重癥患者胃腸功能障礙的診療.ppt

1、重癥患者胃腸功能障礙的診療,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 急診與危重病科,1,胃腸道生理特點(diǎn) 胃腸功能障礙及衰竭的意義 ESICM關(guān)于急性胃腸損傷的推薦意見(jiàn) 中醫(yī)藥對(duì)胃腸功能的影響,2,胃腸道生理結(jié)構(gòu),3,腸壁組織結(jié)構(gòu),4,胃腸道的生理功能,消化吸收功能 免疫功能 屏障功能 分泌功能,5,小腸的消化吸收模式圖 乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胃蛋白酶；羧肽酶A、羧肽酶B,6,腸粘膜屏障,上皮結(jié)構(gòu)屏障 粘液屏障 免疫屏障 生態(tài)屏障 動(dòng)力屏障,7,8,腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接,9,粘 液 屏 障,10,主要成分為糖蛋白及脂質(zhì) 覆蓋上皮表面，防止細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲 糖蛋白可粘附細(xì)

2、菌并將細(xì)菌包繞在SIg-A中 脂質(zhì)部分還是氧自由基清除劑 具有抗酸性,粘液屏障,11,免 疫 屏 障,12,免 疫 屏 障,腸道是最大的免疫器官 由漿細(xì)胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )構(gòu)成 包括T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)胞（microfold cell，M細(xì)胞）等。,13,14,15,16,厭氧菌（log n/g) 需氧菌（log n/g) 總 數(shù)10.03+0.67 總數(shù) 8.09+0.55 擬 桿 菌8.51+0.83 腸桿菌 7.22+0.67 雙歧桿菌6.73+1.08 腸球菌 6.23+0.6 乳酸桿菌5.

3、31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,優(yōu)勢(shì)菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%,腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的78%,微 生 物 屏 障,17,粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌 (膜菌群) 粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌 粘膜遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,腸道正常菌群分布,18,益生菌的黏附方式,通過(guò)糖類和糖蛋白來(lái)黏附, 其黏附力最強(qiáng)； 嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二價(jià)鈣離子來(lái)黏附； 雙歧桿菌通過(guò)脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成與腸上皮細(xì)胞的黏附。,19,胃腸動(dòng)力屏 障,20,胃腸動(dòng)力屏障,正常小腸電圖,異常腸

4、電圖,21,胃腸道生理特點(diǎn) 胃腸功能障礙及衰竭的意義 ESICM關(guān)于急性胃腸損傷的推薦意見(jiàn) 中醫(yī)藥對(duì)胃腸功能的影響,22,腸粘膜屏障受損 腸道菌群失調(diào) 胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào) 腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位,腸功能損傷的病理生理改變,23,重癥患者如重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達(dá)60%以上，其中腸功能損傷的發(fā)生率為58.2%。 腸功能損傷是啟動(dòng)MODS 的重要環(huán)節(jié)。,24,腸道是MODS的啟動(dòng)器官,腸功能損傷 1.消化吸收障礙 2.腸道運(yùn)動(dòng)障礙 3.黏膜屏障受損,細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用,MODS發(fā)生發(fā)展,細(xì)菌過(guò)度繁殖、遷移,2

5、5,腸粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血漿D-乳酸水平 （3）血漿二胺氧化酶（DAO）活性 （3）24小時(shí)尿99mTc-DTPA排泄率 血漿內(nèi)毒素 胃腸粘膜pH值胃腸粘膜缺血 血漿谷氨酰胺含量（GLN）-腸粘膜修復(fù)能力 24小時(shí)鋇條排出率腸動(dòng)力 大便球桿比值菌群失調(diào),腸道屏障功能的檢測(cè)方法,26,胃腸道生理特點(diǎn) 胃腸功能障礙及衰竭的意義 ESICM關(guān)于急性胃腸損傷的推薦意見(jiàn) 中醫(yī)藥對(duì)胃腸功能的影響,27,推薦意見(jiàn)制定背景,胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確 胃腸道功能障礙的評(píng)估方法不足 重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高 胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān),28,胃腸功能 (

6、gastrointestinal function) 正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。,29,急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。,30,AGI 嚴(yán)重程度分級(jí)： AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGI級(jí)（胃腸功能障礙） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,31,AGI級(jí)： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。

7、基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。 舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。,32,AGI級(jí)的處理： 1、建議損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,33,AGI級(jí)： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)。,34,AGI級(jí)的舉例：

8、 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級(jí)（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。,35,AGI級(jí)的處理： 1、IAH的治療 (1D)； 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥 (1C)； 3、開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng) (2D)。,36,AGI 級(jí)： 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善。 基本原理： 臨床常見(jiàn)

9、于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。,37,AGI 級(jí)的舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至級(jí) (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。,38,AGI 級(jí)的處理： 1、監(jiān)測(cè)和處理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 3、避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

10、(2D)。,39,AGI 級(jí)： AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。,40,AGI 級(jí)： 舉例： 腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理： 1、保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,41,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩病）引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI 級(jí)）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)

11、措施，但需參照AGI 級(jí)處理意見(jiàn)，監(jiān)測(cè)IAP并排除新的腹部急性疾病。,42,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI,原發(fā)性AGI： 是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。 基本原理： 常見(jiàn)于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。 舉例： 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。,43,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI,繼發(fā)性AGI： 是機(jī)體對(duì)重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無(wú)胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。 基本原理： 無(wú)胃腸道系統(tǒng)直接損傷。 舉例： 發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。,44,AGI的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),喂養(yǎng)不耐受綜合征（FI） 腹腔內(nèi)高壓（IAH） 胃腸道癥狀 嘔吐、 胃潴留 腹瀉 胃腸道

12、出血 下消化道麻痹 異常的腸鳴音 腸擴(kuò)張,45,3.喂養(yǎng)不耐受綜合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的通用名詞。,46,喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理： FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，無(wú)單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來(lái)定義。當(dāng)經(jīng)過(guò)72小時(shí)，20kcal/kg BW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。,47,喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況： 幽門后營(yíng)養(yǎng)的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃

13、管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者腹腔間隔綜合征（ACS）或者更換開(kāi)腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FI。,48,喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理： 1、限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物 (1C)，控制IAP。 2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN (2D)。 3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù) (2B)。,49,4.腹腔內(nèi)高壓（IAH） 指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP12mmHg。 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中

14、IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。,50,腹腔內(nèi)高壓的處理（一） 1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過(guò)度復(fù)蘇 (1C)。 2、對(duì)于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP (2B)。 3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物 (2D)。 4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓 (1C)。 5、床頭抬高超過(guò)20是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素 (2C)。,51,腹腔內(nèi)高壓的處理（二） 6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過(guò)多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C)。,52,腹腔間隔室綜合癥 (abdominal compartment syndr

15、ome, ACS) 指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過(guò)20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。,53,腹腔間隔室綜合癥的處理（一）： 盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。 1、對(duì)于保守治療無(wú)效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 (1D)。 2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無(wú)效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行救生的外科手術(shù)減壓介入治療 (1D)；（2）對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可以給予預(yù)防性減壓措施 (1D)。,54,腹腔間隔室綜合癥的處理（二）： 3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹

16、，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展 (1C)。,55,5.胃腸道癥狀 嘔吐：是任何可見(jiàn)的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無(wú)論嘔吐物量的多少。 基本原理： 嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估。,56,嘔吐的處理： 可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南。,57,胃潴留 單次胃內(nèi)殘留物回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留。,58,胃潴留的基本原理： 暫無(wú)足夠依據(jù)來(lái)定義大量胃潴留的確切值，也沒(méi)有標(biāo)

17、準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。,59,胃潴留的處理（一）： 1、大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。 2、不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物 (1A)。 3、針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù) (2B)。 4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。,60,胃潴留的處理（二）： 5、如果單次殘留超過(guò)500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮

18、給予幽門后營(yíng)養(yǎng) (2D)。 6、不提倡常規(guī)給予幽門后營(yíng)養(yǎng) (2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。,61,腹瀉 每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過(guò)250ml/day）。 基本原理： 正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物 / 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。,62,腹瀉的處理（一）： 1、對(duì)癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時(shí)，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（

19、如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。,63,腹瀉的處理（二）： 2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 (1C)。 3、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬(wàn)古霉素，而非甲硝唑 (2C)。,64,胃腸道出血： 指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見(jiàn)來(lái)證實(shí)。 基本原理： 大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無(wú)癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者可見(jiàn)明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血。,65,胃腸道出血的處理

20、（一）： 1、對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動(dòng)性大量出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇 (2C)。 2、推薦早期（24小時(shí)之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查 (1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時(shí)之內(nèi)）的干預(yù) (2C)。,66,胃腸道出血的處理（二）： 3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用 (1A)。 4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時(shí)，推薦復(fù)查內(nèi)鏡 (1A)。 5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用推進(jìn)式小腸鏡檢查法 (2C)。,67,胃腸道出血的處

21、理（三）： 6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué) (2C)。,68,下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻。,69,下消化道麻痹的基本原理： 在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無(wú)法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來(lái)界定是否為下消化道麻痹。,70,下消化道麻痹的處理（一）： 1、盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾

22、正損害腸動(dòng)力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。 2、由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用 (1D)。 3、由于長(zhǎng)期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B)。,71,下消化道麻痹的處理（二）： 4、促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施 (1D)。,72,異常腸鳴音的基本原理： 正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒(méi)有已被證明出更先進(jìn)的聽(tīng)診技術(shù)。建議腸鳴音聽(tīng)診方法為：腹部?jī)蓚€(gè)象限內(nèi)

23、聽(tīng)診至少1分鐘，并在隨后較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)一次。聽(tīng)診前腹部觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。,73,蠕動(dòng)消失 聽(tīng)診未聞及腸鳴音。 基本原理： 腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，腸鳴音的存在并不能說(shuō)明腸動(dòng)力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。,74,腸鳴音亢進(jìn) 聽(tīng)診聞及過(guò)多的腸鳴音。 基本原理： 腸鳴音亢進(jìn)是消化道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的一種狀態(tài)。部分小腸腸梗阻時(shí)，腸道試圖通過(guò)梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn)。,75,腸道擴(kuò)張 ： 當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm（盲腸超過(guò)9cm）或小腸直徑超過(guò)3cm即可診斷。 基本原理： 腸道擴(kuò)張是消化道梗阻常見(jiàn)的體

24、征。非梗阻患者也可見(jiàn)腸道擴(kuò)張，常見(jiàn)于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥（結(jié)腸假性梗阻），被用于描述急性重癥結(jié)腸擴(kuò)張。,76,腸道擴(kuò)張的處理（一）： 1、除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效 (1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)。 2、盲腸直徑超過(guò)10cm、24小時(shí)內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)。 3、盲腸直徑超過(guò)10cm、保守治療24-48小時(shí)未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓 (1C)。,77,腸道擴(kuò)張的處理（二）： 4、結(jié)腸鏡減壓有效率高達(dá)80%，但存在一定的發(fā)病/死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)盲腸直徑12cm時(shí)，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(shí) (2C)。 5、保守治療無(wú)效者，由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行外科手術(shù)治療 (1D)。 6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功