中醫(yī)完整病歷模板

1、中醫(yī)完整病歷模板姓名：殷福文性別：男年齡：52歲民族：漢族籍貫：江蘇省建湖縣婚姻狀況：已婚工作單位與職別：上海彭浦機(jī)器廠 炊事員入院日期：2010年1月4日 農(nóng)歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陳述者：患者本人主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次?，F(xiàn)病史：患者于2009年初起出現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規(guī)律發(fā)展為有規(guī)律：一般在飯后2-3小時(shí)發(fā)作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現(xiàn)嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持續(xù)約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后

2、癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律后，自己每天在發(fā)病前1小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時(shí)又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時(shí)左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫(yī)院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗(yàn)（），血紅蛋白88g/l，當(dāng)即予補(bǔ)液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼時(shí)有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧五官：牙，上牙右邊

3、第4顆曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系統(tǒng)：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。外傷、手術(shù)史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節(jié)缺損，左手手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史：生于上海，未到過外地。16歲

4、參加工作。吸煙20年，每天10-20支；飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓病史。家族史：20年前父親患結(jié)核病故；母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。體格檢查一般情況：體溫37C，脈搏62次/分，脈細(xì)緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作。皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛。頭部：無壓痛

5、、無外傷、疤痕，頭發(fā)烏黑光亮。頭顱：無畸形。眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射良好，視力較差。耳部：雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常。鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴缘?，無瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部：對(duì)稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中。胸部：

6、胸廓兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動(dòng)度4cm。聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間隙鎖骨正中線內(nèi)0.5cm處，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性沖動(dòng)，無摩擦感及細(xì)震感。脈細(xì)緩。叩診：心濁音界如下：左（cm）肋間右（cm）2335379聽診：心律齊，心率62/min。心尖部可聞及1級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2

7、P2腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動(dòng)波及腸型。觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1cm，劍突下3cm，質(zhì)地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，尿道口無分泌物。睪丸雙側(cè)等大，無觸痛、無腫脹，附睪無結(jié)節(jié)。肛門胸膝位三點(diǎn)處有綠豆大小皮瓣。脊柱及四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側(cè)肌力、肌張力正常，對(duì)稱。關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，行動(dòng)自如。右食指末二節(jié)缺損。神經(jīng)系統(tǒng)：肢體知覺及運(yùn)動(dòng)正常。肱二頭肌腱、肱三頭

8、肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。檢驗(yàn)：血紅蛋白88g/l，尿常規(guī)陰性，大便常規(guī)陰性，大便潛血試驗(yàn)（）。小結(jié)：患者男性，53歲，上腹隱痛1年，伴頭昏黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。眼結(jié)膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質(zhì)軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關(guān)節(jié)正常，右手食指莫二節(jié)缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/l。大便潛血試驗(yàn)。辨證分析：病史1年，中脘隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯反酸、噯氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈?zāi)垦?，四肢乏力，繼

9、而大便稀溏不實(shí)，色黑如漆，脈細(xì)緩無結(jié)代。面色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，苔薄白。證候分析：脾胃虛寒，氣機(jī)不暢，血因寒凝，脈因寒而閉；脈閉則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡(luò)。傷陽絡(luò)則血上溢，傷陰絡(luò)則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦Ｖ蓙硪?。最后診斷（2010-1-12）中醫(yī)：1 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)） 2 眩暈（氣血兩虧）。西醫(yī)：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍，胃癌？ 2 失血性貧血（急性） 3 食指缺損，外傷性，右食指末二節(jié) 4 齲病。 5 眼底出血原因待查。病程記錄患者殷福文，男，52歲。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經(jīng)急診入院。上腹部規(guī)律性疼痛，喜暖

10、喜按，得食則安，無明顯消瘦。昨日突然感到胃內(nèi)嘈雜灼熱，進(jìn)熱飲料后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，繼而排黑便2次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白88g/l，心肺未見特殊。有較長期飲酒嗜好。舌質(zhì)淡，脈象細(xì)緩?？紤]潰瘍病并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先予流質(zhì)飲食、靜脈補(bǔ)液。中醫(yī)辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛，根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)、活血止血。處方如下：1 云南白藥1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。2 炙黃芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大棗7枚 炒蒲黃9g 五靈脂9g 地榆炭6g 側(cè)柏炭6g2劑。今明各1劑，水煎服2次，

11、上午9時(shí)煎煮后，一次涼服。下午3時(shí)煎煮后，1次涼服。嚴(yán)格觀察病情，明日作血紅蛋白、大便潛血等檢查，備血。在出血停止后，申請(qǐng)胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。病程記錄：朱春琴2010-1-5 患者仍感到頭暈乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛。查血紅蛋白75g/l，出血情況尚未完全控制，繼續(xù)補(bǔ)液。囑患者絕對(duì)臥床休息，并繼續(xù)嚴(yán)格觀察病情變化。輸液中家用止血?jiǎng)?，靜滴。病程記錄：朱春琴2010-1-6今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可，頭暈減輕，大便開始轉(zhuǎn)黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白。分析：氣為血之帥，血為氣之母，血去陰傷，氣隨血亡。應(yīng)予以攝血。用當(dāng)歸

12、補(bǔ)血湯加味。全當(dāng)歸9g 炙黃芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 側(cè)柏炭6g 貫眾炭6g 炒山藥9g 制黃精9g 肥玉竹9g 生地6g 大棗7枚 炙甘草3g 3劑，每日1劑，水煎服，上下午各一次。 病程記錄：朱春琴2010-1-10今日胃鏡檢查，見到十二指腸球部近大彎側(cè)黏膜腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點(diǎn)，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認(rèn)為從病因、病癥分析，潰瘍病合并出血為本，貧血為標(biāo)。根據(jù)“甚者獨(dú)行，間者并行”的原則，考慮應(yīng)用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養(yǎng)血。 病程記錄：朱春琴2010-1-15今日眼科會(huì)診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質(zhì)輕度渾濁，兩眼底下方視

13、網(wǎng)膜可見小片鮮紅色出血區(qū)，兩眼黃斑，可見翳狀黑色渾濁。擬診：1 眼底出血，原因待查。2 兩眼老年性白內(nèi)障，早期。 囑用中藥治療，減少活動(dòng)。繼續(xù)尋查眼底出血原因。 病程記錄：朱春琴/王光明2010-1-20 交班記錄患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年，伴黑便頭暈1天，于1月4日急診入院?；颊哐獕?35/82.5mmHg，面色微黃，抓甲不榮，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，大便潛血陽性。入院后給予補(bǔ)液、云南白藥、白芨粉及健脾益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩(wěn)定。血壓142.5/90mmHg，胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經(jīng)眼科會(huì)診發(fā)現(xiàn)眼底出血。目前患者時(shí)感頭暈乏力，納食不香，有時(shí)大便帶

14、有鮮血。血紅蛋白92g/l。請(qǐng)注意：1 密切觀察血紅蛋白變化情況。并注意黑便。2一周后邀請(qǐng)眼科會(huì)診。 病程記錄：朱春琴王光明2010-1-29 出院記錄患者上周上腹隱痛1年，伴黑便2次頭暈而入我科治療。入院體格檢查：貧血外貌，血壓135/82.5mmHg。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟位于脅下1cm處，脾未能觸及，血紅蛋白88g/l，大便潛血陽性。入院后給予支持療法。云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩(wěn)定，腹痛緩解，血壓140/90mmHg。大便潛血試驗(yàn)陰性。眼底出血（原因未明）好轉(zhuǎn)。血紅蛋白上升至116g/l，肝腎功能正常。今日出院。共住院25日，根據(jù)“損其脾者，調(diào)其飲食，適其喜溫”，出院后繼續(xù)服用健脾養(yǎng)胃方藥。小建中湯加減：炙黃芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 紅藤9 冬瓜子15 炒山藥15 黃精15 玉竹9 甘草3 大棗10