冠心病心絞痛課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Heart Disease,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義 冠脈粥樣斑塊形成或痙攣致心肌缺血,缺氧,這樣的心臟病即為冠心病. 影響因素：危險因素、地區(qū)差異、經(jīng)濟水平等,2,學(xué)習(xí)交流PPT, 分型 ( Classification ) 隱匿型（latent）冠心病無癥狀,心電圖可有異常,表現(xiàn)為ST段壓低,T波:低平,倒置 心絞痛型 (angina )發(fā)作性胸骨后痛,為心肌一過性缺血引起 心肌梗死型 (myocardiac infarction )冠脈閉塞心肌急性缺血壞死 缺血性心肌病型 (heart failure )表現(xiàn)為心臟擴大,心衰和arrhythmi

2、a,為長期心肌缺血,心肌纖維化起引.臨床與擴張型心肌病相似. 猝死型 ( sudden death )心肌缺血致心電紊亂,引起嚴(yán)重arrhythmia(ventricular ),發(fā)生心臟驟停而猝然死亡.,3,學(xué)習(xí)交流PPT,心絞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脈供血不足所致心肌暫時性缺血、缺氧，以陣發(fā)性胸痛為臨床特征的綜合征。 病因：冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄和/或血管痙攣 少數(shù)： 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脈畸形 (

3、Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主動脈炎(syphilitic aortic insufficiency ),4,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā) 病 機 制 與 病 理 生 理 (Pathologic mechanism and pathophysiology) 心肌暫時性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代謝的改變 狹窄或痙攣，一支或多支血管病變； 側(cè)枝循環(huán)的建立，冠脈儲備能力的改變 冠脈小動脈病變（X綜合征：胸痛，心電圖異常，造影無改變） 交感神經(jīng)激活：心率加快，耗氧增加 血紅蛋白和氧的離解異常 誘因：高血壓、運動、情緒因素、吸煙、寒冷、飽餐等,5,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)：

4、胸痛為主要臨床表現(xiàn)( Chest pain ) 特點(Characteristics of angina ) 1. 部位(region)：胸骨上段或中段后、心尖區(qū)、其他部位 2. 性質(zhì)(character):壓迫,壓榨感,不為針刺樣. 3. 持續(xù)時間(duration ); 3至5分鐘 4. 誘因(inducing factors);勞動或情緒激動 5. 緩解方式(relieved by rest or nitroglycerin ):停止原誘發(fā)活動即緩解.含服硝酸甘油 體征：多缺如(rare )心率快,血壓高,焦慮,出汗,有時出現(xiàn)第三或第四奔馬律,6,學(xué)習(xí)交流PPT,心絞痛的分型 勞累性心絞

5、痛( Effort angina )心肌需氧增加為主 穩(wěn)定型（stable angina pectoris） 初發(fā)型（recent onset AP） 惡化型（accelerated AP） 自發(fā)性心絞痛：心肌儲備能力及供氧能力明顯下降為主 (Spontaneous angina ) 變異型（prizemans AP） 臥位型（angina decubitus） 梗死后（postinfarction AP） 急性冠脈功能不全（acute coronary insufficiency） 混合性( Mixed angina ) 不穩(wěn)定型心絞痛 （unstable angina pectoris，U

6、AP ）：除穩(wěn)定型外，均納入此范疇，為重點防治研究內(nèi)容,7,學(xué)習(xí)交流PPT,實驗室與其他檢查(Laboratory test ) 一.心電圖(Electrocardiogram ECK ) 靜息ECK：典型發(fā)作心肌缺血，ST段壓低，T波倒置 心電圖負荷試驗(exercise test )平板、踏車 動態(tài)心電圖（Holter） 二. 反射性核素檢查（SPECT）及藥物負荷SPECT 三 . X線檢查、冠脈造影 四. 血管內(nèi)超聲、超音速CT,8,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷 ( Diagnosis) 病史、典型臨床癥狀 實驗室檢查：心肌缺血、血管病變（直接或間接依據(jù)） 危險因素 鑒別診斷：Differe

7、ntial diagnosis 排除其他原因所致心絞痛 胸痛的鑒別,9,學(xué)習(xí)交流PPT,防 治 (Prevention and therapy ) 一般治療：休息，危險因素控制，防止誘因 藥物治療：三大類一線藥物(first line drugs) 一、硝酸酯類(Nitrates )： NO作用、擴冠、減少靜脈回流，降低心肌負荷，減少心肌耗氧 硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服，發(fā)作時服用 二硝酸異山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg，Tid 控釋片：易順脈片；異舒吉（靜滴）噴霧劑 單硝酸異山梨醇酯 （魯南欣康）20mg，Bid,10,學(xué)習(xí)

8、交流PPT,二 . -阻滯劑 (B-Blockers) 減少心肌耗氧，減慢心率，降壓 阿替洛爾（Atenolol）（氨酰心安）25mg Bid 美托洛爾（Metoprolol）（倍他洛克）25mg Bid 比索洛爾（Bisoprolol）（博蘇）5mg qd （長效） 禁忌癥(Contraindication)：低血壓、哮喘、高度AVB 注意事項 (Notes)：小劑量開始；停藥時逐步減量,11,學(xué)習(xí)交流PPT,三 . 鈣拮抗劑（Calcium antagonist，CA） 抑制心肌收縮、減低氧耗、擴冠、擴充外周動脈、降壓 二氫吡啶類 硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid 長效

9、絡(luò)合喜 （Amlodipine，氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg Qd 非二氫吡啶類 維拉帕米（ Verapamil，異搏定）40mg Tid 地爾硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 減慢心率 以冠脈痙攣為主的心絞痛（變異型），CA為首選藥,12,學(xué)習(xí)交流PPT,四 . 其他藥物 萬爽力（Vasorel；即曲美他嗪，Trimetazidine） 改善心肌代謝，擴冠 20mg Tid 中藥：丹參制品（復(fù)方丹參滴丸等） 五 . 有創(chuàng)治療(Invasive treatment ) 冠脈搭橋術(shù)（CABG） 球囊擴張術(shù)（PTCA） 支架術(shù)等 (Stent implan

10、ted ),13,學(xué)習(xí)交流PPT,UA 的 臨 床 分 型1.初發(fā)勞力型:1個月內(nèi)的新發(fā)心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛史,但近半年內(nèi) 未發(fā)作心絞痛 )2 .惡化勞力型:發(fā)作頻度,時間與程度均增加,但誘發(fā)閾值降低,硝酸甘油止痛作用也降低 (三增二降 ),病程在2個月以內(nèi)3.靜息性心絞痛:休息時或輕微活動即誘發(fā).4.梗死后心絞痛:AMI后24小時至一個月發(fā)生的心絞痛.5.變異型心絞痛:休息或一般活動時發(fā)生者,發(fā)作時ECG的ST段暫時性抬高.,14,學(xué)習(xí)交流PPT,U A 的 發(fā) 病 機 制 一.病理基礎(chǔ) : 冠狀動脈粥樣斑塊極其不穩(wěn)定，表現(xiàn)為斑塊脂質(zhì)核心飽滿，大量炎性細胞浸潤，釋放蛋白分解酶溶解膠原

11、，促使纖維帽外殼變薄班塊破裂,血管收縮,血小板粘附,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或壞死； 二. 85%或更多的ST段抬高的MI存在完全閉塞罪犯血管的血栓, 主要成分為纖維蛋白,含多量紅細胞,故稱紅色血栓;三. UA與無ST抬高的MI的血栓主要成分為血小板故稱白色血栓,堵塞血管不完全.心肌嚴(yán)重缺血或發(fā)生微小心肌損害或梗死,所以心肌損傷標(biāo)志物亦可能測出,15,學(xué)習(xí)交流PPT,斑塊破裂血栓形成,16,學(xué)習(xí)交流PPT,不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險度分層,17,學(xué)習(xí)交流PPT,防 治 (Prevention and therapy ) 一般治療：休息， 監(jiān)護，危險因素控制 藥物治療：三大類一線藥物+抗栓治療 介入治療 外科手術(shù),18,學(xué)習(xí)交流PPT,抗栓治療 抗血小板藥 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林:通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶，使血栓素合成減 少,50300mg/日 氯比格雷