)口服一片（25毫克） 左炔諾孕酮（左旋18甲基炔諾酮；毓婷） 同房后 72 小時內(nèi)口服0.75毫克，12小時后重復(fù)一次。 毓婷僅用于上一次無防護同房之后，對下一次無防護同房不起作用，服用毓婷存在2的失敗率，經(jīng)常服用毓婷可導(dǎo)致經(jīng)期紊亂，經(jīng)常服用毓婷會導(dǎo)致總失敗率上升。,主要藥物,16,服了緊急避孕藥還懷孕該怎么辦？,月經(jīng)周期之內(nèi)服用緊急避孕藥，對胎兒沒有太大影

9、響，可以考慮要，但在孕期要做好優(yōu)生優(yōu)育篩查。 但如果是在距上次月經(jīng)4周之后服用的話，就有一定的導(dǎo)致胎兒兩性畸形的可能性。 建議終止妊娠,17,第十四章 婦女用藥,婦女經(jīng)期用藥 妊娠期用藥 哺乳期用藥,18,痛經(jīng)藥物治療,第一節(jié) 經(jīng)期用藥,痛經(jīng)是女性最常見的月經(jīng)失調(diào)的疾病。它是指在經(jīng)期前后或在經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛甚或痛引腰骶、有墜脹感、伴有腰酸或其它的不適，影響工作及生活。 痛經(jīng)是婦科常見病和多發(fā)病，病因多，病機復(fù)雜，反復(fù)性大，治療棘手。 對全國29個省市、自治區(qū)13萬多婦女月經(jīng)生理常數(shù)的調(diào)查分析，痛經(jīng)者33.19。少女的原發(fā)性痛經(jīng)占75。,19,痛經(jīng)的分類,20,月經(jīng)來前或僅見少量經(jīng)血即開始周期

10、性地發(fā)生： 下腹部脹痛、冷痛、灼痛、刺痛、隱痛、墜痛、絞痛、痙攣性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部；,痛,痛經(jīng)的癥狀,全身癥狀,乳房脹痛、肛門墜脹、胸悶煩躁、悲傷易怒、心驚失眠、頭痛頭暈、惡心嘔吐、胃痛腹瀉、倦怠乏力、面色蒼白、四肢冰涼、冷汗淋漓、虛脫昏厥等。,21,痛經(jīng)的藥物治療,（一）前列腺素合成酶抑制劑 為減少前列腺素的釋放，可于經(jīng)前35天口服消炎痛25mg，或乙酰水揚酸0.3g，或甲氯滅酸250mg，均每日24次，可能有顯效。 （二）性激素治療 1抑制排卵由于痛經(jīng)發(fā)生有排卵周期，可試服避孕藥或號，以抑制排卵，可能減輕癥狀。（也可口服安宮黃體酮510mg日、炔諾酮2

11、.55mg或甲地孕酮48mg，每日一次，月經(jīng)第5日開始服用，連服2022天，共3個周期。對子宮內(nèi)膜異位癥及年齡較長者均可使用） 2雌激素常用于子宮發(fā)育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月經(jīng)周期第5天開始服用，連服20天，重復(fù)三個周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宮發(fā)育，但應(yīng)隨訪。 3孕激素治療膜性痛經(jīng)。通過補充孕激素，使與雌激素重新恢復(fù)平衡，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜得以按正常情況以碎片狀剝脫，可減輕子宮因痙攣性收縮所造成的疼痛，自月經(jīng)第二十一天起，肌注黃體酮20mg日，共5次。 （三）止痛解痙 下腹置熱水袋，酌服索米痛、可待因或顛茄合劑，必要時注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、嗎啡等，以防成癮。,

12、22,西藥,撲熱西痛 必理痛 芬必得 散利痛,中成藥,1經(jīng)前期疼痛不能按壓或 伴有乳協(xié)脹痛，經(jīng)量少而不暢，色紫黑有血塊可服： 元胡止痛片、益母草膏、止痛化徵片，婦科調(diào)經(jīng)片、獨一味分散片，滇桂艾納香膠囊 2經(jīng)期小腹疼痛得熱則舒，經(jīng)量少且有血快可服： 田七痛經(jīng)膠囊、溫經(jīng)活血片、調(diào)經(jīng)止痛片等 3經(jīng)期或經(jīng)后疼痛喜按壓，經(jīng)量少質(zhì)稀色淡伴有腰膝酸軟頭暈眼花可服：養(yǎng)血調(diào)經(jīng)片，婦康寧片等,（四）其他常用藥物,23,痛經(jīng)的調(diào)理,通過病史及全身、局部檢查，尋找可能引起痛經(jīng)的病因后，作如下處理： （一）一般處理 進行必要的衛(wèi)生常識宣教，消除焦慮、緊張和恐懼，解除精神負(fù)擔(dān)。及時治療全身慢性疾病。發(fā)育不良、體質(zhì)虛弱者應(yīng)

13、設(shè)法糾正。開始體育鍛煉，增強體質(zhì)。經(jīng)期避免劇烈運動和過度勞累，防止受寒，注意經(jīng)期衛(wèi)生。 （二）針灸治療 （三）飲食 (1)宜多食含維生素E豐富的食物，如谷類、植物油、麥胚油、水果蔬菜、海藻、貝類、豆類、肉、蛋、奶類。 (2)宜根據(jù)痛經(jīng)的不同，多食具有溫通、順氣、化淤、補虛作用的食物。 溫通食物：荔枝、海馬、生姜、茴香、花椒。 順氣食物有：橘皮、柚子。 化淤食物有：桃仁、米酒。 補虛食物有：烏骨雞、核桃、荔枝、羊肉、海參、鯊魚、山藥等。,24,（四）禁忌 (1)行經(jīng)期忌生冷寒涼食物，如冷飲、生冷瓜果、寒涼青菜、生拌瓜菜、田螺、河蚌等。(2)熱性痛經(jīng)忌食辛辣刺激、燥熱行血的食物。 （3）避免咖啡因

14、，咖啡、茶、可樂、巧克力中所含的咖啡因，使神經(jīng)緊張，可促成月經(jīng)期間的不適；此外，咖啡所含的油脂也可能刺激小腸。 （4）禁酒酒精加重月經(jīng)期間出現(xiàn)水腫。,25,如果痛經(jīng)史較長，應(yīng)該考慮是否為繼發(fā)性痛經(jīng) 如果女性痛經(jīng)比較嚴(yán)重且病史較長，建議到醫(yī)院檢查，及早搞明白病因。,自我診療的注意,26,第二節(jié) 妊娠期用藥,一、回顧國內(nèi)外嚴(yán)重事件 反應(yīng)停事件(沙利度胺） 20世紀(jì)60年代初，德，加，日，歐洲，澳洲等17國婦女孕早期使用反應(yīng)停治療妊娠劇吐，導(dǎo)致畸胎。全部長骨缺損，如無臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德國6000例，日本1000例。,27,28,孕激素事件 1950年美霍普金斯大學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科和內(nèi)分

15、泌（兒科）發(fā)現(xiàn)不少女嬰，女童外生殖器男性化，醫(yī)生以為是陰陽人，直到青春期時女性特征明顯，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌系統(tǒng)為女性。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)600多名畸形女嬰的母親在妊娠期均使用過孕激素（主要是炔諾酮）保胎有關(guān)。 藥物性耳聾 20世紀(jì)90年代統(tǒng)計，我國由于藥物致聾，致啞兒童達180萬人，藥物致聾占60%，約100萬人，并每年以24萬增加，原因主要是抗生素致聾，氨基甙類（包括慶大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳沖洗傷口也可致耳聾，紅霉素，萬古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可發(fā)生耳毒性。,29,已被證實具有人體胚胎/胎兒毒性的藥物及其他因素,30,已被證實具有人體胚胎/胎兒毒性的藥物及其他因素,31,反應(yīng)?！?/p>

16、事件喚起人們對藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護神的設(shè)想。 妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。 人們對孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。 妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。,二、概 述,32,藥物在孕婦體內(nèi)的,吸收 分布 代謝 排泄,均有不同程度的改變。,三、 妊娠期藥代動力學(xué)特點,33,妊娠期藥物的吸收,藥物口服時，生物利用度與其吸收相關(guān)。 妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。 早孕時嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。,妊娠期藥物的分布,分布容積增加：孕婦血容量約增加，心排出量增加，體

17、液總量平均增加8000m1 血漿蛋白結(jié)合率降低：妊娠期白蛋白減少；很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。,34,妊娠期藥物的代謝,妊娠期肝微粒體酶活性有所增加。 例如：苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。 妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢,妊娠期藥物的排泄,孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過率增加約50，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。 晚期仰臥位時和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，應(yīng)加以重視。,35,四、 藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運,在

18、妊娠的整個過程中，母體-胎盤-胎兒形成一個生物學(xué)和藥代動力學(xué)的單位，三者中胎盤這一胎兒的特殊器官起著重要的傳送作用。,胎盤轉(zhuǎn)運藥物的方式,1簡單擴散：脂溶性或分子量小于1000的藥物 2. 易化擴散：如葡萄糖 3主動轉(zhuǎn)運 需消耗能量，氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等在胎兒血中濃度均高于母血。 4胞飲作用 蛋白質(zhì)類、病毒及抗體等經(jīng)此種方式轉(zhuǎn)運,36,藥物通過胎盤的影響因素,1.藥物的脂溶性:脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)。 2.藥物分子的大小: 分子量小的藥物易通過胎盤。 3.藥物的離解程度: 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。 4.與蛋白的結(jié)合力: 藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比

19、。 5.胎盤血流量: 胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運有明顯影響。,37,五、 胎兒的藥代特點、毒理特點、發(fā)育,1藥物在胎兒體內(nèi)的吸收 2胎兒藥物分布 3胎兒的藥物代謝 4胎兒的藥物排泄,毒理特點,藥物對胎兒，新生兒產(chǎn)生不良影響的主要因素包括藥物本身的性質(zhì)，藥物的劑量，使用藥物的持續(xù)時間，用藥途徑以及胎兒或新生兒對藥物的親和性，其中最重要的是用藥時的胎齡。,38,受精后15天內(nèi)：細胞尚未進一步定向分化，如少量細胞受損害，可以由細胞分裂補償，如大量細胞被殺死，則可致胚胎死亡，因而不會出現(xiàn)致畸現(xiàn)象。 受精后15-25天：中樞神經(jīng)系統(tǒng)分化。 受精后20-30天間：頭和脊柱骨骼，肌肉前體，肢芽出現(xiàn) 受精后

20、24-40天：眼，下肢分化 受精后60天后：器官分化趨完善，許多已分化完成 受精后90天后：全部分化完成且漸成熟。有害物致大的畸形較少見，但其它結(jié)構(gòu)上畸形仍可能發(fā)生（顯微鏡下才可看到），以后會造成功能和發(fā)育異常,胚胎及胎兒生理特點,胚胎及胎兒生理特點,從受精到產(chǎn)出我們將胎兒分成三個階段： 孕卵期：受精后前兩周 胚胎期：第3周到第8周 胎兒期：第9周到第38周 胚胎期是胚胎對有害物質(zhì)最敏感時期，因為胚胎正在器官發(fā)育，亦就是說此時胎兒最易變成畸胎。,39,六、 妊娠期合理用藥問題,妊娠期用藥與致畸的關(guān)系 妊娠期用藥原則,用藥與致畸的關(guān)系,著床前期：雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早

21、期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。 器官發(fā)生期：在受孕后的312周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。 胎兒形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，藥物致畸的敏感性降低；但生殖系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)可因有害藥物致畸。,40,藥物致畸性的評定,經(jīng)臨床實踐證明有致畸作用的藥物 ： 乙醇 抗腫瘤藥物 如白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。 抗生素 青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。 性甾體激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。 其他：戊酸鈉、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類(如華法林)。,藥物對胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),美國FDA于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床

22、實踐經(jīng)驗及對胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。,41,A類：動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類，如青霉素鈉。 B類：動物實驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實，或未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，但無臨床驗證資料。多種臨床常用藥屬此類。 C類：僅在動物實驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實。 D類：臨床有資料表明對胎兒有危害，但療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉等。 X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。,42,妊娠期用藥原則,單藥有效的避免聯(lián)合用藥 有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥； 小劑量有效的避免

23、用大劑量。 早孕期間避免使用C類、D類和X類藥物。 若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。,43,大部分的抗生素屬于A類或B類，對胚胎、胎兒的危害小，可安全應(yīng)用。,以下抗菌藥須引起足夠重視,鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素對聽神經(jīng)有損害； 氯霉素可導(dǎo)致“灰嬰綜合征”； 四環(huán)素可致乳牙色素沉著和骨骼發(fā)育遲緩； 呋喃妥因可能導(dǎo)致溶血； 磺胺類藥物致核黃疸。 這些藥物妊娠期不宜應(yīng)用。,抗感染藥物,妊娠期常用藥物,抗真菌藥,應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響。 灰黃霉素可致連體雙胎； 酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。 酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。,44

24、,妊娠期抗菌用藥指導(dǎo),首選青霉素 頭孢菌素類不要使用新藥 大環(huán)內(nèi)酯類首選紅霉素，其次為第二代的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、羅紅霉素； 甲硝唑 權(quán)衡利弊后使用，需避免大量、短期用藥 泌尿道感染 磺胺類藥物、呋喃妥因（妊娠后期不宜應(yīng)用，足月孕婦禁用，以避免胎兒發(fā)生溶血性貧血的可能）和磷霉素 避免使用四環(huán)素、氯霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類；,45,抗生素類藥物妊娠期風(fēng)險分類,46,抗菌藥物妊娠期風(fēng)險分類,47,抗病毒類藥物妊娠期風(fēng)險分類,48,抗真菌類藥物妊娠期風(fēng)險分類,49,抗結(jié)核類藥物妊娠期風(fēng)險分類,50,鎮(zhèn)痛解熱類藥物妊娠期風(fēng)險分類,解熱鎮(zhèn)痛藥,51,抗過敏類藥物妊娠期風(fēng)險分

25、類,抗過敏類藥物,52,大多數(shù)對胎兒是安全的，常用的洋地黃制劑，能迅速經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，尚未見有對胎兒不良影響的報道。 近年用地高辛及抗心律失常藥物如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常，并取得療效。,強心和抗心律失常藥,抗高血壓藥,普萘洛爾治療妊娠期心動過速，迄今無致畸的報道； 中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用； 硝苯地平及肼屈嗪也屬C類藥物； 不含巰基的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰的一線藥物，必要時孕期可慎用。,53,常用的水合氯醛，未發(fā)現(xiàn)不良作用； 適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥； 臨床最常用的抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時要權(quán)

26、衡利弊： 一方面實驗室及臨床資料均證明，長期用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不同程度的抑制作用；另一方面應(yīng)用此藥抗驚厥可獲得顯著療效。,抗驚厥藥,平喘藥,氨茶堿治療哮喘，臨床常用，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，屬C類藥； 應(yīng)用擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對安全，屬B類藥。 當(dāng)急性發(fā)作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長期應(yīng)用。,54,胰島素使妊娠合并糖尿病的圍產(chǎn)嬰兒死亡率由60下降至3。 藥物治療時，甲苯磺丁脲有致畸作用的報道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥； 第二代磺酰脲類口服降血糖藥孕婦禁用。 胰島素為B類藥，安全性大，不能通過胎盤，動物試驗無致畸作用，是目前最

27、常用的降血糖藥。,降血糖藥,早孕的妊娠嘔吐劇烈者需要治療； 偶而短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥； D類藥禁用，C類藥應(yīng)慎用，可選用B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。,止吐藥,55,孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍； 地塞米松被列為C類。,腎上腺皮質(zhì)激素,性激素類藥,妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引起男嬰女性化，女嬰男性化； 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細胞癌的發(fā)生。 習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引起者，應(yīng)用天然的孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用。,56,維生素A 每天用量不能超過6000IU，在營養(yǎng)合理均衡情況下無須服用 維生素A衍生物（類似黃醇、異維甲酸、阿維A等用于智力

28、座瘡和牛皮癬的藥物）妊娠期禁用，對人類有致畸風(fēng)險。 維生素D 禁忌使用高劑量，會導(dǎo)致孕婦和新生兒的高鈣血癥。 雙磷酸鹽（阿侖膦酸、羥乙磷酸）和其他骨質(zhì)疏松癥治療藥物不適合。,維生素、礦物質(zhì)、微量元素,57,第三節(jié) 哺乳期臨床合理用藥,母乳喂養(yǎng)有利于乳兒的生長發(fā)育，可增進母嬰感情； 相當(dāng)多的藥物可通過乳汁轉(zhuǎn)運為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。,藥物從母乳進入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān),一是藥物分布到乳汁中的數(shù)量； 二是新生兒能從母乳中攝入藥物的量。 （母乳中藥物的含量很少超過母體用藥劑量的1%2%，其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不至于對乳兒造成明顯危險，故除少數(shù)藥物外無需停止哺

29、乳）,58,新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。 哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類； 應(yīng)用甲硝唑及放射性藥物時，應(yīng)暫停哺乳。 哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時適量應(yīng)用。 選用進入乳汁最少、對新生兒影響最少的藥物； 可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時避開藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來調(diào)整用藥與哺乳的最佳間隔時間； 乳母應(yīng)用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產(chǎn)生不良影響時，應(yīng)檢測乳兒的血藥濃度； 若乳母必須用藥，又不能證實

30、該藥對新生兒是否安全時可暫時停哺乳；,哺乳期臨床合理用藥,59,第十五章 兒童用藥,新生兒用藥 兒童安全用藥,60,新生兒對藥物反應(yīng)的特點 新生兒藥代動力學(xué)的特點 新生兒藥物監(jiān)測的重要性及常用藥物 新生兒用藥的特有反應(yīng),第一節(jié) 新生兒用藥,61,1. 臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。 2隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。 3病兒之間個體差異很大。 4在病理狀況下，各功能均減弱。,新生兒系指胎兒從出生至生后28d的小兒。,新生兒的特點,62,吸收 分布 代謝 排泄,因為新生兒的生理特點而導(dǎo)致藥物的,都有不同程度的變化,新生兒藥物代謝特點,6

31、3,經(jīng)胃腸道給藥 藥物的口服吸收主要取決于胃酸度、胃排空時間和病理狀態(tài)。 胃腸道外給藥 皮下或肌內(nèi)注射，吸收速度取決于局部血流及藥物特性。 靜脈給藥 ，藥物直接入血并迅速分布到作用部位，發(fā)揮治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑 。 新生兒靜脈給藥應(yīng)注意 按規(guī)定速度給藥； 有些藥物滲出可引起組織壞死； 反復(fù)應(yīng)用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎，應(yīng)變換注射部位； 避免用高濃度溶液。,吸收,64,藥物吸收后經(jīng)血循環(huán)迅速分布到全身。 分布與組織大小，脂肪含量，體液的pH值，藥物的脂溶性和分子量，與蛋白結(jié)合的程度及生物屏障等因素有關(guān)。 新生兒藥物分布特點： 體液及細胞外液容量大 脂肪含量低 血漿蛋白結(jié)合率低 血腦

32、屏障發(fā)育不完善,分布,65,藥物代謝的臟器是肝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力。 脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸、硫酸鹽等結(jié)合排出。 新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。 （與葡萄糖醛酸結(jié)合后排泄的藥物如吲哚美辛、水楊酸鹽和氯霉素，必須減量和延長給藥時間間隔。） 氯霉素可產(chǎn)生“灰嬰綜合征” 。 新生兒的硫酸結(jié)合能力好，可對葡萄糖酸結(jié)合力不足起補償作用。,代謝,66,腎是藥物排泄的主要器官。新生兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。 主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢。新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。,排泄,6

33、7,日齡、胎齡、病理等因素使不同的藥物代謝有較大差異。新生兒時期個體差別較任何年齡組均大。 多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治療反應(yīng)來決定用藥。 新生兒藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高23倍。,新生兒藥物監(jiān)測,需檢測血藥濃度的藥物： 慶大霉素 頭孢噻肟鈉 地高辛 苯巴比妥 氨茶堿 氯霉素,68,對藥物有超敏反應(yīng) 藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸 高鐵血紅蛋白癥 出血 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng) 灰嬰綜合征,新生兒用藥的特有反應(yīng),69,藥物所致新生兒黃疸藥物治療,酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥和尼可剎米 抑制溶血過程 潑尼松或氫化可的松 減少膽紅素形成 輸注白蛋白,70,世界衛(wèi)生組織調(diào)查

34、指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12%32%。 由于小兒的生理特點、患兒用藥的依從性、市場對兒科專用藥物劑型的開發(fā)程度不夠、不適當(dāng)?shù)膹V告宣傳等方面的原因，造成目前兒科用藥復(fù)雜化的局面，出現(xiàn)了更多不合理用藥，如經(jīng)驗性或臆斷性用藥太多，適應(yīng)證過寬或失控，藥物品種選擇失當(dāng)，用藥方法不當(dāng)?shù)取?第二節(jié) 兒童安全用藥,71,兒科用藥具有特殊性：兒科用藥的特殊性是由小兒的生理、解剖特點所決定的。除體重增長迅速外，在正常條件下，小兒體內(nèi)各器官的生理功能也是逐漸成熟的，有特殊的生理及代謝，對藥物的吸收、代謝、有效性和潛在毒性都會有不同

35、程度的影響。,兒科用藥特點,由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜充血水腫，滲出物增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻；因此，當(dāng)小兒肺炎或劇烈咳嗽時，宜用祛痰止咳藥，而忌用強力鎮(zhèn)咳藥，以免咳嗽中樞受到過度抑制而加重呼吸困難。,72,藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機體情況和給藥途徑。新生兒早期胃酸pH較成人低，口服給藥時，某些弱酸性藥物服用后血藥濃度高于成人。胃排空速率可影響藥物吸收程度、血藥濃度及達峰時間。新生兒胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月齡、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影響。 經(jīng)皮膚給藥時，由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。由于小兒相對體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚

36、不成熟，主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物，如解熱止痛藥(阿司匹林等)不適于小兒應(yīng)用。,吸收,73,影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。 嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能 充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高； 嬰幼兒體液及細胞外液容量大，水溶性藥物在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，細胞內(nèi)液濃度較高。 嬰幼兒藥物蛋白結(jié)合能力比成人低，可導(dǎo)致血漿中游離型藥物濃度增加，可能引起毒性反應(yīng)； 兒童尤其是新生兒，血腦屏障尚未發(fā)育完全，一些游離型藥物可自由通過，一方面有助于細菌性腦膜炎的治療，另一方面也能導(dǎo)致某些藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。,分布,74,影響

37、代謝的因素 1. 肝臟相對重量是成人的2倍 2. 肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟 結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短,代謝,75,腎小球率過濾、腎血流量在6-12個月時達到甚至超過成人水平 腎小管排泄能力在7-12個月左右接近成人水平 結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快， t1/2比成人短,排泄,76,小兒的用藥不是簡單的按年齡折算劑量就行。 小兒正處于不斷發(fā)育成長的時期，新陳代謝旺盛，血循環(huán)時間較短，肝腎功能尚不成熟，一般對藥物排泄較快；同時隨著年齡的增長，對藥物的轉(zhuǎn)運、分布、解毒、排泄等功能日趨完善，因此不同年齡

38、段的兒科用藥具有不同的特點。,根據(jù)患兒年齡區(qū)別對待,新生兒,嬰幼兒,兒童,該時期吞咽能力差，口服給藥應(yīng)注意不要誤入氣管；止瀉劑、嗎啡、杜冷丁等藥物易引起中毒，一般不應(yīng)使用；但該期對苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥，耐受性都較大，年齡愈大，劑量也相對偏大。,對于鎮(zhèn)靜藥、阿托品、磺胺類藥、激素等的耐受性較大，而在使用酸堿類藥物、利尿藥、抗生素時則易發(fā)生不良反應(yīng)。用藥時，必須熟悉使用方法和注意事項，發(fā)生反應(yīng)及時采取措施。,77,影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應(yīng)一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。 兒童錐體外系反應(yīng)，這類不良反應(yīng)易由胃復(fù)安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是

39、神經(jīng)抑制綜合征的先兆。 影響凝血系統(tǒng)，誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應(yīng)一般由阿司匹林等藥物引起。 急性腎功能衰竭這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類藥物。 兒童泌尿系統(tǒng)損壞，這類不良反應(yīng)通常由磺胺類、慶大霉素、感冒通等藥物引起。 聽力受到損壞，這類不良反應(yīng)易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。 導(dǎo)致中毒，這種不良反應(yīng)容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。 生殖系統(tǒng)受到影響，主要由細胞毒類藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺等造成。,兒科用藥常見的不良反應(yīng),78,兒科如何合理用藥,選擇合適藥物,選擇給藥途徑,選擇合適劑型,選擇合適劑量,79,要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒科藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

40、 用藥品種數(shù)量與不良反應(yīng)的發(fā)生率成正比，應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”的原則。 臨床上抗生素的濫用，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，且導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大的困難。,選 擇 合 適 藥 物,選擇合適劑量,劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素。 兒科用藥劑量是一個復(fù)雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優(yōu)缺點，要仔細閱讀藥物說明書。,80,80,確定劑量,按年齡折算 按體重計算 按體表面積計算 最為科學(xué),體重計算方法： 1歲： 1-3m 體重(kg)=出生時體重月齡0.7 4-6m 體重(kg)=出生時體重月齡0.6 7-12m 體重(k

41、g)=出生時體重月齡0.5 1歲：體重(kg)=實足年齡28,81,81,按體重計算用藥劑量： 兒童劑量 =,成人體重,成人劑量兒童體重,按年齡計算用藥劑量： 0.01(14月齡)成人劑量(1歲) 0.04(5.5年齡)成人劑量(1-14歲),82,82,按體表面積計算用藥劑量： 體表面積(m2)=體重(kg)0.0350.1 (30kg) 體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2 體表面積(m2)=0.0128體重(kg)0.0061身高(cm) 兒童用藥量=兒童體表面積兒童劑量/m2,臨床實際計算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)給定兒童劑量 mg/(kgd) 注：給定兒童劑量由藥品說明書提供,83,83,三種劑量計算方法的比較,患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達39.8入院，既往有高 熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說明書給定兒 童劑量是3-5mg/(kgd)，125mg/(m2)，成人劑量為100- 200mg/d，試用三種方式計算