囊性腎癌鑒別診斷課件

1、病例,臨床資料 女 33歲，B超示左腎囊腫，擬進(jìn)一步檢查,1,學(xué)習(xí)交流PPT,CT值約25-29HU,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷思路：,1、有沒(méi)有病變 2、病變的定位 3、病變的影像學(xué)表現(xiàn) 4、結(jié)合臨床 5、診斷與鑒別診斷,4,學(xué)習(xí)交流PPT,（左腎囊腫壁）送檢囊壁樣組織，囊壁灶區(qū)見(jiàn)胞漿淡染或透明的細(xì)胞呈腺管樣或小巢狀排列，并見(jiàn)薄壁血管分隔，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合多房性囊性腎透明細(xì)胞癌。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,男 47歲 體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫3年，右腰酸脹痛1月,7,學(xué)習(xí)交流PPT,腎細(xì)胞癌的CT診斷,8,學(xué)習(xí)交流PPT,腎臟腫瘤較為常見(jiàn)，其中以惡性居多，常見(jiàn)類

2、型由高到低依次為腎細(xì)胞癌、腎盂癌和腎母細(xì)胞瘤，少見(jiàn)者為淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,2004 年WHO腎細(xì)胞癌的病理分類,透明細(xì)胞癌：約占腎癌的70%, 5 年生存率約為55%60%。 乳頭狀癌： 約占腎癌的15%20%, 其5 年生存率約為80%90%。 嫌色細(xì)胞癌：約占腎癌的6%11%, 5 年生存率接近90%。 集合管癌和未歸類癌，其中集合管癌約占腎癌的1%，未歸類癌罕見(jiàn)。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床特征,腎細(xì)胞癌約占全部腎惡性腫瘤的85%。 多為40歲以后，男女比例為3：1。 腫瘤多為散發(fā)。 部分腫瘤可為遺傳性，其發(fā)病年齡較輕，男女比例類似，且腫瘤常為多發(fā)。,11,學(xué)習(xí)交流PP

3、T,臨床癥狀,早期無(wú)特殊表現(xiàn)，常因體檢或其他原因檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 以往根據(jù)三聯(lián)征（血尿、腰痛和腹部腫塊）診斷腎癌，此為晚期腎癌的表現(xiàn)，預(yù)后不良。 約1/3患者有腎癌的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、免疫系統(tǒng)改變、激素水平改變、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索靜脈曲張等。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,腎細(xì)胞癌各亞型的CT診斷,13,學(xué)習(xí)交流PPT,一、腎透明細(xì)胞癌,多位于腎皮質(zhì)，壞死、出血、囊變常見(jiàn)。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)皮髓交界期顯著強(qiáng)化，與腎皮質(zhì)強(qiáng)化類似，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化顯著消退，強(qiáng)化方式多為“快進(jìn)快出”。 強(qiáng)化程度是鑒別腎細(xì)胞癌各亞型的最有用參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在皮髓期CT值84HU判斷透明細(xì)胞癌的敏感度為

4、74，而排泄期CT值44HU敏感度為84。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,（左腎腫瘤）透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌（Fuhrman級(jí)）,33HU,174HU,121HU,15,學(xué)習(xí)交流PPT,腎透明細(xì)胞癌（Furhman級(jí)）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,二、乳頭狀腎細(xì)胞癌,多位于腎皮質(zhì)，易出血、壞死、囊變，部分乳頭狀腎細(xì)胞癌邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)或小乳頭樣改變。 以輕度不均勻強(qiáng)化常見(jiàn)。在皮質(zhì)期，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯低于腎皮質(zhì)，其后各期強(qiáng)化程度有增高趨勢(shì)，呈“緩慢升高”型。 強(qiáng)化程度低于腎嫌色細(xì)胞癌。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腫瘤中心一般無(wú)星芒狀或輪輻狀改變。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,29HU,39HU,49HU,（右腎）乳頭狀腎細(xì)胞癌（型）伴壞死，

5、侵及周圍腎組織，腎被膜。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,三、腎嫌色細(xì)胞癌,腫瘤中心多位于腎髓質(zhì)，呈膨脹性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的球形實(shí)質(zhì)性腫瘤。 少血供腫瘤，皮髓交界期多為輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化多樣，多數(shù)強(qiáng)化較皮髓交界期強(qiáng)化明顯，大多數(shù)腫瘤強(qiáng)化相對(duì)均勻，近30腫瘤中心可見(jiàn)星芒狀或輪輻狀改變。 腫瘤較小時(shí)，其密度均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血和囊性變，超過(guò)38腫瘤可出現(xiàn)鈣化，鈣化呈片狀，境界可清楚或模糊。 腎臟腫瘤若大于7cm，均勻一致的輕度強(qiáng)化且伴鈣化，則強(qiáng)烈提示為嫌色細(xì)胞癌。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,26-48HU,72-96HU,72-101HU,病理：嫌色性腎細(xì)胞癌伴出血、壞死、鈣化。,20,學(xué)習(xí)交流

6、PPT,病理：嫌色細(xì)胞癌伴大片狀壞死,21,學(xué)習(xí)交流PPT,四、腎集合管癌,起源于腎髓質(zhì)。 屬于少血供腫瘤，以輕中度強(qiáng)化常見(jiàn)，但強(qiáng)化較乳頭狀腎細(xì)胞癌顯著。 腎集合管癌惡性征象顯著，腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，境界模糊不清 ,易累及腎盂，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,病理：集合管癌伴大片狀壞死，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,32-45HU,35-74HU,39-75HU,23,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷,腎血管平滑肌脂肪瘤 腎盂癌 復(fù)雜性腎囊腫 黃色肉芽腫性腎盂腎炎 腎嗜酸細(xì)胞瘤 腎淋巴瘤 腎轉(zhuǎn)移瘤,24,學(xué)習(xí)交流PPT,一、腎血管平滑肌脂肪瘤,為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，呈密度不均的腫塊，內(nèi)含血管、平滑肌與脂肪

7、，其中脂肪為特殊成分，CT為負(fù)值，多為-90-40Hu。 CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫瘤內(nèi)血管成分明顯強(qiáng)化，達(dá)到血管密度，平滑肌成分也顯示增強(qiáng)，而脂肪成分幾乎不增強(qiáng)，保持原來(lái)負(fù)值。腎癌很少有脂肪成分，此點(diǎn)極有診斷鑒別意義。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,血管平滑肌脂肪瘤,26,學(xué)習(xí)交流PPT,幾個(gè)提示腎血管平滑肌脂肪瘤的CT征象,皮質(zhì)掀起征：是在皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長(zhǎng), 最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。腎細(xì)胞癌呈侵襲性生長(zhǎng)，該征象少見(jiàn), 即使早期腫瘤因生長(zhǎng)迅速掀起皮質(zhì), 但隨著腫瘤的侵襲性生長(zhǎng), 掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞。 腫瘤內(nèi)血管影：腎血管平滑肌脂肪瘤的畸形血管粗大，CT表現(xiàn)為粗圓點(diǎn)狀或條狀高密度

8、影。腎細(xì)胞癌內(nèi)的腫瘤血管管徑較細(xì)，表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀影或線狀影。 鈣化：腎細(xì)胞癌內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10%，是其特征性征象, 腎血管平滑肌脂肪瘤鈣化罕見(jiàn)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴出血,28,學(xué)習(xí)交流PPT,二、腎盂癌,占腎惡性腫瘤的8-12%，好發(fā)于40歲以上男性。 病理上屬于尿路上皮細(xì)胞腫瘤，其中移行細(xì)胞癌占80-90%，包括乳頭狀和非乳頭狀移行細(xì)胞癌。 CT表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，密度高于尿液而低于腎實(shí)質(zhì)，侵犯腎竇及腎實(shí)質(zhì)，腎盂或腎盞梗阻時(shí)，出現(xiàn)腎積水。 不引起腎臟外形改變，為特點(diǎn)之一。 腫瘤輕中度強(qiáng)化。 延時(shí)增強(qiáng)掃描造影劑充填腎盂腎盞時(shí)，可見(jiàn)充盈缺損。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,

9、病理：高級(jí)別尿路上皮樣癌伴肉瘤樣變,30,學(xué)習(xí)交流PPT,三、復(fù)雜性腎囊腫,腎囊腫內(nèi)含有血液、膿液、間隔、鈣化等,分為出血性囊腫、感染性囊腫、鈣化性囊腫、分隔（不完全）囊腫。 復(fù)雜性腎囊腫的CT表現(xiàn)根據(jù)囊內(nèi)容物的不同,表現(xiàn)各異，如分隔性囊腫掃描見(jiàn)其壁和分隔薄而均一,無(wú)確切強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)或明顯的實(shí)性部分，出血性囊腫增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化等。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,復(fù)雜性腎囊腫,32,學(xué)習(xí)交流PPT,四、黃色肉芽腫性腎盂腎炎,臨床與病理 本病又稱為泡沫細(xì)胞肉芽腫、腎盂腎炎黃色瘤、腎性黃色瘤病及腫瘤樣黃色肉芽腫腎盂腎炎等。 本病少見(jiàn)，病因不明，可能與尿路梗阻、感染和代謝異常有關(guān)，常合并腎結(jié)石，以女性多見(jiàn)。

10、病理上，本病以腎組織進(jìn)行性破壞、膿腫和肉芽形成、含有大量富有脂質(zhì)的黃色瘤細(xì)胞為主要特征。 病變始于腎盂及腎實(shí)質(zhì)，進(jìn)而累及腎周間隙及其他腹膜后間隙，后期發(fā)生纖維化。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,黃色肉芽腫性腎盂腎炎,影像學(xué)表現(xiàn)： CT平掃常可見(jiàn)腎盂內(nèi)軟組織腫塊影，邊緣多不清楚。若累及腎實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為腎臟普遍增大，內(nèi)有大小不一、不規(guī)則低密度影。 增強(qiáng)掃描病變周圍組織呈環(huán)形強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化。病變常延伸至腎周，少數(shù)可引起腰大肌膿腫；?？梢?jiàn)腎盂內(nèi)并發(fā)鹿角形結(jié)石。 血管造影是鑒別診斷腎臟占位性病變的重要方法，有助于炎性病變與腫瘤的鑒別。炎性病變相對(duì)特征性血管造影表現(xiàn)為： 病變?yōu)樯傺軈^(qū)，邊緣較模糊。 腎動(dòng)脈主干一

11、般不增粗，血管分支拉長(zhǎng)、變細(xì)，向周圍 推擠，呈弧形壓跡；腎內(nèi)血管無(wú)粗細(xì)不均，無(wú)紊亂。 無(wú)新生腫瘤血管，無(wú)腫瘤染色，無(wú)“血池征”，無(wú)動(dòng)靜脈瘺。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,左腎黃色瘤病,35,學(xué)習(xí)交流PPT,五、腎嗜酸細(xì)胞瘤,腎嗜酸細(xì)胞瘤為腎腺瘤的一種，臨床上較為少見(jiàn)，約占腎實(shí)質(zhì)腫瘤的4.3%。 腫瘤境界清楚，包膜通常完整， 腫瘤為實(shí)性， 富血供腫瘤，囊變壞死少。 33的腫瘤中心可見(jiàn)纖維瘢痕，纖維瘢痕的出現(xiàn)與腫瘤大小無(wú)明顯關(guān)系，常有漸進(jìn)性強(qiáng)化。 CT平掃密度相對(duì)較高, 增強(qiáng)掃描峰值出現(xiàn)在皮質(zhì)期。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,(左腎腫瘤)嗜酸細(xì)胞瘤,37,學(xué)習(xí)交流PPT,腎淋巴瘤,平掃結(jié)節(jié)較正常腎實(shí)質(zhì)略低，或等密度，值1030，增強(qiáng)掃描更易顯示，輕度斑片及非均勻強(qiáng)化,值3050。 提示雙側(cè)腎周間隙內(nèi)緊密包繞腎臟的腫塊應(yīng)高度懷疑淋巴瘤。 腎臟排泄功能減退,呈現(xiàn)為持續(xù)皮髓質(zhì)分界和腎皮質(zhì)的漸退性增強(qiáng)。 腎淋巴瘤發(fā)生癌栓并蔓延至腎靜脈及下腔靜脈較少。 化療后復(fù)查, 明顯好轉(zhuǎn), 消失, 縮小。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,42HU,54HU,61HU,60HU,腎淋巴瘤,39,學(xué)習(xí)交流PPT,腎轉(zhuǎn)移瘤,腎臟轉(zhuǎn)移瘤常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和其他部位轉(zhuǎn)移灶。 腎轉(zhuǎn)移瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無(wú)邊界，少外凸。 增強(qiáng)后常無(wú)明顯強(qiáng)化。 腎盂常受侵。 多灶性。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,左上頜腺樣囊腺癌術(shù)后三年腎