第六章團體保險.ppt

1、第七章 團體保險,group life insurance,第一節(jié) 團體保險的概念和特點,一 概念 團體保險是以團體作為投保人，與保險人訂立一份總的保險單，承保團體全體或大部分成員的一種人身保險。 第一張團體壽險合同:美國公平壽險公司1912年簽發(fā).,世界最大團單,時間：2005年 保險人：中意人壽 投保人：中石油集團 被保險人：中石油集團的39萬名員工 險種：終身即期年金、退休金計劃 保費：躉交24億美元，約合200多億元人民幣。,1投保人。,團體保險的投保人是有其特定的業(yè)務(wù)活動，獨立核算的團體，而不是專為參加保險而臨時聚集的一群老弱病殘者。 符合承保條件的團體類型: 單一雇主團體； 保單持

2、有人：單一雇主；被保險成員：雇員； 受益人：雇員或其受益人,債務(wù)人、債權(quán)人團體； 保單持有人：債權(quán)人；被保險成員：債務(wù)人； 受益人：債權(quán)人 勞工工會團體； 保單持有人：工會；被保險成員：工會會員； 受益人：工會會員或其受益人 多雇主團體； 保單持有人：主辦人；被保險成員：多個雇主的雇員；受益人：雇員或其受益人,2被保險人。,團體保險的被保險人必須是團體的全部或大部分成員（一般要求75%以上），并且是能正常工作或勞動的在職人員，被保險人免檢身體。,3保險金額。,團體保險的保險金額依一定的原則確定，被保險人不能自由選擇。通常決定保險金額的方式有： 所有被保險人統(tǒng)一保額； 以被保險人工資水平為基礎(chǔ)；

3、 以被保險人的職務(wù)為基礎(chǔ)； 以被保險人服務(wù)年限為基礎(chǔ)。,4受益人。,團體保險的受益人由其被保險人指定，一般投保團體不能成為受益人。 新保險法第三十九條規(guī)定:“人身保險的受益人由被保險人或投保人指定。投保人指定受益人時,須征得被保險人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險,不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人?！?二、團體保險的特征,（一）以團體風險選擇代替?zhèn)€人風險選擇； 只能以團體整體承保，不能拒絕其中的個體； （二）以團體保險單代替?zhèn)€人保險單； 團體是總保單的持有人，每個被保險人僅持有一張保險證。 （三）保險費率低，保障性高； 手續(xù)簡便、免體檢、總體風險低、貢獻性保費、集體作

4、業(yè),（四）團體保險計劃具有靈活性； 屬于一種員工福利計劃，投保人可以參與協(xié)商。 （五）手冊法和經(jīng)驗法相結(jié)合制定費率； 費率計算依據(jù)團體人數(shù)累計的死亡率和并發(fā)率 手冊費率法：不考慮特定團體先前賠付經(jīng)歷的情況； 適用情況：新投保團體首期保費；小團體的續(xù)期費率 經(jīng)驗費率法：以特定團體先前賠付經(jīng)歷為基礎(chǔ)； 適用情況：大型團體的續(xù)期保費,三、團體保險的優(yōu)缺點,（一）團體保險的優(yōu)點 對保險公司：保險費收入高、成本低、避免逆向選擇； 對企業(yè)：增強吸引力；稅收優(yōu)惠； 對職工：獲得福利,（二）團體人身保險的局限性,1、只能提供臨時性的保障； 離開該團體時將失去保障 2、降低了對個人人身保險的需求； 3、不能滿足

5、團體內(nèi)成員的個性化保險需求； 保險金額統(tǒng)一化,四 團體保險的風險選擇,（一）團體存在的目的； （二）團體的穩(wěn)定性； （三）團體內(nèi)成員的流動性； （四）團體的規(guī)模； （五）業(yè)務(wù)的性質(zhì)；,（六）員工組類； （七）參加人數(shù)的比例； （八）給付水平； （九）以往的保險和索賠記錄；,第二節(jié) 團體保險的種類,團體人壽保險 團體年金保險 團體健康保險 團體意外傷害保險 日本團體保險,一 團體人壽保險,（一）概念：團體人壽保險是保險人根據(jù)各企業(yè)或社會團體向自己的成員提供更高的福利，或為經(jīng)營者提供利益保障為目的，設(shè)計的一種福利性或保障企業(yè)和社會團體利益的一種團體保險。,（二）團體人壽保險的主要險種,1.團體定期

6、壽險 （Group Term Insurunce） 2 團體信用人壽保險 （Group Creditor Life Insurance） 3.團體終身人壽保險 （Group Permanent Insurance）,1.團體定期壽險（Group Term Insurunce）,1） 概念 團體定期壽險是以團體方式投保的定期死亡保險，保險人承擔在保險期內(nèi)被保險人死亡，給付保險金的責任。 2） 特點 保險期限短，一般為一年。 大多為更新式壽險合同：自動更新而無需可保證明，同時刪除已脫離團體的成員，增加新進成員。 采用自然保費，沒有現(xiàn)金價值。,團體壽險的保險費由企業(yè)負擔的部分，在稅收上一般可以得到優(yōu)

7、惠。在美國，若每位雇員的保險金額在50000美元以內(nèi)，并且保險費全部由雇主負擔，則這部分保險費可作為費用處理，免交所得稅。如果團體定期壽險的保費，由被保險人個人負擔，則對這部分保費也可免交個人所得稅。,2 團體信用人壽保險（Group Creditor Life Insurance）,這是基于債權(quán)人與債務(wù)人之間的債權(quán)債務(wù)關(guān)系而簽訂的保險合同，是債權(quán)人以其現(xiàn)在和未來的債務(wù)人的生命作為保險標的，以保單持有人（債權(quán)人）為受益人（這與其他團體人壽保險有所不同，比如團體定期壽險的保單持有人投保團體并不是受益人）；被保險人死亡時，保險公司給付保險金來抵償被保險人所負債務(wù)。其保費可以由投保人單方面負擔，也可

8、由債務(wù)人或雙方共同承擔。法律一般規(guī)定，債權(quán)人不得以要求參加團體信用壽險作為擴張信用的條件或手段，以防止道德危險的發(fā)生，保證保險人的利益。,3、團體終身壽險 （Group Permanent Insurance） 這是一類組合險種，即把團體定期保險作為基本形式，搭配由儲蓄性的個人保險（如終身壽險、養(yǎng)老保險等）。 根據(jù)繳費方式可分為兩類： 團體繳清保險 均衡保費式團體長期人壽保險。,1 團體繳清保險（Group Paid-up Life Insurance）,是由一年定期死亡保險和終身死亡保險相結(jié)合的險種，前者由投保團體負擔保費。采取躉繳保費的方式。,具體辦法是：總的保額由雇主與雇員協(xié)商約定，雇主

9、每年以躉繳保費方式為雇員投保1年定期死亡保險，其保額為總保額與終身死亡保險累積保額的差額。雇員每年則以躉繳保費的方式為自己投保一次終身死亡保險，雇員每年交付的保費相同，但因年齡的變化，每年購買的終身死亡保險的保額不同。由于終身死亡保險的累積保額逐年增加，因此1年定期死亡保險的保額逐年減少，雇主的保費負擔也逐年減輕。終身死亡保險保單上具有現(xiàn)金價值，雇員無論何時死亡都可獲得保單上總的保險金額，脫離團體或退休時可繼續(xù)享受保險保障，也可退保、領(lǐng)取退保金。,2 均衡保費型的團體終身保險（Level Premium Plans）,一般是由公司、企業(yè)為員工投保限期繳費的終身死亡保險，采用均衡保險費方法 保費

10、即可由雇主（投保團體）獨立負擔，也可由雇主與雇員共同負擔，雇員對其自付保費部分擁有其中的現(xiàn)金價值,3 儲金式團體終身保險（Deposit Funds）,就是由保險人與企業(yè)共同設(shè)立一特別基金，每年由分紅累積或企業(yè)劃拔資金交由保險人運用，待到員工退休時則可以運用此基金購買定期險或由保險人直接提供給付以保障退休生活,二 團體年金保險,以團體方式購買的年金保險就是團體年金保險。團體年金保險的投保人以被保險人為年金受領(lǐng)人，保險費由投保人全部或部分承擔。團體年金主要用于退休后的生活補助，具有福利性質(zhì)。主要有三種：,（一）團體延期繳清年金保險,該團體年金保險是由投保人為每一位在職員工投保，其員工在退休后才能

11、開始領(lǐng)取年金的保險。投保人每年躉繳一次延期年金保險費。隨員工工作年限的增加，退休后年金數(shù)額也增加。,（二）預存管理團體年金保險,該團體年金保險也是由投保人為員工繳納延期年金保險費的團體保險，但其繳納的保費并不記在每個員工的名下，而是作為投保人每年向保險人繳納的基金本金，當某個員工達到退休年齡時，才從中劃出基金本金，為該員工投保個人即期終身年金保險。,（三）保證團體年金保險。,是預存管理年金中演化出來的保險形式。具體形式是：投保人按員工退休后應領(lǐng)取的年金額繳納保險費的方式，形成一筆基金，保險人要保證員工退休后按約定金額支付保險年金，基金的投資收益歸入基金。一旦基金的數(shù)額低于員工約定年金額的躉繳保

12、費時，立即將基金分解到員工個人名下，作為躉繳保費，為員工投保繳清延期終身年金保險。此類保險確保了員工的利益。,三 團體健康保險,團體健康保險是指以團體或其雇主作為投保人，同保險人簽訂保險合同，以其所屬員工作為被保險人(包含團體中的退休員工)，約定由團體雇主獨自繳付保險費，或由雇主與團體員工分擔保險費，當被保險人因疾病或意外所需的醫(yī)療費用以及收入損失時，由保險人負責給付保險金的一種團體保險,（一）團體（基本）醫(yī)療費用保險,在這種團體健康保險中，當被保險人在保險責任期開始后，因疾病而住院治療時，保險人將負責給付其住院費用、治療費用、醫(yī)生出診費用以及透視費用和化驗費用等。,（二）團體補充醫(yī)療保險,團

13、體補充醫(yī)療保險也稱團體高額醫(yī)療保險，是以排除基本醫(yī)療保險中的諸多限制為主要目的的團體健康保險產(chǎn)品。,（三） 團體特種醫(yī)療費用保險,團體特種醫(yī)療費用保險主要包括團體長期護理保險、團體牙科費用保險、團體眼科保健保險等。,（四） 團體喪失工作能力收入保險,團體喪失工作能力收入保險又稱為團體殘疾收入保險，它是以團體或雇主作為投保人，以團體下屬員工為被保險人，由保險人承擔補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入的責任的一種團體保險。,四 團體意外傷害保險,團體意外傷害保險是以團體方式投保的人身意外保險，而其保險責任、給付方式則與個人意外傷害保險相同。由于意外傷害保險的保險費率與被保險人的年齡和健康無關(guān)

14、，而是取決于被保險人的職業(yè)，而一個團體的成員從事風險性質(zhì)相同或相近的工作，所以與人壽保險、健康保險相比，意外傷害保險最有條件采用團體方式投保。,五 日本的團體保險,案例：Y1（企業(yè)，投保人，保險金受益人，被告）分別同Y2Y10（9家生命保險公司，保險人，被告，以下簡稱為“Y2等”）簽訂了以該企業(yè)職工為被保險人，以企業(yè)為保險金受益人的團體生命保險合同。保險費由Y1負擔。Y1加入保險的目的是：當企業(yè)職工發(fā)生意外時，企業(yè)可以通過取得保險金，來減輕企業(yè)支付給遺屬職工退職金以及撫恤金而產(chǎn)生的負擔；同時也可以從保險公司那里得到一部分的保險金來填補企業(yè)的損失。,Y1在加入保險時，向企業(yè)職工做過說明，取得同意

15、后，統(tǒng)一由Y1辦理了投保的手續(xù)。在上述保險的有效期間內(nèi)，A（企業(yè)職工，被保險人，訴外人）因病身故。Y1為了向Y2等請求支付A的死亡保險金，要求X（A的妻子,原告）填寫文件時，遭到X的拒絕。X向Y1提出，Y2等支付給Y1的保險金是歸屬于X的，請求Y1將保險金的受益權(quán)交還給X，遭到了Y1的拒絕。為此，X遂向名古屋地方裁判所提起訴訟，要求確認保險金的歸屬。,日本團體保險概況,長期以來，日本團體壽險遵循向企業(yè)經(jīng)營者提供保障的指導思想。當經(jīng)營者遇到其職工發(fā)生意外無法正常工作而帶來巨大損失時，保險公司則根據(jù)團體壽險合同，向經(jīng)營者支付保險金，以保障經(jīng)營者的利益。這樣的經(jīng)營原則一直延續(xù)到上世紀末。,上世紀90

16、年代后期，日本進入了長達11年之久的經(jīng)濟危機，從此，圍繞團體壽險的經(jīng)營原則所發(fā)生的爭議和質(zhì)疑的訴訟劇增。一旦發(fā)生保險事故（職工病故或意外死亡），巨額保險金落入經(jīng)營者的腰包，職工的家屬（遺族）則無法受益。廣大職工紛紛質(zhì)疑 “被保險人是自身，家屬無權(quán)問津保險金，卻讓企業(yè)或團體坐享受益”的合理性和公平性。問題逐漸社會化，使得日本壽險界和企業(yè)界不得不正視問題的嚴重性，重新審視這種經(jīng)營原則的實效性。,于是研發(fā)出了以職工為受益人的第二種類型的團體壽險產(chǎn)品。 目前，日本團體壽險分為兩種，一種是A型保險，另外一種是B型保險。,A型保險團體負擔保費,A型保險團體壽險的特征： 1.保費是由投保人（團體）繳付的 2

17、.不需要體檢。 3.保險金受益人是投保人，也就是該投保的團體。團體在領(lǐng)受到死亡保險金之后，會將其中的一部分作為對成員（一般是職工）家屬的撫恤金或吊唁費用支付給遺族。,B型保險個人負擔保費,B型保險同A型保險有四個區(qū)別： 1.B型受益人由被保險人自己決定 2.可以將自己的家屬列入保險的對象之中 3.個人所繳納的保費，可以減輕納稅人一部分的所得稅和居民稅的負擔。 4.B型保險是自由加入，而A型保險是公司全體職工為一個整體，加入者人數(shù)必須達到全體職工人數(shù)的一定比例，少于一定的比例，就不能投保。,例 中英團體一年定期壽險,1、保險責任 身故保險金 在保險期間內(nèi)，您的員工身故，無論是由意外傷害事故還是疾

18、病所導致，我們均將根據(jù)約定給付身故保險金，本合同對該員工的保險責任終止。,2、產(chǎn)品特點 不同的保障內(nèi)容，由您靈活做主 可根據(jù)您的需要為不同員工設(shè)定不同保額、保險期間，經(jīng)濟實惠，方便靈活。 組合其它險種，將保障延伸 可與其它主險及附加險進行組合，全面滿足保障需求。 員工家屬亦可投保，體現(xiàn)您的人文關(guān)懷 符合條件的員工配偶和子女均可成為附屬被保險人，體現(xiàn)您對員工多方位的關(guān)懷。,3、投保實務(wù) 投保范圍 凡能正常工作或勞動的正式在職員工，經(jīng)審核同意，均可作為被保險人。 被保險人的配偶或子女，經(jīng)審核同意，均可作為附屬被保險人。 保險期間 一年或一年以下 投保年齡 1660周歲,可附加的險種 中英附加團體意

19、外傷害保險 中英附加團體意外傷害醫(yī)療保險 中英附加團體意外傷害住院收入保障保險 中英附加團體住院醫(yī)療保險 中英附加團體疾病住院收入保障保險 中英附加團體補充門診急診醫(yī)療保險 中英附加團體補充住院醫(yī)療保險,團單樣式,案例,案情介紹 2006年8月31日， A大學(投保人)與Y保險公司(被告，保險人)簽訂學生團體短期健康保險和意外傷害保險合同一份，受益人為被保險人即包括X(原告，A大學學生)。在內(nèi)的7000余名在校學生，保險期限一年，保費為每人30元，投保險種包括學生意外傷害保險、附加學生意外傷害醫(yī)療保險和學生幼兒住院醫(yī)療保險在內(nèi)的三個險種，其中學生幼兒住院醫(yī)療保險保額為60000元。保險條款規(guī)定

20、，保險責任范圍為保單生效30天后，被保險人因病住院所實際支出的合理醫(yī)療費用，按級距分段計算給付住院醫(yī)療保險金。該保險合同于同年9月1日零時起生效。,同年10月13日，X因“突發(fā)頭痛伴嘔吐7小時”住院，經(jīng)診斷為左小腦動靜脈畸形，X既往3年前有左小腦動靜脈畸形手術(shù)史。X經(jīng)住院治療，做了左小腦動靜脈畸形切除手術(shù)，住院期間支付的醫(yī)療費合計36719.9元。根據(jù)保險單的特別約定，核定出醫(yī)療費有效金額為27668.86元。X向Y保險公司提出給付保險金申請遭拒絕，X遂訴至南京市鼓樓區(qū)法院。,Y保險公司的投保單規(guī)定：“投保人、被保險人必須如實告知，否則保險人有權(quán)依法解除合同，并對保險合同解除前發(fā)生的保險事故不

21、承擔保險責任。所有告知事項以書面告知為準，口頭告知無效”。保險條款中也規(guī)定，訂立本合同時，保險公司應向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知。保險條款還規(guī)定，因未告知的既往癥，造成被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，保險公司不負給付保險金的責任。A大學與Y保險公司訂立保險合同時，Y保險公司未要求學校為參保學生進行保前體檢，沒有通過投保人向每名參保的被保險人提供書面合同條款說明的資料及詢問其健康狀況的詢問單，也未要求A大學向保險公司提供的參加保險學生名單中設(shè)置每名學生包括既往病史在內(nèi)的健康告知狀況明細。,A大學在投保人

22、聲明欄蓋章，并向Y保險公司出具一份聲明，稱其已向保險公司“如實告知”。投保單中投保人聲明欄注明，告知聲明書中填“”，即作為投保人“是”的答復，但該告知聲明書的“被保險人健康告知欄”及“其他告知事項”的每一詢問事項后的方框中均為空白，Y保險公司并未就告知欄中的事項對A大學提出一一詢問。,法院判決,法院認為，投保人A大學與Y保險公司簽訂的保險合同合法有效。X因病住院并實際支付了醫(yī)療費用，已構(gòu)成保險事故。我國保險法采用詢問告知主義原則，即投保人的告知范圍，以保險人詢問的事項為限，對保險人未詢問的事項，不負有告知義務(wù)。投保人應當告知的事項，僅限于投保人或者被保險人知道或者應當知道的重要事實或事項。,Y

23、保險公司提供的投保單、保險條款中規(guī)定了投保人、被保險人必須如實告知，且所有告知事項以書面告知為準，在訂立保險合同時，Y保險公司就應采取書面詢問的具體措施：如向每名參保學生發(fā)放詢問單，或者通過要求學校在其提供的參保學生名單中，設(shè)置每名被保險人健康告知欄等方式，詢問每名被保險人的身體狀況，以及是否有與重大疾病有關(guān)而涉及保險人免責的既往癥等內(nèi)容。,雖然A大學在投保單的投保人聲明欄蓋了章，并向Y保險公司出具了已告知的聲明。但這并不能證明Y保險公司向投保人A大學一一詢問過7000余名參保學生的身體狀況以及是否有既往癥。因Y保險公司未采取有效措施向投保人提出一一詢問，使得作為被保險人之一的X，在對投保單和

24、保險條款中所規(guī)定的詢問內(nèi)容和不履行告知義務(wù)的后果處于不知情的狀況下，無法通過投保人A大學向Y保險公司告知其既往病史。而投保人A大學并非專業(yè)保險機構(gòu)，也非兼業(yè)保險代理人，在Y保險公司未提出一一詢問的情況下，并不負擔對原告的既往癥告知的義務(wù)。綜上所述，Y保險人因未告知的既往癥而免責的保險條款不發(fā)生效力，Y保險公司對原告在保險期限內(nèi)住院所產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用，應承擔給付保險金責任。,根據(jù)保險單的特別約定，核定出醫(yī)療費有效金額為27668.86元，在保險合同特別約定的60000元保險保額范圍內(nèi)，依照保險條款規(guī)定的按級距分段計算法，算得應給付住院醫(yī)療保險金為22751.97元。 據(jù)此，法院判決被告Y保險公

25、司給付X保險金22751.97元。,案例2 團體保險的被保險人可否流動,案情：黃先生和朋友一起開了家有限責任公司，主要在各個生活社區(qū)設(shè)點出售直飲水。公司現(xiàn)有員工10人，其中4名機修工人，其他的是銷售及財務(wù)人員。黃先生在保險公司的朋友叫他買點團體意外險，說機修人員及推銷人員經(jīng)常在外面，若買意外險后員工出事可以賠償，會減輕小企業(yè)的負擔。,黃先生考慮到公司新成立，萬一遭遇到意外事故，自己很難保證可以給員工足夠的賠償，同時，也考慮到團體險確實不錯，即使公司人員流動比較頻繁，團體險還可以轉(zhuǎn)給新員工，不會隨著員工流失而損失，于是就為每位員工購買了年投入每人130元的團體意外傷害險。,2006年夏天，公司成

26、立不到一年，機修工人小李出外作業(yè)時，遭遇了交通意外。通過保險公司，該員工獲得了傷殘賠償。然而，由于身體傷殘，小李需要修養(yǎng)，不能繼續(xù)在公司工作，2007年初，黃先生就招聘了一名新員工頂替他。,沒想到禍不單行。新員工到公司工作沒幾天，外出作業(yè)的時候，再次出了交通意外。這一次，黃先生去保險公司為員工理賠時遭遇到了問題。保險公司以該員工沒有參加團體險為理由拒絕黃先生的理賠申請。黃先生納悶了，團體險不是可以在員工中轉(zhuǎn)移的嗎？既然新員工頂了以前員工的職位，為什么團體險就失效了？,分析：雖然團險的承保成員是可以流動的，但是，并不是自動流動的。作為單位，要承擔向保險公司提出變更請求的責任。,案例3 單位為職工投保，職工因私事致傷返還保險賠償金糾紛案,案情：華德裝飾工程有限公司與中國人保無錫分公司簽訂了團體人身意外傷害保險合同。陸培基是被保險人之一，保險金額元。人身意外險保單上載明，發(fā)生保險賠償金事項時，保險賠償金由投保人轉(zhuǎn)交被保險人或受益人。,年月日，陸培基因私事在他人家中跌傷，經(jīng)診斷為右尺骨鷹嘴撕脫性骨折，為此病假天。在此期間，單位為陸培基發(fā)了工資、勞保待遇（未發(fā)獎金）。年月日，中國人民保險公司無錫分公司按協(xié)議付給被告保險賠償金元。此款是按陸培基停工天數(shù)核定的。單位未將此款轉(zhuǎn)交陸培基。為此，陸培基向法院提起訴訟，要求單位返還被侵吞的人身保